葉斌強 孫鵬飛

宮頸癌是最常見的惡性腫瘤之一，居我國婦科惡性腫瘤第二位，其早期的診斷及治療，對愈后具有重要意義。目前，F(xiàn)IGO分期依據(jù)并不包括影像學，但由于臨床分期判斷宮旁浸潤的準確率較低，因而在制定治療方案時存在爭議，因此綜合利用影像學檢查方法可以更準確地評價原發(fā)腫瘤、宮旁浸潤及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1 宮頸癌病因、病理及分期依據(jù)

宮頸癌的病因和發(fā)病機制尚未完全明了，目前認為病毒致癌作用為其主要發(fā)病機制。分子生物學研究表明90%以上宮頸癌伴有HPV感染，尤其HPV16、18型與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。另外細胞基因水平研究顯示VEGF，c-myc、hMLH1、P53及MDM2等與其發(fā)生、發(fā)展亦緊密相關(guān)。其病理學分為鱗癌、腺癌和鱗腺癌。宮頸癌主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見。分期依據(jù)是在確診宮頸癌后，根據(jù)原發(fā)灶大小、上下侵犯范圍、宮頸壁侵犯深度、宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況來確定的。

2 宮頸癌診斷及影像學分期

2.1 宮頸癌診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，尤其有接觸性出血者，需做詳細的全身及婦科三合診檢查，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查，如宮頸刮片細胞學、陰道鏡及宮頸活組織檢查等。

2.2 影像學分期主要是對包括原發(fā)灶大小，宮頸、陰道及宮旁浸潤程度、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移等情況的評估。

2.2.1 超聲：近年來超聲技術(shù)進展迅速，尤其是超聲造影(contrast-enhanced ultrasoundCEUS)的臨床應用，為腫瘤的診斷、分期提供了重要信息。研究表明CEUS在判斷腫瘤大小、浸潤深度及陰道侵犯范圍方面與MRI價值相當(P＞0.05)，但在判斷宮旁浸潤、盆腔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，MRI優(yōu)于CEUS(P＜0.05)；臨床分期方面CEUS的正確率為54.8%，明顯低于MRI正確率95.2%(P＜0.05)[1]。

2.2.2 MSCT：研究表明亞毫米三維可視化CT對≦IB1期宮頸癌的診斷價值有限，而對≧IB2期的診斷率較高，分期準確率達64%[2]。MSCT增強結(jié)合MPR重建圖像可較清楚地顯示病變生長特征、浸潤范圍，明確腫瘤血供，從而可獲得較準確的分期及預后評估。此外，CT灌注成像在評價宮頸癌早期血流動力學改變、鑒別良惡性、檢測腫瘤新生血管及療效評價方面具有一定優(yōu)勢[3]。最后，在腫瘤復發(fā)的檢測方面，CT敏感性和特異性也較高，但由于輻射，加上其在放療后腫瘤復發(fā)與纖維化鑒別方面的局限性，使得MSCT在宮頸癌的臨床應用中受到了限制。相比而言，MRI，尤其是PWI對腫瘤復發(fā)和纖維化的鑒別準確率高達82～83%[4]。

2.2.3 PET/CT：PET能提供腫瘤的功能與代謝等分子信息，而CT可對病灶進行精確定位，因此，PET/CT對于宮頸癌的診斷、分期具有重要的臨床價值。Kitajima K等[5]研究表明PET/CT檢測宮頸癌病變的敏感性、特異性及準確性都高于CT，且對于≧IIB期宮頸癌，PET/CT在提供骨盆以外轉(zhuǎn)移信息方面具有重要價值。另外，JoverR等[6]研究顯示在評估腫瘤大小及范圍方面，PET/CT相比MRI敏感度較低。其次，PET/CT雖可提供早期(IAIIA)宮頸癌的代謝活性和子宮內(nèi)膜受累的信息，但其不能提供宮旁組織受侵信息，因此PET/CT對宮頸癌的原發(fā)灶及鄰近侵犯價值有限，與FIGO分期關(guān)聯(lián)性不強。

