張 晨, 葛春穎

綜 述

乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤

張 晨, 葛春穎

間變性大細(xì)胞淋巴瘤； 假體； 隆乳術(shù)

間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤。僅占非何杰金氏淋巴瘤的0.5%～3.0%[1]。由于ALCL是淋巴瘤而非乳腺腫瘤，因此,極少受到外科醫(yī)師的關(guān)注。1990年初，為了減少包膜攣縮的發(fā)生，出現(xiàn)了一種由聚氨酯涂層的新型乳房假體。但同時(shí)，人們也擔(dān)心聚氨酯可能釋放致癌物質(zhì)2,4甲苯二胺。乳房假體是否會(huì)導(dǎo)致惡性腫瘤引起了廣泛的關(guān)注。1995年，M Duvic等報(bào)道了3例與乳房假體相關(guān)的皮膚型T細(xì)胞淋巴瘤。1997年，JA Keech和BJ Creech首次報(bào)道在乳房假體包囊上發(fā)現(xiàn)了ALCL。隨后，Gaudet等[2-4]也相繼報(bào)道了與植入乳房假體相關(guān)的ALCL。2011年1月，F(xiàn)AD根據(jù)全球范圍34例ALCL患者置入乳房假體的個(gè)案分析，發(fā)布了置入乳房假體可能與ALCL相關(guān)的信息[5]。此后，乳房假體相關(guān)的ALCL逐漸受到整形外科領(lǐng)域的關(guān)注[6-11]。鑒于國(guó)內(nèi)期刊尚未見(jiàn)此方面的報(bào)道，筆者現(xiàn)綜述如下。

1 概述

1985 年，H Stein等首次描述了ALCL,并確認(rèn)其為一種新的淋巴瘤類(lèi)型。ALCL的腫瘤細(xì)胞呈間變性,生長(zhǎng)具黏結(jié)成團(tuán)傾向,侵犯淋巴結(jié)竇, 間變細(xì)胞CD30( K-i1) 強(qiáng)陽(yáng)性。故ALCL也被稱(chēng)為K-i1陽(yáng)性大細(xì)胞淋巴瘤。但其病理形態(tài)、基因表型和臨床表現(xiàn)有廣泛的異質(zhì)性。de Jong等[12]研究提示，乳房假體置入可能導(dǎo)致ALCL。ALCL是CD30+淋巴瘤,主要由T淋巴細(xì)胞異常激活和增生導(dǎo)致[13]。目前，ALCL分為皮膚型和系統(tǒng)型。間變性淋巴瘤激酶基因(anaplastic lymphoma kinase gene， ALK-1)的再排列方式可將ALCL分成亞型，并有利于預(yù)后。ALK-1(+)預(yù)示著良好的預(yù)后。ALK-1(+)ALCL的10年生存率可達(dá)90%， 而ALK-1(-)ALCL的5年生存率僅為35%～49%[14]。幾乎全部皮膚型ALCL都表現(xiàn)為ALK-1(+)；而僅有60%～86%的系統(tǒng)型ALCL表現(xiàn)為ALK-1(+)[15]。從臨床表現(xiàn)上看，皮膚型ALCL表現(xiàn)為皮膚腫瘤或結(jié)節(jié)；ALK-1(+)全身型ALCL表現(xiàn)為外周或腹部淋巴結(jié)腫大。43%～63%的患者表現(xiàn)為B組癥狀、發(fā)熱和體質(zhì)量下降[16]; ALK-1(-)系統(tǒng)型ALCL表現(xiàn)為無(wú)痛性外周淋巴結(jié)腫大和B組癥狀；假體相關(guān)的ALCL多表現(xiàn)為單側(cè)乳房腫脹和假體滲漏[17-18]。

