王秀鋒 何志義

2005年國際抗癲癇間聯(lián)盟（ILAE）對癲癇間的定義為癲癇間是一種腦部疾患，其特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇間發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率為5‰～7‰，全國約有650～910萬癲癇間患者［2］。癲癇間對患者生活有破壞性影響，長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者日常生活的受限。此外，社會歧視和婚姻、就業(yè)障礙也使患者產(chǎn)生了沉重的心理負(fù)擔(dān)。癲癇間患者的自殺率幾乎是一般人群的10倍［3］。目前，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，患者的生活質(zhì)量受到越來越多的重視。對癲癇間的治療目標(biāo)不再局限于發(fā)作的控制和癥狀的緩解，而是要在控制發(fā)作的同時，盡可能提高癲癇間患者的生活質(zhì)量［4］。目前國外已對癲癇間患者的生活質(zhì)量做了大量研究，本研究將對近幾年成人癲癇間患者的生活質(zhì)量及其相關(guān)影響因素作一總結(jié)。

1 成人癲癇間生活質(zhì)量量表

目前常用的成人癲癇間患者特異生活質(zhì)量量表包括QOLI E－89，QOLI E－31，QOLI E－10等。臨床上使用最廣泛的生活質(zhì)量量表是QOLI E－31，它是QOLI E－89的精簡版，由Cramer等［5］于1998年研制而成，涵蓋了與癲癇間患者生活質(zhì)量相關(guān)的31個條目，我國醫(yī)務(wù)工作者任曉琳于2003將其翻譯成中文版，并經(jīng)考核有較好的信度和效度［6］，31個條目共分為7個方面和1個總體條目，即發(fā)作的擔(dān)憂、綜合生活質(zhì)量、情緒健康、精力／疲乏、認(rèn)知功能，藥物影響、社會功能和總體健康水平。總分越高則生活質(zhì)量越高。

QOLI E－89由Devinscky等人于1995年建立，包括共89個條目的17個項目，趙永青等于2007年證實了QOLIE－89中文版有良好的信度和效度［7］。其內(nèi)容全面，能深入地評估各種干預(yù)性措施對癲癇間患者生活質(zhì)量各方面的影響，但與其對比，QOLI E－31問題更加精少簡潔，容易評估［8］，受到廣大研究者的歡迎。QOLIE－10也是QOLI E－89的精簡版，作為生活質(zhì)量的篩選工具使用，目前Gao Lan等將其翻譯為中文版本，并證明用該量表評價癲癇間患者的生活質(zhì)量敏感可靠［9］。Cramer等對比發(fā)現(xiàn)，在左乙拉西坦的臨床試驗中QOLIE－10和QOLI E－31都能反映治療前后總得分的差異，但QOLI E－10只能反映出其中的2項條目－綜合生活質(zhì)量和社會功能的差別，而QOLI E－31則可以反映出除藥物影響之外的其他6項條目的差別，比QOLI E－10更詳細(xì)［9］。

Neuro－QOL是最新研發(fā)用于常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病健康相關(guān)生活質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)化測量方法，于2005年由國立神經(jīng)疾病與中風(fēng)研究所（NINDS）資助研發(fā)，其內(nèi)容全面，包含其他癲癇間特異性量表所未包括的一些分量表如恥辱感、睡眠障礙、情緒行為控制不良等，可用于不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病生活質(zhì)量間的比較［11］。目前已有英文和西班牙版本。David等于2014年研究證明Neuro－QOL測量系統(tǒng)評價成人癲癇間的生活質(zhì)量有良好效度［12］。

2 生活質(zhì)量主要影響因素

2.1 發(fā)作頻率

一直以來，發(fā)作頻率的控制是臨床醫(yī)生治療癲癇間的追求目標(biāo)，Leisy等比較不同發(fā)作頻率（0次／4周，1～5次／4周，≥6次／4周）下癲癇間患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)無癲癇間發(fā)作患者的生活質(zhì)量幾乎與正常人群的生活質(zhì)量相當(dāng)，而隨著癲癇間發(fā)作次數(shù)的增加，癲癇間患者的生活質(zhì)量越差［13］。但是，Meldolesi等對耐藥性顳葉癲癇間患者生活質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作頻率與該類患者的生活質(zhì)量無明顯聯(lián)系，而焦慮和抑郁嚴(yán)重程度對其生活質(zhì)量的減低有顯著意義［14］。Boylan等對難治性癲癇間患者生活質(zhì)量的研究表明，抑郁而非發(fā)作頻率是該類患者強(qiáng)有力的預(yù)測因素［15］。我國四川華西醫(yī)院的一項研究表明，對于無發(fā)作的癲癇間患者其生活質(zhì)量的影響因素隨抗癲癇間藥物的停用發(fā)生改變。未停用抗癲癇間藥組患者的QOLIE－31總體得分低于停藥組（p＜0.01）。利物浦不良事件量表（the Liverpool Adverse Events Profile，LAEP）分?jǐn)?shù)是QOLIE－31總分的最強(qiáng)預(yù)測因素，其次是社會支持評定量表（the Social Support Rating Scale，SSRS）分?jǐn)?shù)，其他預(yù)測因素包括國立醫(yī)院發(fā)作嚴(yán)重程度量表（the National Hospital Seizure Severity Scale，NHS3）分?jǐn)?shù)（5.2%），教育水平（2.3%）、年齡（1.5%）和婚姻（1.0%）。然而，在停藥組患者恥辱感的程度和就業(yè)是其生活質(zhì)量的最強(qiáng)預(yù)測因素。因此，在臨床工作中應(yīng)基于這些差異優(yōu)化個體治療策略以使癲癇間患者獲得最好的生活質(zhì)量［16］。

