趙東升

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療區(qū)，116023)

頸椎病的發(fā)病機制及臨床檢查

趙東升

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療區(qū)，116023)

頸椎病是骨科常見病多發(fā)病之一，本文從頸椎病發(fā)生的解剖與生物力學(xué)、運動與生物力學(xué)、病理生理學(xué)、臨床診斷現(xiàn)狀幾方面進行了分析，并對早期頸椎病的X線平片檢查及診斷價值進行了探討。希望借此能引起臨床醫(yī)師的重視，并對臨床診治工作起到一定的指導(dǎo)作用。

頸椎??；發(fā)病機制；臨床檢查

頸椎病是頸椎骨性關(guān)節(jié)病、頸神經(jīng)綜合征、頸椎間盤突出癥的總稱，是頸椎椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征[1]。近年來，雖然CT、MRI技術(shù)已廣泛應(yīng)用于頸椎病變的診斷，但常規(guī)的X線攝片仍是經(jīng)濟、直觀、方便有效且易行的檢查手段，尤其在廣大基層醫(yī)院仍為診斷頸椎病的首選方法。

1 頸椎病發(fā)生的解剖和生物力學(xué)分析

頸椎病的病因與發(fā)病機制有一定的生物力學(xué)基礎(chǔ)。從解剖學(xué)來說頸椎的功能單位應(yīng)包括相鄰兩個椎體及其間的椎間盤與韌帶。前部結(jié)構(gòu)包括椎體、椎間盤、椎弓和相連的韌帶，后部結(jié)構(gòu)包括相應(yīng)的椎弓、椎間關(guān)節(jié)、橫突、棘突和韌帶。頸椎基本的生物力學(xué)功能是：載荷的傳遞；三維空間的生理活動；保護頸脊髓。頸椎活動節(jié)段為頸段脊柱的基本功能單位，是維持頸椎穩(wěn)定性的基本單位。正常人頸椎的穩(wěn)定性主要靠兩方面來維持，①內(nèi)源性穩(wěn)定：由椎體、附件、椎間盤及相連的韌帶組成，為靜力平衡。同時由它們構(gòu)成椎間關(guān)節(jié)、鉤突關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)。②外源性穩(wěn)定：由頸肌深、淺兩群來調(diào)控，是頸椎運動的原始動力，為動力平衡。動力學(xué)平衡和靜力學(xué)平衡處在動態(tài)的平衡中，任何環(huán)節(jié)遭受破壞均可引起生物力學(xué)失衡，最終導(dǎo)致頸椎病的發(fā)生[2]。頸部軟組織和硬組織(骨)作為一有機整體，軟組織的動態(tài)平衡失調(diào)和骨組織的力靜平衡失調(diào)，在頸椎病發(fā)生發(fā)展過程中相互關(guān)聯(lián)、相互作用。

2 頸椎病發(fā)生的運動和生物力學(xué)分析

頸椎是脊柱活動最大的部分，頸椎活動由兩個部分完成：①枕-寰-樞復(fù)合體的聯(lián)合運動。②下頸椎的聯(lián)合運動。前者以旋轉(zhuǎn)運動為主，后者以屈伸運動為主[3]。頸椎的運動是三維六個自由度的運動，每一種主運動均伴有其他方向的耦合運動，這就可以解釋長期低頭伏案工作、不良睡眠姿式或頸部不協(xié)調(diào)運動時，頸椎應(yīng)處于前屈并伴有側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)的復(fù)合狀態(tài)。這種狀態(tài)下頸椎承受壓縮、牽拉、扭轉(zhuǎn)、剪切等載荷都將增加，會使頸椎局部所受應(yīng)變移位增加，兩側(cè)肌群受力處于非平衡狀態(tài)，打破動靜力學(xué)平衡。在松馳站立或座位時，頸椎負荷較輕；在旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎時，負荷將增加；在極度前屈曲時，負荷明顯增加，其中以下頸椎的運動節(jié)段更為明顯。

3 頸椎病發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ)

頸椎病從發(fā)生到臨床確診經(jīng)歷了一個很長的病理過程。臨床上無論是什么類型的頸椎病均是開始于頸軟組織損傷、椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)等退變，導(dǎo)致力平衡失調(diào)，引起骨關(guān)節(jié)微小錯位，使頸椎椎體在水平面、矢狀面、冠狀面發(fā)生單一或復(fù)合移位，而引發(fā)臨床癥狀。隨著病情的發(fā)展錐體各部位鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、錐體前后緣承受的應(yīng)力發(fā)生改變，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)，這些部位產(chǎn)生局部的硬化、鈣化，最后形成骨質(zhì)增生，壓迫周圍的血管、神經(jīng)、脊髓，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)而發(fā)病。所以說，頸椎病早期的病理改變多以生理曲度變直和下頸段旋轉(zhuǎn)式錯位為主。

