湯月霞趙梅香吳宗貴梁春

(1.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266000；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，266000)

老年高血壓病的晨峰現(xiàn)象及時間治療的臨床觀察

湯月霞1趙梅香1吳宗貴2梁春2

(1.濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266000；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，266000)

目的 觀察時間治療對老年高血壓病晨峰現(xiàn)象的效果。方法 對58例常規(guī)晨起一次服藥血壓仍有晨峰現(xiàn)象的老年高血壓患者，進行時間治療，改為早晚兩次服藥，監(jiān)測血壓水平，10 d后重新評估患者血壓控制狀況。結(jié)果 48例患者血壓全部達標(biāo)，晨峰現(xiàn)象消失。結(jié)論 應(yīng)用時間治療，可有效控制老年高血壓患者常見的晨峰現(xiàn)象，獲得更高的血壓達標(biāo)率。

老年高血壓??；晨峰現(xiàn)象；時間治療學(xué)

老年高血壓具有晝夜節(jié)律異常、晨峰現(xiàn)象、臨床合并癥多等特點，血壓晨峰現(xiàn)象與清晨心臟性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件相關(guān)。高血壓時間治療學(xué)是針對人體血壓的變化規(guī)律，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間或通過特定的給藥技術(shù)，使藥物作用與血壓波動節(jié)律相一致，減輕血壓的晨峰現(xiàn)象，恢復(fù)正常的血壓晝夜模式，從而達到穩(wěn)定控制血壓，減輕靶器官損害的目的[1]。臨床常用的五大類降壓藥物的時間治療學(xué)研究已有大量報道[2-5]，夜間給藥較晨起給藥能更有效地控制血壓晨峰現(xiàn)象，并恢復(fù)正常血壓晝夜節(jié)律。能否通過兩種藥物聯(lián)合，分別于早晨和晚睡前給藥，達到既控制白天活動狀態(tài)的血壓，又有效控制血壓晨峰的目的。針對這一問題，我們進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-03—2013-09在我院療養(yǎng)的65歲以上高血壓病患者，均為晨起一次服藥(ACEI/ARB和鈣拮抗劑單獨服用或兩藥聯(lián)合)。入院后監(jiān)測血壓2次/d連續(xù)3 d，選擇晨起血壓升高而夜間血壓正常的患者共58人，其中男45例，女13例；年齡65～84歲，平均年齡(74.6±6.3)歲；所有患者均符合我國2005年高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重左心功能不全(左心射血分?jǐn)?shù)＜45%)、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性疾病、近6個月內(nèi)腦卒中史，對鈣拮抗劑、ACEI和ARB過敏或不能耐受者除外。

1.2 方法 采用自身對照的方法，在58例患者原來治療基礎(chǔ)上調(diào)整用藥時間，由原來的每天晨起1次服藥改為早晚各1次，即原來服用2種及以上藥物的，將其中1種改為晚上睡前服用，原來只服1種藥物的，將劑量減半，晚上睡前增加另一種藥物。選擇藥物的原則：早晨服用長效ACEI或ARB類藥物，晚上睡前服用鈣拮抗劑。監(jiān)測血壓2次/d，連續(xù)10 d，比較調(diào)整治療前后血壓水平。

2 結(jié)果

治療1周后58例患者平均晨起血壓較治療前明顯下降[SBP 152.6 mmHg/138.8 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，DBP 84.5 mmHg/72.8 mmHg，P＜0.05]，其中48例患者血壓達標(biāo)，晨峰現(xiàn)象消失，且連續(xù)監(jiān)測3 d均正常。另外10例患者晨起血壓有所下降，但未達正常范圍。

3 討論

老年高血壓具有晝夜節(jié)律異常、晨峰現(xiàn)象、血壓波動大、易發(fā)生體位性低血壓等特點，治療更為復(fù)雜。血壓晨峰現(xiàn)象與清晨心臟性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件相關(guān)。有效抑制晨峰現(xiàn)象，就能使以急性冠脈綜合征為代表的多數(shù)心血管事件的發(fā)生大幅度下降[6]。

高血壓時間治療學(xué)的主要目的是平穩(wěn)降低晝夜平均血壓水平，維持夜間適度下降，抑制清晨覺醒后的血壓驟升。其實施的基礎(chǔ)是詳細了解高血壓患者的血壓時間生物特征。老年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象和晝夜節(jié)律消失的發(fā)生率較高，其時間治療要考慮血壓晝夜模式和降壓藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，使24 h降壓藥物濃度對應(yīng)于每個患者的晝夜血壓模式特征，是一種理想控制血壓與降低靶器官損害的重要選擇。已往有研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，將晨起服藥改為夜間服藥，同樣可有效控制血壓，并能夠更好地恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。但從藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)考慮，盡管長效降壓藥物的降壓效應(yīng)可持續(xù)24 h，但隨著時間的延長，降壓作用逐漸減弱，單純夜間服藥，不利于白天血壓兩峰以及活動狀態(tài)下的血壓控制。

基于以上原因，我們選擇調(diào)整藥物服用時間。早晨服用ACEI或ARB類藥物，晚上睡前服用鈣拮抗劑(苯磺酸氨氯地平)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既有效地控制了血壓晨峰、獲得了更好的血壓控制率，且未發(fā)現(xiàn)頭暈、體位性低血壓等不良反應(yīng)。人體交感神經(jīng)、RAS以及兒茶酚胺于06：00～10：00處于分泌活躍的階段[9]，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，RAS激活，血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ濃度升高，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高。晨起服用ACEI或ARB，可有效抑制RAS系統(tǒng)，控制白天血壓。苯磺酸氨氯地平在有效控制血壓的基礎(chǔ)上，還能改善腦血管供血，降低老年人腦血管病的發(fā)病率，所以適合晚上服用。另外，在不同血壓水平的患者，選擇兩種或以上降壓藥物的聯(lián)合，可以適當(dāng)減少藥物劑量，從而減少藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生。

本研究提示，時間治療學(xué)有利于高血壓的控制，調(diào)整不同降壓藥物的服用時間，能有效控制老年高血壓患者的血壓，并改善晨峰現(xiàn)象，但前提必須是對每個高血壓病患者血壓特點的詳細了解。由于未行動態(tài)血壓監(jiān)測，且觀察時間比較短，所以對這一治療方法能否恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律、有效防止靶器官損傷等，還需要進一步研究。

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2014-03-07)

1005-619X(2014)09-0829-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.040