2.2 發(fā)作類型及發(fā)作嚴(yán)重程度

發(fā)作類型對生活質(zhì)量的影響報道不一，Giray等研究表明部分性發(fā)作癲癇間患者的生活質(zhì)量較全面發(fā)作差［17］。而Piperidou等研究結(jié)果表明，部分發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作組患者在認(rèn)知功能及社會功能方面較部分性發(fā)作組和全面性發(fā)作組低，但多元線性回歸表明發(fā)作類型并不是生活質(zhì)量的獨立危險因素［18］。并且Taylor等對癲癇間患者生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示發(fā)作類型與癲癇間患者的生活質(zhì)量并無相關(guān)性［19］。

越來越多研究表明發(fā)作嚴(yán)重程度與癲癇間患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。Fawal等對撒哈拉以南非洲癲癇間患者的生活質(zhì)量進(jìn)行研究，根據(jù)發(fā)作類型和過去6個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)將癲癇間發(fā)作的嚴(yán)重程度分為無發(fā)作組、低中度發(fā)作組和重度發(fā)作組三類，結(jié)果表明癲癇間發(fā)作的嚴(yán)重程度與癲癇間患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［20］。一項對尼日利亞西南部癲癇間患者發(fā)作嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)作嚴(yán)重程度增加，則QOLIE－31中發(fā)作擔(dān)心條目的得分越差，全面性發(fā)作和出現(xiàn)倒地現(xiàn)象可預(yù)測出發(fā)作擔(dān)心條目的得分，并且恢復(fù)時間越長則QOLIE－31的總分越低。尤其對于發(fā)作難以控制的癲癇間患者，減輕發(fā)作嚴(yán)重程度對其生活質(zhì)量有一定的改善作用［21］。國外對癲癇間嚴(yán)重程度已有大量研究，一項對難治性癲癇間發(fā)作嚴(yán)重程度對生活質(zhì)量影響的前瞻性研究表明，經(jīng)過適當(dāng)?shù)乃幬镏委煖p輕發(fā)作嚴(yán)重程度可提高難治性癲癇間患者的生活質(zhì)量［22］。Bautista等證明了癲癇間發(fā)作嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量的相關(guān)性和發(fā)作頻率無關(guān)［23］。

2.3 藥物種類及藥物副作用

抗癲癇間藥物控制癲癇間發(fā)作是提高患者生活質(zhì)量最主要的方法。癲癇間的規(guī)范化治療是以單藥治療為主，按發(fā)作類型選用治療藥物。對于難治性癲癇間可考慮兩種抗癲癇間藥聯(lián)合使用。Viteri等在拉莫三嗪或丙戊酸單藥治療對西班牙癲癇間患者生活質(zhì)量和治療滿意度影響的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，6個月后2組患者的生活質(zhì)量與基線相比均有所提高，拉莫三嗪組的生活質(zhì)量提高比丙戊酸組明顯，并且女性患者使用拉莫三嗪后生活質(zhì)量有明顯提高［24］?？拱d癇間藥物可以控制癲癇間發(fā)作，但也可能對大腦功能產(chǎn)生損害，其中認(rèn)知功能（鎮(zhèn)靜、注意力及記憶力減退、頭暈等）的損害很常見［25］。而且，隨著抗癲癇間藥物的劑量增大，快速滴定及多藥聯(lián)合，認(rèn)知功能的損害越嚴(yán)重［26］。Bootsma等對難治性癲癇間患者多藥治療的研究表明，托吡酯產(chǎn)生的認(rèn)知功能損害發(fā)生率為11%～20%［27］，而Gilliam對新診斷部分性發(fā)作的癲癇間患者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)托吡酯單藥治療以25～500 mg／day的劑量時，其對認(rèn)知功能的損害較輕，發(fā)生率小于10%［28］。多藥聯(lián)合可以控制癲癇間的發(fā)作，但多藥治療藥物本身副作用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)如肥胖、皮疹、惡心、復(fù)視、震顫以及認(rèn)知和記憶等問題，對患者的身心產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響，因此目前對于多藥治療對生活質(zhì)量影響仍有爭議。研究發(fā)現(xiàn)左乙拉西坦添加治療能提高難治性癲癇間患者的生活質(zhì)量，對該類癲癇間患者的認(rèn)知功能和精神癥狀都有改善作用［29，30］。但Andrew等人對癲癇間患者多藥和單藥治療的副作用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多藥治療的LAEP得分明顯高于單藥組［31］。Hagemann等研究發(fā)現(xiàn)，將添加治療的左乙拉西坦轉(zhuǎn)變?yōu)樽笠依魈箚嗡幹委煂颊呱钯|(zhì)量及焦慮和抑郁無明顯影響［32］。Richardson等對35例難治性癲癇間患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者由原來的多藥治療改為單藥治療12個月后無1例出現(xiàn)發(fā)作頻率的增加，生活質(zhì)量均有顯著改善［33］。因此，用藥數(shù)量與生活質(zhì)量的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

