張一翀 翻譯 陳建海審校

·國際肩肘之窗·

肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)

張一翀 翻譯 陳建海審校

2012年4月16～19日，每?jī)赡昱e辦一次的上肢分會(huì)共識(shí)達(dá)成會(huì)議在阿根廷的布宜諾斯艾利斯市召開，20位國際關(guān)節(jié)鏡－膝關(guān)節(jié)－骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上肢分會(huì)的成員聚集在一起就肩袖疾病的治療達(dá)成專家共識(shí)。本篇報(bào)道包含了會(huì)議中所達(dá)成共識(shí)的全部?jī)?nèi)容，同時(shí)也闡述了關(guān)于該主題現(xiàn)有的知識(shí)以及一些爭(zhēng)議點(diǎn)?？紤]到某些問題缺乏高水平的證據(jù)證實(shí)，因此只納入一部分高質(zhì)量的知識(shí)內(nèi)容。ISAKOS UEC的成員希望讀者能夠通過閱讀本篇文獻(xiàn)，獲取關(guān)于肩袖疾病治療方面有價(jià)值的最新進(jìn)展。

一、骨骼、肌腱、滑囊以及神經(jīng)血管解剖 （作者：Felix SavoieⅢ，Eiji Itoi，and Guillermo Arce）

（一）已知事實(shí)

1．肩峰形態(tài)及肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)：在肩胛骨的Y型視角下可以觀察到三種肩峰的形態(tài)：（1）水平型；（2）曲線型；（3）鉤型［1］。目前，鉤型肩峰占總?cè)巳旱?6%［1］，也存在于絕大多數(shù)肩袖損傷的患者［2］。但是，使用平片很難評(píng)估肩峰的三維形態(tài)。解剖學(xué)研究表明，第二種形態(tài)是最常見的，而第三種卻只占總?cè)巳旱牟坏?0%。另外，肩袖肌腱和肩峰下表面之間的接觸表明，有肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)具有更廣泛的接觸面，同時(shí)也說明第二種肩峰形態(tài)更為常見［3］。臨床上Gill等［4］報(bào)道了肩峰形態(tài)與肩袖病理之間沒有必然的聯(lián)系。最近有報(bào)道稱通過前后方向的攝片，證實(shí)了向側(cè)方突出的肩峰形態(tài)與肩袖肌腱撕裂密切相關(guān)。盡管在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修補(bǔ)是否需行附加的肩峰成形術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議，但是對(duì)伴隨肩峰前緣骨贅的患者卻有很好的療效，并且必須要保證將肌腱從外部撞擊中松解。肩峰側(cè)緣也是癥狀產(chǎn)生的重要因素，在評(píng)價(jià)肩峰形態(tài)時(shí)應(yīng)充分考慮這一點(diǎn)。在巨大不可修復(fù)或可部分修復(fù)的肩袖撕裂病例中，如果出現(xiàn)鉤型肩峰，喙肩弓應(yīng)當(dāng)被充分的保護(hù)。在這種情況下，肩峰成形有可能將有功能的撕裂肩袖變?yōu)閱适Чδ艿慕M織，這可能是由肱骨頭的前后不穩(wěn)或移位造成的。