2 乳房假體相關(guān)的ALCL腫瘤學(xué)特征與臨床分型

乳房假體相關(guān)的ALCL雖然屬ALCL的一種類(lèi)型，但它又與原發(fā)性ALCL特點(diǎn)不同，因此，其分類(lèi)和預(yù)后自成體系[9]。從形態(tài)學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)特征上看，乳房假體相關(guān)的ALCL與ALK-1(-)全身型ALCL相似，但后者預(yù)后較差，而前者則表現(xiàn)為緩慢發(fā)展，且治療有效[6]。因此，其預(yù)后更接近皮膚型ALCL。另外，多數(shù)乳房假體相關(guān)的ALCL置入較長(zhǎng)時(shí)間后，單側(cè)假體周?chē)霈F(xiàn)血清腫及乳房腫脹[17]。乳房假體相關(guān)的ALCL還可以依據(jù)自身的臨床表現(xiàn)分為血清腫型和腫塊型。血清腫型ALCL幾乎無(wú)致死可能，通常取出假體及切除包囊即可治療，有些患者可輔助進(jìn)行化學(xué)和放射治療[18]。而腫塊型ALCL已有死亡病例的報(bào)道。Carty等[19]報(bào)道1例與乳房假體相關(guān)的ALCL死亡病例。該患者主要表現(xiàn)為假體周邊的壞死狀腫塊，無(wú)血清腫。盡管其接受了多輪化學(xué)治療，但最終腫瘤轉(zhuǎn)移。另1例患者表現(xiàn)為多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)。該患者無(wú)假體周邊血清腫，最后出現(xiàn)病變?nèi)聿ド20]。由此可見(jiàn)，與假體周邊血清腫相比，伴有假體周邊腫塊預(yù)示著ALCL更具侵襲性[19]。

3 乳房假體相關(guān)ALCL的臨床表現(xiàn)

乳房假體相關(guān)的ALCL屬罕見(jiàn)病例，目前尚無(wú)大樣本病例分析。因此，對(duì)其臨床特征尚未完全掌握。M Duvic等報(bào)道的3例與硅膠假體相關(guān)的皮膚型T細(xì)胞淋巴瘤主要表現(xiàn)為乳房紅皮病，另有1例患者伴有全身淋巴結(jié)腫大。JA Keech和BJ Creech首次報(bào)道的乳房假體相關(guān)的ALCL患者，在1991年接受了雙側(cè)假體隆胸手術(shù)，1996年右側(cè)乳房外側(cè)發(fā)現(xiàn)逐漸增大的腫塊，切除腫塊活檢顯示為ALCL。Fanelli等(2011)報(bào)道了1例以右側(cè)假體包囊攣縮及乳房疼痛為主訴的ALCL，包囊攣縮為BakerⅢ級(jí)，在切除的包囊上發(fā)現(xiàn)無(wú)效型間變淋巴瘤激酶陰性的非何杰金氏ALCL[21]。但多數(shù)報(bào)道其首發(fā)癥狀表現(xiàn)為隆乳術(shù)數(shù)月乃至數(shù)年后出現(xiàn)的不明原因的乳房腫大、紅腫。首診多被誤診為血腫、血清腫或膿腫[9，12, 22]?；颊呔驮\時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)乳房腫大，乳房飽滿(mǎn)且較硬。有些患者乳房皮膚可見(jiàn)紅斑[9，22]?；紓?cè)鎖骨上下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)常有腫大[12]。Kim等[18]對(duì)乳房假體相關(guān)的ALCL病例進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，在29例明確診斷的患者中，48%的患者表現(xiàn)為血清腫，24%的患者表現(xiàn)為乳房區(qū)域的包塊，21%的患者表現(xiàn)為乳房區(qū)域疼痛，14%的患者表現(xiàn)有紅斑，7%的患者表現(xiàn)有包囊攣縮。多數(shù)文獻(xiàn)未提及血液常規(guī)化驗(yàn)檢查， 僅有兩篇文章提及，血常規(guī)及血生化檢查均正常[9,21]。最常應(yīng)用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、MRI和PETS。超聲可以發(fā)現(xiàn)假體周?chē)e液及假體外殼破裂[9]，也可以在超聲引導(dǎo)下穿刺吸出假體周?chē)e液。因此，超聲是乳房的首選檢查。CT可以發(fā)現(xiàn)乳房假體周邊的積液、腫塊及腋窩淋巴結(jié)。MRI同樣可以發(fā)現(xiàn)假體周邊的積液、腫塊及淋巴結(jié)。也可通過(guò)信號(hào)強(qiáng)度分析發(fā)現(xiàn)假體滲漏、破裂。尚可通過(guò)對(duì)比增強(qiáng)更好地反映病變的大小、程度及病變特征。PETS多用于隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移[9,21-22]。Adrada等[23]對(duì)超聲、CT、MRI和PETS在診斷乳房假體相關(guān)的ALCL方面的敏感性及特異性進(jìn)行了分析。研究結(jié)果表明，在檢查積液方面，超聲、CT、MRI和PETS等敏感性分別為84%、 55%、82%、38%;在檢查假體周邊腫塊方面，敏感性分別為46%、50%、50% 和 64%。