4 頸椎病的臨床診斷現(xiàn)狀

根據(jù)全國第三屆頸椎病專題座談會紀要給頸椎病的診斷標(biāo)準：①頸椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)退變。②累及其周圍組織。③出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。④相應(yīng)的影像學(xué)改變[4]。根據(jù)頸椎病的臨床表現(xiàn)，頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經(jīng)、混合型。在病程上，可分為肌源性頸椎病期、頸椎間盤源性頸椎病期、骨源性頸椎病期、脊髓變性頸椎病期[5]。但無論在骨科或軟組織損傷科等臨床科室在診治過程中均出現(xiàn)過，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀的不一致、頸椎病癥狀的低齡化難以用退變解釋、頸椎病患者癥狀等可自行緩解等一系列復(fù)雜病例，這一切都對相關(guān)臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師對頸椎病的傳統(tǒng)認識提出了挑戰(zhàn)。由于對頸椎病的認識是一個不斷深化的過程，只有在明確頸椎病發(fā)病生物力學(xué)特點、病變的病理解剖和病理生理實質(zhì)、個體病變的差異性等基礎(chǔ)上，才能對頸椎病作出早期合理的診斷。

5 早期頸椎病X線平片檢查及診斷價值探討

5.1 頸椎病現(xiàn)行X線檢診現(xiàn)狀 頸椎病現(xiàn)行的診斷標(biāo)準中，是以退變?yōu)橹鞯呐R床分型(期)診斷作標(biāo)準的，常規(guī)頸椎病的X線檢查通常投照正側(cè)位或加雙斜位，重點放在觀察椎間隙和椎間孔有無變窄、椎體前后緣是否有骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)的增生程度，以及項韌帶鈣化等改變，即以觀察退行性改變?yōu)橹?，而這些表現(xiàn)一般稱之為骨軟骨性改變。早期頸椎病多由外部肌肉勞損或椎間盤的早期退變引起，病理改變多數(shù)應(yīng)屬非骨軟骨性改變，一般包括頸椎生理曲度異常、旋轉(zhuǎn)式錯位、頸椎失穩(wěn)、韌帶鈣化等。但放射學(xué)診斷中尚未建立“椎關(guān)節(jié)錯位”、頸椎失穩(wěn)的診斷標(biāo)準(只有脫位、半脫位、關(guān)節(jié)功能紊亂)。而許多骨科、外科醫(yī)生看X線平片，習(xí)慣于對頸椎影像形態(tài)變化注意的較多，而對椎體及椎間關(guān)節(jié)微細結(jié)構(gòu)變化注意的較少。所以，部分早期頸椎病患者，常因X線檢查無明顯退變而漏診或誤診。

5.2 早期頸椎病X線平片檢查方法 根據(jù)不同患者的不同情況，制定標(biāo)準的頸部X線投照方法，要求常規(guī)投照正、側(cè)位片，如有頭面及五官癥狀，需照寰樞椎張口位，如有神經(jīng)根壓迫癥狀要照雙斜位片、如懷疑有頸椎失穩(wěn)需照動態(tài)側(cè)位片(前屈及后伸位)、動態(tài)張口位(左右各旋轉(zhuǎn)15°～20°)。早期頸椎病在X線平片所顯示的影像學(xué)征象，與其投照的技術(shù)及患者所擺的體位密切相關(guān)。各型頸椎病早期病變的脊椎節(jié)段大多都有壓痛點或硬結(jié)，在投照的過程中要密切結(jié)合臨床，應(yīng)用好手法觸診：①椎動脈行頸椎病通過觸壓枕骨下、寰椎后結(jié)節(jié)及橫突、樞椎棘突等找到壓痛點及硬結(jié)。②神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病應(yīng)根據(jù)患者的主訴并通過物理檢查，依據(jù)臂叢神經(jīng)的分布和它所支配的肌肉對患病頸椎節(jié)段進行神經(jīng)定位，觸清棘突、關(guān)節(jié)突、橫突是否有位置異常及是否有壓痛點及硬結(jié)。③交感型頸椎病，觸壓樞椎、C4、C6-7棘突及兩側(cè)找到壓痛點及硬結(jié)。④頸型頸椎病可根據(jù)患者的主訴找到壓痛點及硬結(jié)。⑤混合型綜合上述進行定位。對上述部位投照時一定不要漏掉，且觀片時應(yīng)重點觀察。