2.2.4 MRI：由于MRI具有良好的軟組織對比分辨率以及多方位，多參數(shù)成像，如彌散加權(quán)成像(diffusion-weightedimaging，DWI)、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusioncoefficients，ADC)、MR動態(tài)對比增強(dynamic contrasted-enhancedMRI,DCEMRI)、磁共振波普成像(magnetic resonancespectroscopy,MRS)等優(yōu)勢，因此，可較準確地判斷腫瘤大小及鄰近組織受侵程度，因而有助于腫瘤的分期。ManfrediR等[7]研究顯示MRI對宮頸間質(zhì)浸潤的診斷符合率達75%；對陰道穹窿浸潤和宮頸內(nèi)口浸潤的診斷敏感性、特異性和準確性分別為67%、86%，92%、93%和9l%、92%；對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別范圍為75%～100%，平均為86%，且指出測量標準值(1cm→0.5cm)越低，其假陽性越高，且診斷敏感性、特異性及陽性率越低。另有研究指出MRI對宮頸癌的分期準確性達89.3%，高于FIGO分期的61.3%，二者分期一致性達65.6%，其中約有30.6%的患者MRI另有發(fā)現(xiàn)(主要是盆腔淋巴結(jié)相關(guān)信息)，從而使26.6%的患者轉(zhuǎn)變了治療策略[8]。

3 宮頸癌的治療方法及療效評價

3.1 治療方法宮頸癌治療方法的選擇依賴于腫瘤的臨床分期、患者情況及醫(yī)療水平等。早期宮頸癌首選手術(shù)切除，而中晚期采取以手術(shù)、放化療相結(jié)合的綜合療法。目前宮頸癌治療的最高境界是個體化治療，其推廣有賴于腫瘤的準確分期和腫瘤治療反應或療效的活體評價。

3.2 療效判斷方法宮頸癌療效評價的傳統(tǒng)方法主要包括臨床癥狀、體征及腫瘤體積的變化。隨著影像學的發(fā)展，MSCT、MRI已經(jīng)廣泛應用于腫瘤療效的評價，尤其近年來功能成像(f-MRI，PET/CT及超聲造影)在腫瘤療效的評價方面顯示出了良好的應用前景。

3.2.1 療效的腫瘤形態(tài)學評價

3.2.1.1 腫瘤體積變化的評價：放化療后腫瘤體積的變化能比較直觀地反映其療效。超聲造影研究表明，腫瘤結(jié)構(gòu)的改變和體積的縮小是隨著放化療后血管形成的減少而逐步變化的[11]。另有研究顯示，雖然在宮頸癌放療中期PET/CT測量的體積減少百分比顯著大于MRI，但放療期間MRI測量的腫瘤體積回歸率卻是局部控制率的顯著性預測指標[9]。Brocker等[10]報道PET/CT由于空間分辨率較低及放射性物質(zhì)排泄造成的偽影，使得宮頸癌的輪廓顯示不佳，從而影響了腫瘤體積的評價，而MRI在腫瘤輪廓顯示、體積測量方面更具優(yōu)勢。因此，常規(guī)MRI在宮頸癌放化療后的體積評價方面具有較大的優(yōu)勢，但其不能反映早期療效。

3.2.1.2 腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的評價：放化療后對腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、代謝及血流等情況的評估，有助于進一步治療的選擇。研究[12]表明TVCD(Transvaginalcolor Dopplersonography)可預測晚期宮頸癌的治療反應，其中CR組RI值(阻力指數(shù))和PI值(搏動指數(shù))均比PR組高(P＜0.01)。MRI在顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(壞死、出血、水腫)方面明顯優(yōu)于CT，不僅有助于其療效的判斷，同時能更好地顯示放療所致的盆部軟組織損傷。PET/CT可較早地反映治療后腫瘤組織的代謝情況，也有助于療效的判斷。SivaS等[13]指出PET/CT能夠顯示放化療后腫瘤的代謝反應，從而可作為強有力的生存率預后指標。

3.2.1.3 宮旁組織結(jié)構(gòu)評價：放化療后宮旁組織的變化主要包括器官壁、筋膜增厚，臟器周圍間隙纖維化、盆壁肌肉及皮下脂肪異常改變等。在這些方面，MRI具有明顯優(yōu)勢。KamimoriT等[14]表示在預測宮旁浸潤方面，MRI檢查與病理學指標具有較好的相關(guān)性。但亦有研究[15]表明對于宮頸癌是否浸潤肌肉和或膀胱壁漿膜層，MRI檢查可能不能區(qū)分，其通常需要病理檢查確診。