4 乳房假體相關(guān)的ALCL的細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查

4.1 積液或血清腫細(xì)胞學(xué)檢查 有79%的ALCL病例為陽(yáng)性的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)。ALCL細(xì)胞形態(tài)多樣且細(xì)胞較大，細(xì)胞核呈馬靴樣，胞漿較多呈空泡狀。免疫組化染色CD30+，Ki-67+，可見(jiàn)大量壞死的瘤細(xì)胞[9，22]。

4.2 流式細(xì)胞儀檢測(cè) ALCL細(xì)胞CD45、CD30、CD40、HLA-DR、CD25表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性；CD15弱陽(yáng)性；CD3陰性[22,24]。

4.3 病理學(xué)檢查 病變側(cè)假體包囊表面聚集大量體積較大的非典型細(xì)胞。90%以上的非典型細(xì)胞CD30、Ki-67、CD15、CD8、CD3、CD2和穿孔素(perforin)陽(yáng)性；有些細(xì)胞CD5陽(yáng)性；所有瘤細(xì)胞ALK -1陰性[9,12,18，22]。

5 乳房假體相關(guān)的ALCL的治療

乳房假體相關(guān)的ALCL的外科治療包括取出假體、抽凈積液、切除假體包囊及受累淋巴結(jié)。有些患者術(shù)后接受了化學(xué)或/和放射治療，此類(lèi)患者預(yù)后較好?；瘜W(xué)治療藥物包括環(huán)磷酰胺、羥基柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿及強(qiáng)的松。個(gè)別患者使用了異環(huán)磷酰胺、卡鉑、依托泊苷[9，18，22，25]。對(duì)于非手術(shù)療法，看法及實(shí)際效果不一。專(zhuān)家的觀點(diǎn)是對(duì)局限的病變不建議使用放射或化學(xué)治療[11]。JA Keech和BJ Creech化學(xué)與放射治療聯(lián)合，患者治愈。Parthasarathy等[26]單純使用化學(xué)治療，兩線藥物均沒(méi)有使病情得到控制，最后實(shí)施了乳房根治術(shù)和淋巴清掃。Miranda等[27]最新一項(xiàng)研究表明，1997-2012年,患有乳房假體相關(guān)的ALCL的60例患者中，93%的患者取出了假體，并實(shí)施了包囊切除術(shù)。在有數(shù)據(jù)記載的55例患者中，78%接受了化學(xué)治療，7%接受了放射治療。接受化學(xué)治療與否對(duì)總體生存率沒(méi)有影響。目前這60例患者的總體生存率是12年。Kim等[18]的回顧分析中，12/16例隨訪患者在術(shù)后1.1-12年(平均5.5年)內(nèi)未復(fù)發(fā)。

