董永興 孫鵬飛

乳腺癌是女性常見(jiàn)的腫瘤，我國(guó)發(fā)病率較歐美國(guó)家低，但近年來(lái)有上升的趨勢(shì)，且年輕化，死亡率居高不下，極大地危害女性的身心健康，對(duì)社會(huì)、家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，乳腺癌常用的影像學(xué)診斷方法包括超聲、軟X線攝影、MSCT及MRI(magneticresonance imaging,MRI)。軟X線攝影經(jīng)濟(jì)、方便，是目前乳腺病變篩查的首選影像學(xué)檢查方法，但其在乳腺癌分期、療效評(píng)價(jià)方面存在較大的局限性,對(duì)于一些特殊的患者(乳腺較致密、年齡＜40、有家族史、等級(jí)較高的浸潤(rùn)性乳癌等)應(yīng)用，會(huì)影響準(zhǔn)確率[1]。MSCT的優(yōu)勢(shì)可進(jìn)行多種后處理重建，對(duì)瘤體大小測(cè)量也有一定幫助[2]，有助于腫瘤的分期，但其軟組織對(duì)比分辨率較低、尤其致密型軟組織更是如此，從而限制了其在乳腺癌診斷、分期及療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值。18FFDGPET/CT可反映腫瘤代謝，雖然診斷乳腺癌特異性高于MRI，但敏感性不高，且此檢查費(fèi)用較昂貴[3]。MRI因其良好的軟組織分辨率及多參數(shù)成像、尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE-MRI)、灌注成像(Perfusionimaging)及彌散加權(quán)成像(Diffusion-weightedMRI)的優(yōu)勢(shì)，使得其在乳腺癌中的應(yīng)用日益廣泛。本文就MRI在乳癌診斷及療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值進(jìn)行綜述，旨在提高乳腺癌的診治水平。

乳腺M(fèi)R成像技術(shù)較多，包括DCE-MRI、磁共振波譜成像(MRS)、DWI及脂肪抑制技術(shù)等,其中DCE-MRI、DWI能夠更好地顯示腫瘤的血供/血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(缺血、壞死)等病理特征國(guó)內(nèi)研究較多；MRS的應(yīng)用在國(guó)外研究較多，可反映腫瘤和正常組織之間的代謝不同，在分子水平上反映腫瘤情況，從而在乳腺癌診斷、分期及療效判斷中發(fā)揮重要作用。

1 MRI在乳腺癌診斷、分期中的應(yīng)用

1.1 MRI在乳腺癌診斷中的應(yīng)用MRI對(duì)早期乳腺癌的診斷及臨床分期具有重要作用。盡管乳腺X攝影是乳腺主要的檢測(cè)方法，但最近的乳癌診斷指南已將MRI列為重要的檢查方法[4]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)[5]最新發(fā)布的乳癌早期診斷指南指出大約20～25%或更多患者，尤其是對(duì)于高危病人(如有家族史、患有卵巢癌或淋巴癌)，將從MRI掃描中獲益。在攜帶乳腺癌易感基因(BRCA1/2)和臨床分期低于T2的患者，MRI可以較敏感的檢測(cè)出來(lái)，而傳統(tǒng)的乳腺攝影則難以發(fā)現(xiàn)[6]。

急性乳腺炎、局部浸潤(rùn)性乳癌在臨床表現(xiàn)、其他檢查上和炎性乳癌有相似的表現(xiàn)，而MRI(T2-weighted)可以鑒別開(kāi)來(lái)，從而提高了炎性乳癌的診斷率[7]。MR功能成像，如DCE-MRI能較好地反應(yīng)腫瘤血管滲透性[8]，在腫瘤良惡性判斷方面具有較高的準(zhǔn)確率。Youk[9]等對(duì)62例乳房有腫物的患者進(jìn)行DCE-MRI檢查，最后27人進(jìn)行了病理證實(shí)，13個(gè)病人身上共有17個(gè)惡性病灶被發(fā)現(xiàn)。MR特殊序列應(yīng)用對(duì)乳癌診斷亦具有重要意義。Partridge[10]等在研究脂肪對(duì)DWI信號(hào)影響中證實(shí)脂肪抑制可以幫助DWI上病灶顯現(xiàn)的更加顯著。