2．肌腱止點(diǎn)：準(zhǔn)確定位肩袖撕裂的位置對(duì)良好的手術(shù)修復(fù)至關(guān)重要。肩袖止點(diǎn)的解剖與其通常所呈現(xiàn)的形態(tài)有所不同。許多早期的解剖研究得出岡上肌與岡下肌肌腱止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)的最高點(diǎn)，通常被人們稱為上方平面或中間平面。然而，最近Mochizuki等［5］對(duì)103例尸體標(biāo)本進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)與前面的結(jié)論有所不同。在多數(shù)的病例中，岡下肌的足印區(qū)覆蓋了大結(jié)節(jié)上的很大一部分，而岡上肌則覆蓋在大結(jié)節(jié)前方的一小部分上。因此，岡上肌足印區(qū)要比之前的結(jié)論更小，岡下肌則更為寬大。在21%的尸體標(biāo)本中，其岡上肌的部分纖維止于小結(jié)節(jié)上。一份最新的研究也表明岡上肌止點(diǎn)更多地止于前方，并且其止點(diǎn)纖維也可能與肱骨橫韌帶相混合。另外，岡下肌止點(diǎn)分為兩部分肌腱，分別是橫行部分與斜行部分。相對(duì)偏上的橫行肌腱與岡上肌肌腱相融合，并且作為兩者的匯合處，止于大結(jié)節(jié)的上表面。斜行肌腱的止點(diǎn)相對(duì)更低，并且在多數(shù)情況下環(huán)繞在大結(jié)節(jié)的側(cè)方。盡管這些肌腱只是肩袖組成中的兩部分，但這些足印解剖的修正使得肩袖撕裂的分類（即從U型到L型或反L型）及術(shù)式（即從后向前斜形縫合）產(chǎn)生了新的變化。

3．血管與肩袖疾病之間的關(guān)系：前后肱骨回旋動(dòng)脈（及其相關(guān)分支）連同肩胛上、胸肩峰、肱骨上和肩胛下動(dòng)脈一同供給肩袖的血運(yùn)［6］。盡管許多研究表明在岡上肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)的位置血運(yùn)有減少的征象，但這并不能證實(shí)有肩袖撕裂的存在［7－8］。而且多普勒血運(yùn)學(xué)研究（多普勒能量學(xué)、激光多普勒血流儀和對(duì)比增強(qiáng)的超聲檢查）已報(bào)道了在一些伴隨肩袖損傷和肩峰撞擊［9］的老年患者中出現(xiàn)了血運(yùn)減少的現(xiàn)象，但是我們發(fā)現(xiàn)在前臂活動(dòng)時(shí)會(huì)有血流增加的現(xiàn)象。近年來包括尸檢的研究都支持肩袖撕裂的機(jī)制與不當(dāng)?shù)难┟芮邢嚓P(guān)，尤其是岡上肌腱止點(diǎn)的位置。老化磨損肌腱缺血的影響和關(guān)鍵部位的整體觀念，已經(jīng)在近期受到了多普勒學(xué)效應(yīng)的挑戰(zhàn)，它顯示肌腱撞擊真正的區(qū)域有可能是血管增多的區(qū)域。

4．肩袖疾病中肩峰下－三角肌下滑囊的作用：中部滑囊為肩袖肌腱提供了血運(yùn)，這加速了肌腱的愈合，因此保護(hù)滑囊就至關(guān)重要?；揖哂羞@種積極的作用，同時(shí)也提供了錨釘孔和骨髓分化細(xì)胞，這些都有利于肩袖的修復(fù)［10］。側(cè)方滑囊經(jīng)常是病理的狀態(tài)，也會(huì)造成疼痛，這就需要手術(shù)切除，而且縫合不能威脅肌腱的血運(yùn)［11］。

5．骨骼血供及肩袖修復(fù)：大結(jié)節(jié)處的骨骼隨著年齡的增長(zhǎng)及受傷出現(xiàn)萎縮，這就使肩袖修復(fù)術(shù)及術(shù)后康復(fù)更為復(fù)雜［12］。因此外科醫(yī)生需要使用止點(diǎn)足印中部、關(guān)節(jié)軟骨旁的骨骼來固定錨釘。而且在錨釘固定區(qū)域保留骨皮質(zhì)可以加強(qiáng)螺釘?shù)墓潭?。最后，皮質(zhì)剝離、微小骨折以及深部骨髓穿刺都應(yīng)被視為再生因素，它們?cè)黾恿思‰煨迯?fù)的可能。