6 乳房假體相關(guān)的ALCL流行病學(xué)

de Jong等[12]通過(guò)病例對(duì)比分析研究提出了ALCL與乳房假體置入有關(guān)。此研究是以荷蘭國(guó)家病理數(shù)據(jù)庫(kù)為依據(jù)展開(kāi)的。研究發(fā)現(xiàn)，置入乳房假體患ALCL的概率比未置入假體者患病概率高18倍。盡管如此，乳房假體相關(guān)的ALCL的實(shí)際發(fā)生率仍然很低。依照de Jong等的推算，乳房假體相關(guān)的ALCL在荷蘭每年新增病例為每10萬(wàn)中0.1～0.3。Vase等[28]對(duì)丹麥179 246例隆乳患者的回顧性研究，未發(fā)現(xiàn)乳房假體相關(guān)的ALCL病例；JA Keech首例報(bào)道，患者發(fā)病距假體置入的時(shí)間是5年。de Jong等的研究為1～23年[12]。Popplewell等[29]報(bào)道的時(shí)間是5～30年。Aladily等[30]報(bào)道為4～29年。由此可見(jiàn)，乳房假體相關(guān)的ALCL不會(huì)在假體置入后立即發(fā)病，而是存在一個(gè)長(zhǎng)短不一的發(fā)病過(guò)程；Popplewell等[29]報(bào)道的病例發(fā)病年齡為32～62歲，平均45.5歲；Aladily等[30]報(bào)道為39～68歲。Kim等[18]系統(tǒng)回顧為28～87歲，平均50.5歲。而de Jong等[12]的研究為29～53歲。不難看出，此病的發(fā)病不具有明顯年齡特征。多數(shù)報(bào)道的乳房假體相關(guān)的ALCL均發(fā)生在毛面假體置入后[9,12,18,31]。但專(zhuān)家們對(duì)于假體是毛面還是光面、假體大小、外殼表面涂層是硅膠還是聚氨酯以及是鹽水假體還是硅膠假體等是否影響乳房假體相關(guān)的ALCL發(fā)病率尚無(wú)法確定。同樣也沒(méi)有確定置入層次、多次更換假體以及假體破裂是否影響乳房假體相關(guān)的ALCL的發(fā)病率[6]。FDA認(rèn)為現(xiàn)在就確定哪一種假體更容易引起ALCL還為時(shí)尚早[25]。

7 腫瘤類(lèi)型與預(yù)后

血清腫型ALCL幾乎無(wú)致死的可能，通常取出假體及切除包囊即可得到治療[18]。相反，腫塊型或結(jié)節(jié)型的預(yù)后相對(duì)不好，多需要化學(xué)或/和放射治療等輔助性治療[19-20，27，30，32-33]。

8 整形美容外科醫(yī)師的義務(wù)

首先，醫(yī)師要了解乳房假體相關(guān)的ALCL，并對(duì)即將手術(shù)的患者進(jìn)行宣教。其次，要對(duì)隆乳術(shù)后再次就診的患者，特別是假體周?chē)e液、腫塊、淋巴結(jié)腫大、包囊攣縮的患者要提高警惕。對(duì)假體周?chē)e液的患者要及時(shí)引流，并對(duì)引流液做細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于假體周邊無(wú)法確定性質(zhì)的腫塊及淋巴結(jié)，要行組織活檢。再次手術(shù)處理包囊攣縮時(shí)，要將切取的包囊組織送病理檢查。在填寫(xiě)此類(lèi)病理申請(qǐng)單時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明除HE染色外，尚需檢測(cè)CD30，ALK-1等指標(biāo)的免疫組化染色，以免造成漏診。對(duì)于如何記載此類(lèi)病例，可以參照FDA所推薦內(nèi)容收集數(shù)據(jù)[9]。一旦確立診斷，要成立針對(duì)此類(lèi)患者的多學(xué)科治療協(xié)作組。由于此類(lèi)患者罕見(jiàn)，目前尚無(wú)相應(yīng)的專(zhuān)家共識(shí)。因此，需要MDT結(jié)合患者的病情制定特異化的多學(xué)科協(xié)同治療方案[34]。