1.2 MRI在乳腺癌分期中的應(yīng)用乳癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，大部分患者術(shù)前能觸及腋窩淋巴結(jié)腫大，而術(shù)前并沒(méi)有觸及淋巴結(jié)腫大的患者有三分之一術(shù)中才發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。Ning[11]等報(bào)道在綜合分析了251例患者ADC、增強(qiáng)曲線類型等多個(gè)參數(shù)，并與病理對(duì)照后發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率非常高。Narumi等[12]報(bào)道DWI對(duì)腋窩淋巴結(jié)檢出次于T2WI，但在應(yīng)用超順磁性氧化鐵(USPIO)后敏感性及精確性提高。另有研究[13-14]表明DWI和ADC對(duì)乳腺癌的延伸范圍評(píng)估也有潛在的價(jià)值。對(duì)于已診斷為乳癌的患者，對(duì)側(cè)乳房腫瘤的檢查將決定臨床分期，普通乳腺X攝影和臨床檢查往往漏掉，而MRI能敏感的檢測(cè)出對(duì)側(cè)乳腺腫瘤，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到99%[15]?？傊S著MRI技術(shù)的迅速發(fā)展，最終患者會(huì)在乳癌診斷及療效評(píng)價(jià)中獲益。

2 乳腺癌MRI特征與腫瘤標(biāo)記物間的相關(guān)性

腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生多種腫瘤標(biāo)記物，如人類表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，以及雌激素受體、孕激素受體等。通過(guò)對(duì)這些標(biāo)記物的檢測(cè)，可以預(yù)測(cè)腫瘤生長(zhǎng)速度及對(duì)治療的敏感性，進(jìn)而可以制定更加合理的治療方案，但通過(guò)有創(chuàng)手段檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物臨床推廣困難。基于這一點(diǎn)，MRI在腫瘤標(biāo)記物活體評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究有重要價(jià)值。

2.1 ER/PRER/PR分別是雌激素受體和孕激素受體，激素依賴性器官或腫瘤表達(dá)較多見(jiàn)，對(duì)激素治療有指導(dǎo)意義，且與MRI特點(diǎn)也有一定相關(guān)性。Jagannathan[16]等報(bào)道ER表達(dá)陰性的乳癌患者，其瘤體體積較大、血管生成較強(qiáng)；在對(duì)病人進(jìn)行MRS檢查后分析發(fā)現(xiàn)三陰性乳癌患者(ER-、PR-和HER-)的總膽堿聚集要比其他患者高。Chang[17]等DCE-MRI研究表明病灶邊緣針刺狀與PR陽(yáng)性表達(dá)相關(guān)。

2.3 人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(humanepidermalgrowth factorreceptor-2，HER2)即c-erbB-2基因，具有酪氨酸激酶活性。HER2是重要的乳腺癌預(yù)后判斷因子，HER2陽(yáng)性(過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增)的乳腺癌，其臨床特點(diǎn)和生物學(xué)行為有特殊表現(xiàn),治療模式也與其他類型的乳腺癌有很大的區(qū)別，且與MRI特點(diǎn)有較高的相關(guān)性。Martinique等[18]對(duì)190例患者進(jìn)行DWI檢查，結(jié)果表明腫瘤生物異質(zhì)性會(huì)影響影像參數(shù)，即HER2富表達(dá)，ADC中位數(shù)水平較高。另有報(bào)道[19]HER2表達(dá)陰性的患者ADC水平較低。

3 MRI在乳癌療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

評(píng)價(jià)乳癌對(duì)放化療是否敏感及愈后情況有很多方法，像超聲、乳腺鉬靶、臨床觸診及病理活檢等，以上檢查與病理結(jié)果相比準(zhǔn)確率不高。MR多參數(shù)成像的應(yīng)用幾乎可以替代病理，現(xiàn)在很多研究[20,21]已報(bào)道MRI評(píng)價(jià)藥物敏感性及愈后情況準(zhǔn)確率與病理結(jié)果比較，相差無(wú)幾。