2.4 心理因素

已有的大量研究證明焦慮和抑郁是影響癲癇間患者生活質(zhì)量的重要因素［34］。近幾年，癲癇間患者的恥辱感成為研究的熱點問題。Grant等人對一個多種族低收入城鎮(zhèn)人群的研究發(fā)現(xiàn)，在一些人群中癲癇間患者恥辱感是和無發(fā)作一樣重要的生活質(zhì)量決定因素。因此，應(yīng)盡量幫助患者克服該心理障礙［35］。Jacby等人的研究顯示，在剛被診斷為癲癇間的患者中有四分之一的患者感到恥辱，經(jīng)過2年的隨訪，他們中未再發(fā)作的患者有10%感到恥辱，而仍發(fā)作患者中有45%仍感到恥辱。對于發(fā)作緩解的患者有14%感到恥辱，說明發(fā)作的良好控制可減輕患者的恥辱感［36］。解決癲癇間患者臨床及社會心理問題對促進(jìn)良好的生活質(zhì)量十分重要。

2.5 社會人口及經(jīng)濟(jì)學(xué)因素

年齡、性別、文化程度、就業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入等都對癲癇間患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。但上述因素對生活質(zhì)量的影響報道不一。Nabukenya等［37］對接受抗癲癇間藥物治療患者的橫斷面調(diào)查顯示，女性、已婚以及受過正規(guī)教育的癲癇間患者其生活質(zhì)量較高，并且年齡與生活質(zhì)量無明顯內(nèi)在關(guān)系（P＝0.41）。然而，Melikyan等對俄羅斯癲癇間患者的研究表明，年齡越大生活質(zhì)量越差，并且年齡是認(rèn)知及社會功能方面的預(yù)測因素［38］。我國一項研究表明年齡與癲癇間患者的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［39］。Yue等人的研究顯示，性別不同其生活質(zhì)量的影響因素也不同，對女性而言不良反應(yīng)和抗癲癇間藥的數(shù)量對其生活質(zhì)量影響最大，而對男性而言焦慮和發(fā)作頻率是其生活質(zhì)量最重要的預(yù)測因素［40］。Ramesh等對印度南部農(nóng)村癲癇間患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，缺乏教育、單身、離婚或喪偶、年齡增加及人均收入低均可降低癲癇間患者的生活質(zhì)量［41］。而Taylor系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示年齡、性別、婚姻狀況與生活質(zhì)量無相關(guān)性，而教育、就業(yè)對生活質(zhì)量的影響尚不明確［20］。此外，一項來自西班牙耐藥性癲癇間患者的研究顯示，耐藥性癲癇間可增加醫(yī)療資源的使用導(dǎo)致更高花費(fèi)，進(jìn)而生活質(zhì)量更差并且抑郁癥患病率升高，對其家庭和社會帶來相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)［42］。

綜上所述，癲癇間患者的生活質(zhì)量受發(fā)作本身、藥物、精神心理、社會經(jīng)濟(jì)等多方面因素影響。通過規(guī)范化治療癲癇間可以控制發(fā)作，減輕發(fā)作嚴(yán)重程度，減小藥物產(chǎn)生的副作用，改善患者的生活質(zhì)量。此外，心理社會問題對患者的影響不容小視，焦慮，抑郁及恥辱感是損害患者心理健康的重要方面，對癲癇間的發(fā)作控制可在一定程度減輕患者的負(fù)面情緒，對癲癇間患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)有利于情緒的改善。除此之外，為癲癇間患者提供工作機(jī)會，消除歧視，加大社會支持對改善患者的生活質(zhì)量也有重要意義。

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