6．肩胛上神經(jīng)與肩袖疾?。杭珉紊仙窠?jīng)的保護(hù)對(duì)于成功施行肩袖修補(bǔ)術(shù)是十分必要的［13］。在一些病例中，神經(jīng)在前方的肩胛上切跡、岡上窩囊腫及盂上切跡的位置受到卡壓［14］。下述情況都提示存在肩胛上神經(jīng)卡壓，比如迅速的肌肉萎縮，Lafosse試驗(yàn)陽性，影像學(xué)下神經(jīng)周圍水腫、黏連，不正常的肌電圖／神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，以及選擇性引導(dǎo)下注射后的癥狀緩解。如果出現(xiàn)上述癥狀，就要采取措施松解肩胛上神經(jīng)，對(duì)肩胛上橫韌帶或者盂上切跡韌帶進(jìn)行切開并確保神經(jīng)的連續(xù)性完好，修復(fù)SLAP損傷前進(jìn)行囊腫減壓。

肩胛上神經(jīng)受壓可以在關(guān)節(jié)鏡下被觀察到，并且可以通過前側(cè)或后側(cè)入路，通過安全有效地手術(shù)技術(shù)進(jìn)行松解。神經(jīng)減壓術(shù)的一個(gè)重要方面就是準(zhǔn)確定位不連續(xù)的盂肱韌帶及其周圍結(jié)構(gòu)［15］。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·我們?nèi)孕柽M(jìn)一步研究，以明確肩袖撞擊損傷的類型是否會(huì)因肩峰類型（形態(tài)）而異。

·肩峰下松解的機(jī)制及生物學(xué)作用需要更高質(zhì)量的前瞻性研究來明確。鉤型肩峰不一定是撞擊及肩袖撕裂的主要原因。與肩袖病變密切相關(guān)的前上方向不穩(wěn)很可能會(huì)導(dǎo)致功能的損傷。

·需要進(jìn)一步研究潛在的可逆性肌肉萎縮。

·中部滑囊為肌腱提供血運(yùn)；然而目前仍不明確滑囊需要切除還是保留。未來的研究需要關(guān)注中部滑囊手術(shù)切除后重塑的合適時(shí)機(jī)以及滑囊在血供方面的真實(shí)作用。

（三）骨骼、肌肉、滑囊及神經(jīng)血管解剖總結(jié)

·岡上肌及岡下肌的止點(diǎn)解剖不同于我們以往的認(rèn)識(shí)。足印區(qū)解剖的認(rèn)知變化也許需要肩袖撕裂分型及手術(shù)步驟有所改變。

·肩袖撕裂的進(jìn)展不能完全通過岡上肌血運(yùn)的減少來判斷。

·中部肩峰下－三角肌下滑囊為肩袖肌腱提供血運(yùn)，因此可能在肩袖修補(bǔ)術(shù)后的愈合過程中扮演重要角色。側(cè)方滑囊被認(rèn)為是病理狀態(tài)下存在的，會(huì)導(dǎo)致疼痛。

·患者年齡及大結(jié)節(jié)處的骨密度是成反比的。

·術(shù)者必須遵循一個(gè)正確的手術(shù)步驟，以保證肩袖修補(bǔ)時(shí)螺釘固定的效果，同時(shí)提高愈合的能力。

·肩胛上神經(jīng)更傾向于在前方肩胛切跡的位置，受到增厚的橫行韌帶或者有懸吊效果的撕裂肩袖卡壓。一個(gè)盂唇周圍囊腫可能在岡盂窩處卡壓神經(jīng)。肩袖修補(bǔ)時(shí)是否進(jìn)行神經(jīng)松解主要取決于Lafosse試驗(yàn)，電生理、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，影像學(xué)研究的結(jié)果以及引導(dǎo)下注射后癥狀緩解的程度。

·今后的研究方向應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注肩峰形態(tài)學(xué)在撞擊損傷中所扮演的角色，以及如何增強(qiáng)神經(jīng)松解在肩袖修補(bǔ)術(shù)中的作用。

二、生物力學(xué) （作者：W．Ben Kibler and Giovanni di Giacomo）

（一）已知事實(shí)