Osman等[22]進(jìn)行的研究證實(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)磁共振增強(qiáng)方法檢測(cè)治療后剩余病灶的范圍來(lái)預(yù)測(cè)患者總存率和無(wú)病生存率是有重要價(jià)值的。Liu等[23]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于DWI-ADC評(píng)價(jià)乳癌對(duì)化療藥物敏感性的研究中報(bào)道，化療后ADC變化越大，表明對(duì)化療越敏感；最初ADC水平較低的腫瘤可能對(duì)化療敏感；化療后早期ADC水平顯著的增加表明對(duì)化療較敏感。MRS能反映腫瘤細(xì)胞代謝情況，與DCE-MRI表現(xiàn)相符合。Baek等[24]對(duì)36個(gè)病人分別進(jìn)行了DCE-MRI和MRS檢查，結(jié)果表明MRS提示腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，TIC呈現(xiàn)為流出型。另外，MRS能反映腫瘤治療后早期代謝的變化，有助于較早的調(diào)整治療方案。這就說(shuō)明在化療過(guò)程中我們可以通過(guò)MRI來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)藥物的反應(yīng)敏感性，從而制定更好的治療方案是值得肯定的。腫瘤放射敏感性是指腫瘤局部對(duì)放射線的敏感程度，反應(yīng)在臨床上，表現(xiàn)為治療后瘤體體積變化情況，分為完全消退(CR)、部分消退(PR)、無(wú)變化(NC)和增大(PD)。腫瘤治療的療效評(píng)價(jià)可分為近期療效和遠(yuǎn)期療效，前者也常以治療結(jié)束時(shí)瘤體大小情況作為依據(jù)。MRI對(duì)軟組織有良好的分辨率，并反映腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特征，可以作為乳癌放療后近期療效評(píng)價(jià)的重要方法。Bonomo[25]等人在對(duì)兩組病人(一組單純化療，另一組放化療同步進(jìn)行)分別進(jìn)行DWI及DCE檢查，結(jié)果表明ADC和TIC能較早的發(fā)現(xiàn)瘤體變化，從而制定合理的治療計(jì)劃，將單純化療改為放化療同時(shí)進(jìn)行，為手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。

總之，MRI可以很好的檢測(cè)乳癌患者放化療后剩余病灶的范圍和反應(yīng)腫瘤功能及代謝狀況，評(píng)價(jià)放化療療效。但也有一定的局限性，在一些情況下[26]會(huì)出現(xiàn)過(guò)高的評(píng)價(jià)，如化療后出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)以及合并有導(dǎo)管內(nèi)原位癌患者；另外，以上各研究層次不一，這就需要我們進(jìn)一步去探討，綜合評(píng)價(jià)，對(duì)臨床治療提出更好的指導(dǎo)。

1.TardyonsA,AthanasiusA,OlivierL,NeuenschwanderS.IndicationsofMRIinthe initiallocalstagingofearlystagebreastcancer.Gynecol ObstetFertil,2007,35:457-463.

2.TozakiM,KobayashiT,UnoS,et al.Breast-conservingsurgery afterchemotherapy:valueof MDCTfordeterminingtumor distributionandshrinkage patternJ.AJR,2006,186:431-439.

3.IagaruA,MasamedR,KeesaraS,ContiPS.BreastMRIand18F FDGPET/CTinthemanagement ofbreastcancer.AnnNuclMed,2007,21:33-38.

4.趙應(yīng)滿,袁利.MRI脂肪抑制技術(shù)在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用.實(shí)用放射學(xué)雜志,2007/12,23(12):1685.

5.MontemurroF,Martincich L,SarottoI,BertottoI,PonzoneR,CelliniL,etal.RelationshipbetweenDCE-MRI morphologicalandfunctional featuresandhistopathological characteristicsofbreast cancer.EurRadiol,2007,17:1490-1497.

6.JensenLR,GarzonB,Heldahl MG,BathenTF,LundgrenS,GribbestadIS.DiffusionweightedanddynamiccontrastenhancedMRIinevaluationof earlytreatmenteffectsduring neoadjuvantchemotherapyin breastcancerpatients.JMagn ResonImaging,2011,34:1099-1109.

7.NemecCF,ListinskyJ,Rim A.Howshouldwescreenfor breastcancer?Mammography,ultrasonography,MRI.CleveClin JMed,2007,74:897-904.

8.李衛(wèi)新,詹浩輝,程敬亮.乳腺癌乳腺纖維腺瘤的DCE-MRI鑒別診斷(附49例分析).中國(guó)CT和MR雜志.2011.9(2):29-31.

9.SaslowD,BoetesC,BurkeW,HarmsS,LeachMO,LehmanCD,etal.AmericanCancerSociety guidelinesforbreastscreening withMRIasanadjunctto mammography.CACancerJClin,2007,57:75-89.

10.HagenAI,KvistadKA,MaehleL,HolmenMM,AaseH,StyrB,et al.SensitivityofMRIversus conventionalscreeninginthe diagnosisofBRCA-associated breastcancerinanational prospectiveseries.Breast,2007,16:367-374.

11.UematsuT.MRIfindingsof inflammatorybreastcancer,locallyadvancedbreast cancer,andacutemastitis:T2-weightedimagescanincrease thespecificityofinflammatory breastcancer.BreastCancer,2012,19:289-94.

