張福春丁寶玉劉新茹

(1.河北省唐山軍分區(qū)干休所，063000；2.中國人民解放軍第225醫(yī)院，063000；3.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院普外科，063000)

超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術治療高齡急性膽囊炎患者圍術期管理

張福春1丁寶玉2劉新茹3

(1.河北省唐山軍分區(qū)干休所，063000；2.中國人民解放軍第225醫(yī)院，063000；3.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院普外科，063000)

目的 探討超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術治療高齡急性膽囊炎患者圍術期的管理。方法 分析2012-01—2014-05河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院普外科超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流治療86例高齡急性膽囊炎患者，通過圍術期管理改善臨床癥狀，并對改善療效進行統(tǒng)計學分析。結果 86例患者導管置入成功率100%，超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術24～48 h腹痛緩解97.67%(84/86)，24 h心率、體溫下降90.70%(78/86)，24～72 h實驗室指標血白細胞、膽紅素明顯下降或恢復正常96.51% (83/86)。術后導管滑脫3例(3/86，3.49%)，引流液微生物培養(yǎng)陽性率31.40%(27/86)。術后24例急性膽囊炎患者治愈出院，62例膽囊結石患者行Ⅱ期LC/ERCP+EST 43例，行開腹膽囊摘除膽總管切開取石術11例，因高齡帶管出院3例，現(xiàn)仍置管引流，擬行擇期手術5例。結論 超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術對于不宜急診手術的高齡患者是一種應急措施，加強圍術期管理為其后續(xù)手術創(chuàng)造條件。

超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術；急性膽囊炎；圍術期

超聲引導下經(jīng)皮膽囊穿刺置管引流術(percutaneous gallbladcler cathetevized drainage，PGCD)是指在超聲或放射線條件下，經(jīng)皮向膽囊穿刺置管引流的技術[1]。因超聲引導下操作簡單、安全有效，在高齡急性膽囊炎患者臨床治療中得到推廣。特別是隨著我國人口老齡化，70歲以上發(fā)病率為13%～50%，80歲以上發(fā)病率為38%～53%[2]。高齡患者自我感覺遲鈍，機體免疫功能低下，對感染應急反應差，腹壁肌肉薄弱，導致其急性膽囊炎病情變化快，發(fā)展迅速，同時高齡患者多有并存疾病，導致急診麻醉、手術有極高風險。我科對高齡急性膽囊炎患者先行PGCD，而后再根據(jù)患者情況進行擇期手術，取得了較好效果?，F(xiàn)將PGCD圍術期管理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-01—2014-05河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院普外科臨床診斷為急性膽囊炎住院患者(年齡＞65歲) 86例，男52例，女34例；年齡65～99歲，平均76.4歲。均經(jīng)腹部CT或超聲診斷為膽囊增大，其中膽囊結石者62例，合并膽總管結石9例，合并膽囊窩積液11例。伴有高血壓31例，糖尿病25例，冠心病及心律失常9例，陳舊性心肌梗死8例，慢性阻塞性肺疾病12例，腎功能不全4例，肺癌、子宮內(nèi)膜癌術后各1例，腦梗死后遺癥9例，同一患者有兩種或兩種以上疾病者32例。

1.2 方法

1.2.1 術前管理 高齡患者疾病多，反應差，急性膽囊炎所致腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸不明顯，但應高度重視。給予Ⅰ級護理，心電監(jiān)護，禁食水，必要時胃腸減壓，抗感染治療。寒戰(zhàn)高熱者給予對癥治療，積極處理并存的疾病，保護重要臟器功能。胃腸外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。完善相關檢查。

1.2.2 術中管理 將病床推至處置室，患者取仰臥位，右手抱頭，利用超聲(PhiLips)床旁探查定位，探明膽囊形態(tài)、大小以及與周圍臟器及大血管的關系，術者根據(jù)定位進行消毒，局部浸潤麻醉，利用PTCD引流管(美國cook公司)穿刺腹部皮膚，超聲操作者消毒探頭及固定架，將PTCD針固定，術者在超聲實時探測引導下，一步法穿刺膽囊，送至合適深度抽出穿刺針，送入引流管，引出膽汁后連接壓力延長管及引流袋，用施樂扣固定引流管于腹部皮膚。采集引流液送微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