3.2.1.4 宮旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評價：研究指出宮頸癌臨床分期的準確性只有29%，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測是一個重要原因[16]。與MRI相比，CT對淋巴結(jié)檢測的敏感性高、特異性低，而PET/CT較兩者都相對較高。雖然相當比例的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(＜1cm)可被MRI或PET/CT識別，但都卻很難做出有效評價。Kim SK等研究顯示，與PET/CT相比，PET/MRI可明顯提高淋巴結(jié)檢出率，其敏感性和特異性分別為93.9%、92.7%，而PET/CT僅為44.1%和54.2%[17]。

3.2.2 腫瘤療效判斷的功能學評價：因傳統(tǒng)形態(tài)學方法無法早期評估腫瘤治療的療效，且缺乏定量檢測指標，而功能成像因能夠提供形態(tài)學以外的血流動力學、分子代謝等信息，從而有助于其療效的早期判斷。LiXS等[18]運用CT灌注成像對宮頸癌放化療后的早期反應進行了評價，結(jié)果表明CR組表面通透性值(PS)及血容量值(BV)均較高(P＜0.05)，且體積較小的腫瘤通常具有較高的BV值和PS值，并指出此類鱗癌較腺癌治療效果更好；化療前測量PS、BV可以預測宮頸癌中、晚期治療反應間的差別。FDG-PET評價治療后淋巴結(jié)優(yōu)勢較明顯，其對腹主動脈旁淋巴結(jié)的評價可作為無病生存率的指標，對鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的探測可作為全身系統(tǒng)治療的指標[17]。雖然PET/CT很容易定位轉(zhuǎn)移灶，但FDG代謝異常并非腫瘤的特定成像，炎癥反應、傳染病亦濃聚FDG，且假陰性可能是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小(＜1cm)或微轉(zhuǎn)移[19]。

近年來，MRI功能成像在腫瘤血管生成、治療反應、敏感性及評估預后方面研究較多，并顯示出較好的臨床效果。研究[20-22]表明治療前宮頸癌ADC值是低于正常組織的，而放化療后呈顯著增高，并指出治療前較高的ADC值可能是由于壞死組織的存在；DWI對殘余腫瘤組織及可疑淋巴結(jié)的探測可與PET相媲美。Kitajima等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在探測轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面，DWI相比PET/CT敏感性較高，特異性及準確性較低(P＜0.01)。另有研究顯示在晚期宮頸癌治療早期，DWI可評估預后，有助于個體化治療方案的選擇[24]。MR動態(tài)增強(DCEMRI)結(jié)果表明宮頸癌漸進性強化與腫瘤控制率、患者生存率密切相關(guān)，而持續(xù)低水平強化則提示預后較差。DCE-MRI可預測腫瘤的氧供、異質(zhì)性及殘余灶大小，并指出宮頸癌預放射治療，信號強度第10百分位值(SI10th)≧2.1時，其局部控制率、生存率均較高，而相對信號強度(RSI)＜2.5時，其復發(fā)率高達88%[19]。

磁共振波普成像(MRS)在宮頸癌中的研究較少，有研究[25]顯示宮頸癌組織中存在膽堿峰，其與基底膜的改變密切相關(guān)，可作為惡性腫瘤的一個預測指標，并在鑒別宮頸浸潤前期與早期浸潤方面具有積極價值；同時表明腫瘤惡性程度越高，其脂質(zhì)及甘油三酯水平亦越高，而化療后腫瘤體積縮減的同時，瘤組織中甘油三酯水平亦降低，但此變化并不代表任何生存率優(yōu)勢。

綜上所述，超聲、CT、PET/CT及MRI對宮頸癌原發(fā)灶、宮旁浸潤、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移的評價價值各有優(yōu)劣。相比而言，MRI能更加全面、準確的評價宮頸癌的分期及療效，尤其MR功能成像對于早期療效的活體評價具有積極價值，是目前宮頸癌診斷、分期、療效判斷及制定治療方案的理想方法。

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