金濤 丁晶 楊軍 徐永清

肩關(guān)節(jié)后脫位的治療

金濤 丁晶 楊軍 徐永清

肩關(guān)節(jié)后脫位屬于少見疾病，僅占所有肩關(guān)節(jié)脫位的1%～5%，發(fā)生率約為1．1／100000，多發(fā)于外傷時的直接高能量損傷，其他原因中以癲癇發(fā)作最多見。即使沒有骨質(zhì)損傷的情況下，仍有10．8%～24．6%的患者會在1年內(nèi)形成復(fù)發(fā)性后脫位，而高達(dá)44%的患者存在后向不穩(wěn)定［1－4］。臨床初次診斷中漏診、誤診情況較為常見，使得肩關(guān)節(jié)長期處于脫位狀態(tài)，甚至形成慢性鎖定性后脫位，直接導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)損傷加重、后遺癥增多，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這也許是后脫位患者臨床療效較前脫位差的原因之一。

肩關(guān)節(jié)后脫位，通常伴有盂肱關(guān)節(jié)后方盂唇－韌帶復(fù)合體損傷，多數(shù)新鮮（＜3周）的初次后脫位患者在確診沒有較大骨性損傷（肱骨頭缺損＜20%）時，可以手法復(fù)位，但必須在全身麻醉下進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡可以幫助復(fù)位，而且在關(guān)節(jié)鏡下可以直接完成損傷評估、決策治療方案，甚至鏡下修復(fù)撕裂的后方盂唇、關(guān)節(jié)囊和reverse Hill－Sachs損傷等，恢復(fù)良好的穩(wěn)定性［5］。但是肩關(guān)節(jié)后脫位尤其是慢性鎖定性后脫位，多伴有較明顯骨性的損傷，包含肩胛盂后緣的骨折或缺損，肱骨頭前方的骨質(zhì)缺失（reverse Hill－Sachs）、小結(jié)節(jié)的骨折等。最近的影像學(xué)研究證實：約有86%的后脫位患者伴有reverse Hill－Sachs損傷［6］。

慢性鎖定性后脫位的治療方案與骨質(zhì)缺損情況密切相關(guān)。對于沒有肩胛盂骨質(zhì)缺損或骨折的reverse Hill－Sachs損傷。如果關(guān)節(jié)面缺損＜20%，采取手法復(fù)位，可以獲得長期穩(wěn)定［7］。若關(guān)節(jié)面缺損達(dá)25%～40%的，因為肱骨頭會與肩胛盂后緣發(fā)生“咬合”，而導(dǎo)致習(xí)慣性后脫位，可以使用肩胛下肌肌腱填充，即 McLaughlin手術(shù)［4］?；蛘哂眠B帶肩胛下肌止點的小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)位填充于reverse Hill－Sachs缺損中，即改良McLaughlin手術(shù)，填充肱骨頭缺損，可以有效防止“咬合”發(fā)生，進(jìn)而避免再次后脫位［8］。Hawkins等［9］對9例患者實施了McLaughlin手術(shù)，其中5例失敗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5例患者reverse Hill－Sachs損傷均大于肱骨頭弧面45%，而且有3例患者受傷超過了1年。而4例成功的患者reverse Hill－Sachs損傷均小于肱骨頭弧面45%，而且受傷時間少于6個月。因此，對于使用肌腱填塞修復(fù)reverse Hill－Sachs損傷的方法，建議只針對小于肱骨頭弧面45%的reverse Hill－Sachs缺損，以及少于6個月的新鮮損傷。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)可以在關(guān)節(jié)鏡下完成肩胛盂后方盂唇和軟組織修復(fù)，同時將盂肱中韌帶［10］或者部分肩胛下肌肌腱［11］，用錨釘填塞固定于肱骨頭reverse Hill－Sachs缺損中，類似Rempliissage手術(shù)。但是使用肩胛下肌肌腱填塞的方法改變了肩胛下肌的止點，從而改變了其力偶的方向。同時應(yīng)為部分短縮，減少了肌腱的行程，破壞了盂肱關(guān)節(jié)周圍的力偶平衡，對肩關(guān)節(jié)活動影響較為明顯，其中以內(nèi)旋限制最為顯著。相比較而言，使用盂肱中韌帶填塞的方法，應(yīng)該可以避免對肩胛下肌肌腱的干擾，而不出現(xiàn)或者出現(xiàn)較輕的肩關(guān)節(jié)活動限制。但還沒有長期隨訪的文獻(xiàn)支持這一論點，還有待進(jìn)一步研究［10］。