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)閉合鏈系統(tǒng)的典型例子，它的形成在解剖學(xué)上可以提供穩(wěn)定性（球窩式動(dòng)力學(xué)），并且允許最大限度多平面的活動(dòng)（活動(dòng)度）［16－17］。在生物力學(xué)上，它像一個(gè)漏斗一樣調(diào)節(jié)，同時(shí)將力量從軀干傳導(dǎo)至手部。具體來說，胸部（動(dòng)力鏈）、肩胛骨、鎖骨形成的閉合鏈系統(tǒng)將肱骨頭固定在位并發(fā)揮功能。肩袖肌肉為盂肱關(guān)節(jié)提供了最大限度的穩(wěn)定［18－19］，以保證上述功能。因此很顯然這個(gè)系統(tǒng)中任何一部分改變都會(huì)影響到系統(tǒng)中其他部分的動(dòng)力學(xué)及動(dòng)態(tài)表現(xiàn)。肩袖的任何異常都可能在系統(tǒng)中產(chǎn)生變化（穩(wěn)定性、變異或者其他代償機(jī)制），同時(shí)影響到肩袖的活力、收縮、張力或者活動(dòng)度［20－21］。動(dòng)力鏈活動(dòng)可以影響肩袖增強(qiáng)，以及作為收縮肌產(chǎn)生有效力偶并在整個(gè)活動(dòng)范圍中保持活躍的能力［22－23］。

肩胛骨在盂肱關(guān)節(jié)的功能中起到了至關(guān)重要的作用。它提供了肌肉活動(dòng)的穩(wěn)定基礎(chǔ)，以及閉合動(dòng)力鏈中的負(fù)荷傳導(dǎo)。

肩胛骨位置及動(dòng)力學(xué)的異?？梢杂绊懠缧涞墓δ?，因此是肩袖、肱二頭肌和上盂唇收縮及拉伸的動(dòng)力［16，21］。這些肩胛骨活動(dòng)及位置的異常可能影響肩袖的功能，因此是肩袖、二頭肌及前方盂唇壓力及張力應(yīng)變的動(dòng)力［24］。在肩袖損傷和肩峰撞擊的患者中很常見，它表現(xiàn)為向上及外旋活動(dòng)度的減少，以及更大程度的前傾。另外，斜方肌上部通過增強(qiáng)的活動(dòng)代償了這些肩袖的改變，以此來上舉肩關(guān)節(jié)，從而使手臂活動(dòng)并且產(chǎn)生力量（肩部力量）［25］?？偠灾?，肩袖撕裂患者的功能評(píng)分主要取決于肩胛骨功能，同時(shí)也在很大程度上說明了穩(wěn)定的肩胛骨位置與肩袖強(qiáng)度密切相關(guān)［26－28］。

內(nèi)部撞擊、下表面部分肩袖撕裂、上方盂唇撕裂、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限以及各個(gè)范圍內(nèi)的活動(dòng)受限都經(jīng)常在病因?qū)W及臨床表現(xiàn)上存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)［24］。在經(jīng)常過度活動(dòng)的患者當(dāng)中，SLAP損傷，盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，各范圍的活動(dòng)受限和前側(cè)松弛的患者都可能和局部增厚型的肩袖撕裂相關(guān)［29－30］。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

我們對(duì)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)的理解已經(jīng)幫助我們提升了手術(shù)技術(shù)。然而，仍有許多待解決的問題，也突出了我們進(jìn)一步研究和學(xué)習(xí)的必要性。這些未來學(xué)習(xí)研究的方向接下來將被一一列舉。

·近端活動(dòng)改變和力量增長(zhǎng)是如何與肩袖損傷的原因、肩袖撕裂的發(fā)展以及最終治療決策相關(guān)聯(lián)的？這一點(diǎn)仍沒有明確。

·仍不清楚有變異的近端活動(dòng)與動(dòng)作是否總是與肩袖損傷相關(guān)。如果這些總是相關(guān)的，那么這兩者間并沒有很有說服力的因果關(guān)系。

