我國迫切需要制定心血管病防治戰(zhàn)略規(guī)劃（三）

冠心病和高脂血癥

根據(jù)流行病學(xué)研究，總膽固醇水平增加1%，冠心病危險性增加2%～3%。目前我國人群膽固醇水平的快速增加，已導(dǎo)致冠心病事件發(fā)病率的繼續(xù)上升。根據(jù)《柳葉刀》雜志近期公布報告，1990-2010年的20年間，中國因冠心病死亡增加120.3%，年齡校正的冠心病死亡率增加31.6%?？梢哉f，在目前的中國，對于膽固醇問題的關(guān)注比以往任何時候都顯得迫切。

去年，ACC/AHA公布了新版降低心血管風(fēng)險膽固醇治療指南，開啟了一個全新的，以關(guān)注患者獲益為核心的治療理念，對我國有一定的參考價值。指南明確和強調(diào)了他汀的強適宜人群是具有動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）患者，包括既往已有ASCVD（如心肌梗死，缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作和外周動脈疾?。┑幕颊咭约案唢L(fēng)險人群，也明確指出了可從他汀中獲益的四類人群：①臨床確診的ASCVD者；②原發(fā)性LDL-C升高≥190 mg/dl、年齡≥21歲者；③無ASCVD的糖尿病，年齡在40～75歲之間，LDL-C在70～189 mg/dl之間者；④無ASCVD或糖尿病，年齡在40～75歲之間，LDL-C在70～189 mg/dl之間，10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者。

反觀中國的他汀類藥物治療應(yīng)用現(xiàn)狀，PURE研究顯示，中國城鄉(xiāng)居民心血管病二級預(yù)防的他汀類藥物治療率僅為1.7%，嚴重低于發(fā)達國家。亞洲心血管疾病國際合作研究（InterASIA）發(fā)現(xiàn)，在高脂血癥（包括正在服用調(diào)脂藥物治療）的中國人群中，男性高膽固醇血癥控制率僅為1.9%，女性為1.5%。中國糖尿病和代謝異常研究中，高膽固醇血癥的控制率也僅為3%?，F(xiàn)階段我們需要更進一步讓需要用他汀類藥物的患者（尤其是已發(fā)生心血管病的患者）及早用上安全有效、價格合理的他汀類藥物，實現(xiàn)降膽固醇治療的廣覆蓋和個體化。

但對于沒有明確心血管病的廣大患者，美國指南有擴大他汀適應(yīng)證的嫌疑，沒有鼓勵公眾改變飲食習(xí)慣，以減少動脈粥樣硬化的發(fā)生。

國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）去年發(fā)布了一項全球性的血脂異常管理指導(dǎo)性文件，指出ASCVD的預(yù)防重心是降低體內(nèi)膽固醇水平并終身維持，而且動脈粥樣硬化在很大程度上屬于生活方式疾病，證據(jù)主要來自流行病學(xué)研究。而目前大多數(shù)隨機臨床試驗（RCT）為藥物試驗，單獨根據(jù)藥物RCT結(jié)果制定ASCVD防治指南存在很大偏差，使藥品干預(yù)成為不良生活方式的解決方案。藥物治療在二級預(yù)防中有重要作用，但同時也應(yīng)該重視對不良生活方式的干預(yù)。藥物并不是一級預(yù)防的最佳選擇，干預(yù)生活方式才是防治ASCVD最核心的策略，在生活方式改變不能夠達標的情況下，藥物只是一種輔助治療手段。

我國的證據(jù)也表明，膽固醇升高增加急性冠心病和缺血性腦卒中的發(fā)病危險，防治關(guān)鍵在于膽固醇的控制，遏制人群平均膽固醇水平的上升趨勢，才是逆轉(zhuǎn)我國冠心病發(fā)病率升高的關(guān)鍵。費用的問題非常關(guān)鍵，僅僅告訴人們服用他汀類藥物和控制血壓就能預(yù)防心血管病還不夠，我們也要考慮居民的需求和經(jīng)濟承受能力，因地制宜的開展心血管病的防治工作。