12.YoukJH,SonEJ,Kim EK,Kim JA,KimMJ,KwakJY,etal.Diagnosisofbreastcancerat dynamicMRIinpatientswith breastaugmentationbyparaffin orsiliconeinjection.Clin Radiol,2009,64:1175-1180.

13.PartridgeSC,SingerL,Sun R,WilmesLJ,KlifaCS,Lehman CD,etal.Diffusion-weighted MRI:influenceofintravoxel fatsignalandbreastdensity onbreasttumorconspicuityand apparentdiffusioncoefficient measurements.MagnReson Imaging,2011,29:1215-1221.

14. HeN,XieC,WeiW,PanC,WangW,LvN,etal.Anew,preoperative,MRI-basedscoring system fordiagnosingmalignant axillarylymphnodesinwomen evaluatedforbreastcancer.EurJRadiol,2012,81:2602-2612.

15.王雙玉,段青.3.0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的價(jià)值.中國(guó)CT和MR雜志.2007.7（4）：18-21.

16.NakaiG,MatsukiM,Harada T,TanigawaN,YamadaT,BarentszJ,etal.Evaluation ofaxillarylymphnodesby diffusion-weightedMRIusing ultrasmallsuperparamagnetic ironoxideinpatientswith breastcancer:initialclinical experience.JMagnReson Imaging,2011,34:557-562.

17.Long-HuaQ,QinX,Wen-TaoY,FengT,Kun-WeiS,BinW,et al.Diffusion-weightedMRI evaluationofbreastcancer extension.ClinImaging,2010,34:89-96.

18.LehmanCD,GatsonisC,KuhlCK,HendrickRE,PisanoED,Hanna L,etal.MRIevaluationof thecontralateralbreastin womenwithrecentlydiagnosed breastcancer.NEnglJMed,2007,356:1295-1303.

19.JehSkFau-Kim SH,KimShFau-KimHS,KimHsFau-KangBJ,KangBjFau-JeongSH,Jeong ShFau-Yim HW,Yim Hw Fau-Song BJ,etal.Correlationofthe apparentdiffusioncoefficient valueanddynamicmagnetic resonanceimagingfindingswith prognosticfactorsininvasive ductalcarcinoma.JMagnReson Imaging,2011,33:102-9.

20. BelliP,CostantiniM,Malaspina C,MagistrelliA,LatorreG,BonomoL.MRIaccuracyin residualdiseaseevaluationin breastcancerpatientstreated withneoadjuvantchemotherapy.ClinRadiol,2006,61:946-953.

21. SegaraD,KropIE,GarberJE,WinerE,HarrisL,Bellon JR,etal.DoesMRIpredict pathologictumorresponse inwomenwithbreastcancer undergoingpreoperative chemotherapy?JSurgOncol,2007,96:474-480.

22. TuncbilekN,TokatliF,Altaner S,SezerA,TureM,OmurluIK,etal.PrognosticvalueDCEMRIparametersinpredicting factordiseasefreesurvival andoverallsurvivalforbreast cancerpatients.EurJRadiol,2012,81:863-867.

23. LiXR,ChengLQ,LiuM,Zhang YJ,WangJD,ZhangAL,etal.DW-MRIADCvaluescanpredict treatmentresponseinpatients withlocallyadvancedbreast cancerundergoingneoadjuvant chemotherapy.MedOncol,2012,29:425-431.

24.BaekHM,YuHJ,Chen JH,NalciogluO,SuMY.Quantitativecorrelation between(1)HMRSanddynamic contrast-enhancedMRIofhuman breastcancer.MagnReson Imaging,2008,26:23-531.

25.BufiE,BelliP,Costantini M,RinaldiP,DiMatteoM,BonatestaA,etal.MRI evaluationofneoadjuvantlowdosefractionatedradiotherapy withconcurrentchemotherapyin patientswithlocallyadvanced breastcancer.BrJRadiol,2012,85:e995-e1103.

26. KimHJ,ImYH,HanBK,Choi N,LeeJ,KimJH,etal.AccuracyofMRIforestimating residualtumorsizeafter neoadjuvantchemotherapy inlocallyadvancedbreast cancer:relationtoresponse patternsonMRI.ActaOncol,2007,46:996-1003.

27.陳國(guó)際,王一澎.隱匿性乳腺癌的診斷及治療.中國(guó)醫(yī)刊.2008,43(3).

28.馬婷.超聲影像檢查在乳腺癌診斷中的應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,09(2).