9 結(jié)語(yǔ)

乳房假體相關(guān)的ALCL是一種與人工置入物有關(guān)的惡性腫瘤，目前我們對(duì)它與乳房假體是否有直接的因果關(guān)系、發(fā)病機(jī)制是什么、都有哪些臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法還缺少深入的認(rèn)識(shí)。我們所需要做的是對(duì)此類(lèi)患者提高警惕。對(duì)假體置入6個(gè)月以后出現(xiàn)的假體周?chē)e液、腫塊及包囊攣縮，要警惕ALCL的可能。嚴(yán)格按著規(guī)范去檢查相關(guān)患者，不漏掉任何蛛絲馬跡。以提高我國(guó)診治乳房假體相關(guān)的ALCL的水平。

[1] Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissue[M]. France: IARC Press, 2001.

[2] Gaudet G, Friedberg JW, Weng A, et al. Breast lymphoma associated with breast implants: two case-reports and a review of the literature[J]. Leuk Lymphoma, 2002,43(1):115-119.

[3] Sahoo S, Rosern PP, Feddersen RM, et al. Anaplastic large cell lymphoma arising in a silicone breast implant capsule[J]. Arch Pathol Lab Med, 2003,127(3):e115-e118.

[4] Newman MK, Zemmel NJ, Bandak AZ, et al. Primary breast lymphoma in a patient with silicone breast implants: a case report and review of the literature[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008,61(7):822-825.

[5] U.S. Food and Drug Administration. Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL)[EB/OL]. http://www.fda.gov/ MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/BreastImplants/ucm239995.htm, 2014.

[6] Kim B, Roth C, Young VL, et al. Anaplastic large cell lymphoma and breast implants: results from a structured expert consultation process[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128(3):629-639.

[7] Kellogg BC, Hiro ME, Payne WG. Implant-associated anaplastic large cell lymphoma: beyond breast prostheses[J]. Ann Plast Surg, 2014,73(4):461-464.

[8] De Silva IM, Teague JA, Blake WE. Breast implant associated anaplastic large cell lymphoma: a case report and reconstructive option[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(12):1773-1776.

[9] Weathers WM, Wolfswinkel EM, Hatef DA, et al. Implant-associated anaplastic large cell lymphoma of the breast: Insight into a poorly understood disease[J]. Can J Plast Surg, 2013,21(2):95-98.

[10] Hart AM, Lechowicz MJ, Peters KK, et al. Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma: Report of 2 Cases and Review of the Literature[J]. Aesthet Surg J, 2014,34(6):884-894.

[11] Reisman NR. Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma: What We Can Do[J]. Aesthet Surg J, 2014,34(6):956-958.

[12] de Jong D, Vasmel WL, De Boer JP, et al. Anaplastic large-cell lymphoma in women with breast implants[J]. JAMA, 2008,300(17):2030-2035.

[13] U.S. Food and Drug Administration. Reports of Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) in Women with Breast Implants: FDA Safety Communication. Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration[EB/OL]. [2011-01-26]. http://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ucm240000.htm.

[14] Savage KJ, Harris NL, Vose JM, et al. ALK- anaplastic large-cell lymphoma is clinically and immunophenotypically different from both ALK+ ALCL and peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified: report from the International Peripheral T-Cell Lymphoma Project Lymphoma Project[J]. Blood, 2008,111(12):5496-5504.

[15] Ten Berge RL, Oudejans JJ, Ossenkoppele GJ, et al. ALK expression in extranodal anaplastic large cell lymphoma layouts systemic disease with (primary) nodal involvement and a good prognosis and occurs before dissemination[J]. J Clin Pathol, 2000,53(6):445-450.