大于肱骨頭弧面40%的reverse Hill－Sachs損傷，通常建議使用肱骨頭弧面重建術(shù)式；對老年或要求較低患者，可選用半肩、全肩置換術(shù)或部分表面置換手術(shù)。使用同種異體或自體骨移植填充肱骨頭缺損，恢復(fù)肱骨頭關(guān)節(jié)弧面的患者也可以取得良好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效與骨質(zhì)愈合情況直接相關(guān)，且并不如人意。Martinez等［12－13］使用同種異體肱骨頭或股骨頭對大于肱骨頭弧面40%的reverse Hill－Sachs損傷進(jìn)行修復(fù)，并獲得了10年的隨訪，結(jié)果僅50%的患者獲得長期良好療效，另外50%的患者發(fā)生移植物塌陷、崩解，盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)展為骨性關(guān)節(jié)炎，需要行關(guān)節(jié)置換。但是Gerber采用同種異體股骨頭行修復(fù)了4例患者，并進(jìn)行了68個月的隨訪，所有患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，僅1例出現(xiàn)塌陷壞死，其余3例療效滿意［14］。此類手術(shù)因移植物本身缺乏血供，遠(yuǎn)期易發(fā)生壞死、塌陷。Kropf等［15］也使用同種異體移植物治療肱骨頭缺損，取得了短期的良好療效。Mc Carty等［16］用骨軟骨移植方法處理肱骨頭骨軟骨缺損，具有和運用于膝關(guān)節(jié)、距骨相似的結(jié)果。但是血供區(qū)的損失、移植物的質(zhì)量、有限的可移植區(qū)成為此類手術(shù)的限制。Begin等［17］采用自體髂骨，移植至reverse Hill－Sachs缺損處填充，并將表面軟骨覆蓋至移植骨上固定。3年后隨訪結(jié)果，reverse Hill－Sachs損傷得到部分修復(fù)，移植骨愈合良好，無盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

有文獻(xiàn)報道肱骨外科頸旋轉(zhuǎn)截骨，以改變原有肩關(guān)節(jié)周圍平衡關(guān)系，避免“咬合發(fā)生”。但這只是在沒有其他更好選擇的情況下而進(jìn)行此種手術(shù)［18］。Courtney等［19］報道了采用部分表面置換手術(shù)治療reverse Hill－Sachs損傷的方法，其采用HemiCAP系統(tǒng)，對肱骨頭骨性缺損予以填充、修補(bǔ)，可以有效消除“咬合”帶來的復(fù)發(fā)后脫位。短期療效是“令人振奮”的。筆者認(rèn)為：部分置換術(shù)相對于半肩置換術(shù)和全肩置換術(shù)，創(chuàng)傷更小，可保留更多骨質(zhì)，降低將來可能翻修的手術(shù)難度。與之對應(yīng)的半肩置換術(shù)和全肩置換術(shù)，破壞更大，手術(shù)更復(fù)雜，可能對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)帶來更大困難，給患者帶來更多風(fēng)險。由于缺乏幾種手術(shù)的比較數(shù)據(jù)，目前三種術(shù)式都有醫(yī)師在進(jìn)行。與肱骨頭骨質(zhì)缺損對應(yīng)的后方肩胛盂骨質(zhì)也可能發(fā)生缺損，如有后向的骨性Bankart損傷、盂骨質(zhì)缺損。目前對其手術(shù)與否的評估可參照前脫位的方法，對＞20%的盂骨質(zhì)缺損，需要行骨性修復(fù)，合并后方盂唇、軟組織修復(fù)，才能獲得滿意療效。開放甚至鏡下行骨塊后方肩胛盂修復(fù)手術(shù)已經(jīng)可以完成，其原理與鏡下Lartarjet手術(shù)相似，但因后方重要神經(jīng)、血管損傷幾率較小，鏡下操作更為簡單［20－21］。

關(guān)于保守治療，建議復(fù)位后用支具固定于外展10°，旋轉(zhuǎn)中立或外旋10°～20°時間為6周。物理治療可以同期開展，包括被動活動度訓(xùn)練、肩胸關(guān)節(jié)鍛煉、本體感覺訓(xùn)練。

由于肩關(guān)節(jié)后脫位，初步篩查的X線片檢查有一定的迷惑性，未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師容易忽視，如因各種原因未能行CT等進(jìn)一步的檢查，極易造成肩關(guān)節(jié)長期處于后脫位狀態(tài)，從而嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。相關(guān)統(tǒng)計顯示：肩關(guān)節(jié)后脫位首診的誤診率高達(dá)20%～60%。因此早期正確的診斷對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大。對其所有病變的準(zhǔn)確認(rèn)識，是達(dá)到滿意療效的基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，使得鏡下手術(shù)范圍得以極大拓展，微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)已經(jīng)成為首先考慮的方式。針對不同患者、不同要求，制定個性化治療方案，盡可能恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。

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2014－02－13）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．012

650032 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院骨科研究所

徐永清，Email：xuyongqingkm＠vip．tom．com

金濤，丁晶，楊軍，等．肩關(guān)節(jié)后脫位的治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：121－122．