5.3 早期頸椎病X線平片分析 觀片原則：首先應(yīng)全面觀片，以排除頸椎的炎癥、結(jié)核、腫瘤等疾病及頸椎是否有頸肋、第7頸椎橫突過長、椎體先天性融合等先天變異。更重要的是要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，各體位平片對照結(jié)合觀察。早期頸椎病X線平片中應(yīng)重點觀察椎體與椎體間位置改變所出現(xiàn)的一些征象。①正位片：頸椎側(cè)彎、棘突偏歪、鉤椎關(guān)節(jié)左右不對稱等。②側(cè)位片：頸椎生理曲度改變?nèi)缱冎薄⒎垂?、雙邊征、雙突征等，并可測量椎體矢狀徑與椎管矢狀徑。椎體有垂直軸向的左右旋轉(zhuǎn)移位，則椎體后緣可出現(xiàn)“雙邊”征和兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突無法重疊而出現(xiàn)“雙突”征。③斜位片：應(yīng)觀察鉤突關(guān)節(jié)不同形態(tài)的增生、鉤突關(guān)節(jié)或上下關(guān)節(jié)突刺入椎間孔引起的椎間孔形態(tài)的改變。④動態(tài)側(cè)位片：自主地過屈和過伸條件下，動態(tài)側(cè)位片較自然側(cè)位片對于頸椎病早期診斷更有幫助。頸椎病早期由于肌肉勞損或椎間盤早期退變，常導(dǎo)致椎節(jié)不穩(wěn)定。在動力性側(cè)位片上，可表現(xiàn)為頸椎前屈時上一椎體的前下緣超過下一椎體的前上緣，后伸時則相反。臨床上將這一現(xiàn)象稱為“梯形變”或“假性半脫位”，即椎體的水平移位或成角移位。同時也可觀察雙邊征、雙突征在前屈、中立及后伸位中程度的改變。⑤環(huán)齒關(guān)節(jié)錯位的X線表現(xiàn)：頸椎側(cè)位，開口位及過伸過屈位片。環(huán)椎前移位時，在側(cè)位上有環(huán)齒間距增寬，環(huán)椎管前后徑變小。測量環(huán)枕線與齒突軸線之夾角，正常為70°～80°，若角度變小為齒狀突后脫位或樞椎仰旋轉(zhuǎn)移位。若角度變大為齒狀突前傾移位。環(huán)枕筋膜攣縮，可見環(huán)枕后間隙變窄，拍過屈位片可進一步證實該病是否存在。 在動態(tài)開口片上的表現(xiàn)，如果樞椎有旋轉(zhuǎn)移位，可見樞椎棘突中部偏離齒突中線。如果環(huán)樞椎發(fā)生側(cè)方移位，則可見環(huán)椎側(cè)塊與樞椎齒突之間的環(huán)齒間隙不等寬，齒突軸線與環(huán)椎軸線不能重迭。環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)移位可見環(huán)樞關(guān)節(jié)(“八字”關(guān)節(jié))左右不對稱。

6 結(jié)語

早期頸椎病的診斷應(yīng)以臨床癥狀，體征為基礎(chǔ)，X線平片檢查能對早期頸椎病提供重要的影像學(xué)信息，可以通過不同的體位清晰的顯示其病變的部位、范圍、程度，不但為臨床治療提供重要的參考依據(jù)，而且對預(yù)防和抑制頸椎病進程有著重要的意義。但平片檢查存在一定的限度：不能提供頸椎、脊髓形態(tài)學(xué)的資料，不能明確椎間盤退變的具體情況等。對平片診斷有困難的，應(yīng)選擇CT或MRI掃描檢查。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：881-885.

[2]武煜明，許敬人，柴業(yè)紅.頸椎病發(fā)生的解剖學(xué)和生物力學(xué)研究進展[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，16(3)：277-278.

[3]姜宏，施杞.頸椎運動與生物力學(xué)研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1998，6(1)：48.

[4]孫宇，李貴.第三屆全國頸椎病專題座談會紀要[J].中華外科雜志，2008，46(23)：1796.

[5]程少丹，楊豪，鄭福增，等.關(guān)于“肌源性頸椎病期”的討論[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16(5)：67-69.

2014-03-20)

1005-619X(2014)09-0817-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.031