[16] Kutok JL, Aster JC. Molecular biology of anaplastic lymphoma kinase positive anaplastic large cell lymphoma[J]. J Clin Oncol, 2002,20(17):3691-3702.

[17] Jewell M, Spear SL, Largent J, et al. Anaplastic large T-cell lymphoma and breast implants: A review of the literature[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128(3):651-661.

[18] Kim B, Roth C, Chung KC, et al. Anaplastic large cell lymphoma and breast implants: A systematic review[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(6):2141-2150.

[19] Carty MJ, Pribaz JJ, Antin JH, et al. A Patient death attributable to implant-related primary anaplastic large cell lymphoma of the breast[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128(3):112e-118e.

[20] Gaudet G, Friedberg JW, Weng A, et al. Breast lymphoma associated with breast implants: Two case-reports and a review of the literature[J]. Leuk Lymphom, 2002,43(1):115-119.

[21] Lazzeri D, Agostini T, Giannotti G, et al. Null-type anaplastic lymphoma kinase-negative anaplastic large cell lymphoma arising in asilicone breast implant capsule[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(6): 159e-162e.

[22] George EV, Pharm J, Houston C, et al. Breast implant-associated ALK-negative anaplastic large cell lymphoma: a case report and discussion of possible pathogenesis[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2013,6(8):1631-1642.

[23] Adrada BE, Miranda RN, Rauch GM, et al. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: sensitivity,specificity, and findings of imaging studies in 44 patients[J]. Breast Cancer Res Treat, 2014,147(1):1-14.

[24] Wu D, Allen CT, Fromm JR. Flow cytometry of ALK-negative anaplastic large cell lymphoma of breast implant-associated effusion and capsular tissue[J]. Cytometry B Clin Cytom, 2014 Jul 11.

[25] U.S. Food and Drug Administration. Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) In Women with Breast Implants: Preliminary FDA Findings and Analyses[EB/OL]. [2014-10-08]. www.fda.gov/.../productsandmedicalprocedures/implantsandprosthetics/breastimplants/ucm240003.pdf.

[26] Parthasarathy M, Orrell J, Mortimer C, et al. Chemotherapy-resistant breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma[J]. BMJ Case Rep, 2013 Nov 27:2013.

[27] Miranda RN, Aladily TN, Prince HM, et al. Breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma: long-term follow-up of 60 patients[J]. J Clin Oncol, 2014,32(2):114-120.

[28] Vase M?, Friis S, Bautz A, et al. Breast implants and anaplastic large-cell lymphoma: a danish population-based cohort study[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2013,22(11):2126-2129.

[29] Popplewell L, Thomas SH, Huang Q, et al. Primary anaplastic large-cell lymphoma associated with breast implants[J]. Leuk Lymphoma, 2011,52(8):1481-1487.

[30] Aladily TN, Medeiros LJ, Amin MB, et al. Anaplastic large cell lymphoma associated with breast implants: a report of 13 cases[J]. Am J Surg Pathol, 2012,36(7):1000-1008.

[31] Taylor KO, Webster HR, Prince HM. Anaplastic large cell lymphoma and breast implants: five Australian cases[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(4):610e-617e.

[32] Xu J, Wei S. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: review of a distinct clinicopathologic entity[J]. Arch Pathol Lab Med, 2014,138(6):842-846.

[33] Thompson PA, Prince HM. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: a systematic review of the literature and mini-meta analysis[J]. Curr Hematol Malig Rep, 2013,8(3):196-210.

[34] U.S.Food and Drug Administration . Reports of Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL) in Women with Breast Implants: FDA Safety Communication[EB/OL]. [2014-10-09]. http://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ucm240000.htm#howtoreport.

116041 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科

張 晨(1963-)，男，遼寧人，主任醫(yī)師，教授，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.018

2014-10-15)