1.2.3 術后管理 嚴密觀察記錄引流液的顏色、性狀和量，繼續(xù)全身抗感染治療，微生物培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結果應用抗生素。每日應用生理鹽水自三通沖洗引流管，保持引流通暢，必要時加用抗生素沖洗。PGCD置管期間，每周2次更換壓力延長管及引流袋，防止逆行感染。活動期間，囑患者引流管位置低于穿刺點，固定于腰帶處，防止導管滑脫。術后監(jiān)測血常規(guī)及肝功能。

2 結果

本組86例患者導管置入成功率100%。術后無膽漏、膽道出血，2例患者夜間翻身導管滑脫，1例帶管出院后導管滑脫(3/86，3.49%)；PGCD 24～48 h內(nèi)腹痛緩解84例(84/86，97.67%)；24 h心率、體溫下降78例(78/86，90.70%)；血白細胞、膽紅素24～72 h明顯下降或恢復正常83例(83/86，96.51%)。

86例患者引流液微生物培養(yǎng)陽性者27例(27/86，31.40%)，其中大腸埃希菌16例，肺炎克雷伯菌4例，屎腸球菌5例，金黃色葡萄球菌2例。86例患者置管時間7～246 d。術后24例急性膽囊炎患者治愈出院，62例膽囊結石患者43例行Ⅱ期LC/ERCP＋EST取石術，11例行開腹膽囊摘除膽總管切開取石術，3例患者好轉(zhuǎn)后家屬因高齡(年齡＞82歲)拒絕進一步治療，帶管出院，定期隨診，5例患者現(xiàn)仍置管引流，擬行擇期手術。

3 討論

急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，80%伴有膽囊結石，是臨床常見的急腹癥之一[3]。隨著社會的老齡化，高齡患者發(fā)病率明顯升高，因其高齡、合并疾病多病情發(fā)展迅速、危重，易致膽囊壞疽、穿孔。超聲引導下PGCD微創(chuàng)、安全便捷，短時間內(nèi)使膽道系統(tǒng)減壓，引流膿膽汁，控制感染。引流液微生物培養(yǎng)藥敏試驗，使抗生素應用更合理有效，膽囊內(nèi)注入抗生素沖洗，較全身抗生素用藥治療具有濃度高、用藥少、起效快、費用少等明顯優(yōu)勢[4]。

高齡患者急性膽囊炎經(jīng)超聲引導下PGCD引流其并發(fā)癥發(fā)生率在4%～10%[2]，圍術期術前應準備充分，評估病情，完善心肺、出凝血檢查，彩超探明膽道系統(tǒng)，找出合適進針方位，避開周圍組織器官及肝內(nèi)大血管及較大膽管。訓練患者平靜呼吸和屏氣技巧。術中術者及超聲操作者相互配合，操作熟練、經(jīng)驗豐富、一步穿刺法是關鍵。PTCD引流管位于膽囊腔內(nèi)3～6 cm。術后注意導管管理，保持引流通暢，加上術后禁食、敏感抗生素應用，患者病情很快平穩(wěn)。

急性膽囊炎診斷明確后一般應積極手術治療[5]。超聲引導下PGCD是一種應急措施，對于不宜進行急診麻醉、剖腹或LC手術的高齡患者，通過膽囊引流減壓改善膽囊、肝臟和全身狀況，加強圍術期管理為其后續(xù)手術創(chuàng)造了條件。

[1]鄭慶范，張學文，張丹，等.超聲引導經(jīng)皮膽囊造瘺術治療老年急性膽囊炎的研究進展[J].中國老年學雜志，2012，32(8)：1775-1776.

[2]劉潯陽.老年人危、急重癥急性膽囊炎通向擇期手術的橋梁——超聲引導下經(jīng)皮膽囊置管造瘺術[J].中國普通外科雜志，2002，11(2)：65.

[3]李偉，張庚.超聲引導下經(jīng)皮膽囊置管引流術治療老年急性膽囊炎的臨床療效[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2013，8(6)：65-67.

[4]黃巖，陳松旺，戴潔，等.超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管治療老年化膿性膽囊炎伴膽囊積液的應用價值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011，11(7)：1298-1300.

[5]楊廷旭，夏銘，苗龍，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療急性膽囊炎的體會[J].中國臨床研究，2014，27(2)：208-209.

2014-06-20)

1005-619X(2014)09-0815-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.030

劉新茹