·臨床評(píng)估變異的動(dòng)力鏈及肩胛骨因素最有效方法仍未詳細(xì)闡明。

·在部分肩袖損傷中，內(nèi)部撞擊的真正作用仍需明確。

·在易發(fā)患者群中使用動(dòng)力鏈調(diào)節(jié)法來避免肩袖損傷，效果仍需觀察。

·我們需要對(duì)動(dòng)力鏈、肩胛骨及它對(duì)肩關(guān)節(jié)的作用有臨床評(píng)估與分類的方法。

·我們?nèi)孕柙O(shè)計(jì)一種更有效的，可以通過動(dòng)力鏈來提升肩袖修補(bǔ)術(shù)后功能結(jié)局的康復(fù)計(jì)劃。

（三）生物力學(xué)總結(jié)

·肩關(guān)節(jié)是一個(gè)閉合的鏈?zhǔn)较到y(tǒng)，它主要依靠肌肉控制，以提供最大限度的功能與穩(wěn)定，而且它調(diào)節(jié)與傳導(dǎo)從軀干到手部的能量。

·盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性絕大部分是由肩袖肌肉提供的。

·肩胛骨為肌肉活動(dòng)及負(fù)重轉(zhuǎn)移提供了穩(wěn)定的基礎(chǔ)，因此在盂肱關(guān)節(jié)功能中起到了重要的作用，任何肩胛骨活動(dòng)及位置的異常都會(huì)影響肩袖、肱二頭肌以及上方盂唇的功能與穩(wěn)定性。

·內(nèi)部撞擊、上方盂唇撕裂、肩袖撕裂及活動(dòng)范圍受限經(jīng)常與病因?qū)W和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。

·近端活動(dòng)與位置的異常是否會(huì)造成直接損傷甚至并發(fā)的損傷，研究人員及臨床醫(yī)生都不確定，因此未來的研究、臨床評(píng)估和教學(xué)都應(yīng)更多的關(guān)注動(dòng)力鏈系統(tǒng)，以及肩胛骨不穩(wěn)在肩關(guān)節(jié)功能障礙中的作用。

三、肌腱變性、撞擊以及斷裂 （作者：Klaus Bak，Eiji Itoi，Tom Ludvigsen，and Augustus Mazzocca）

（一）已知事實(shí)

1．有癥狀的肩袖撕裂的診斷：在早期的檢查中明確損傷機(jī)制、疼痛類型與程度、臨床功能障礙以及患者的需求，有助于準(zhǔn)確診斷肩袖撕裂以及指導(dǎo)今后的治療方案［31］。臨床檢查和目前任何其他的檢查手段一樣準(zhǔn)確，然而沒有哪一項(xiàng)檢查可以保證很高的準(zhǔn)確性。比如，撞擊征和／或肩胛骨活動(dòng)障礙的表現(xiàn)（在有癥狀的肩袖撕裂的患者中經(jīng)常遇到的征象）是急性肩袖撕裂的患者中非常敏感的指征；但是，這并不具有特異性［31］。相反地，肩袖特異檢查，比如落臂試驗(yàn)、Whipple試驗(yàn)、內(nèi)旋減弱征、外旋減弱征，都有特異性但不十分敏感。醫(yī)生需在肩峰下注射利多卡因來評(píng)估活動(dòng)度及肩袖強(qiáng)度，這就提升了撞擊征和肩袖檢查試驗(yàn)的敏感度，但是各自的特異度又下降了［31］?？傊?，臨床檢查中孤立的試驗(yàn)不具有可靠的診斷學(xué)意義。通過對(duì)不同的隊(duì)列研究的Meta分析，我們發(fā)現(xiàn)通過臨床檢查來判斷全層肩袖損傷的總體靈敏度與特異度可以達(dá)到90%［32］。因此同時(shí)使用2～4個(gè)檢查可以將診斷的準(zhǔn)確性提升到核磁檢查的水平。然而，為了更進(jìn)一步明確肩袖損傷的診斷，我們必須使用無創(chuàng)性的影像學(xué)檢查（也就是說在X線片后需要超聲或核磁的檢查）［33］。

2．2012年的肩峰成形術(shù)：是否具有指征？在多數(shù)的病例中，非手術(shù)治療肩峰撞擊征是有效的。但是，如果患者主訴側(cè)方疼痛、夜間加重、撞擊試驗(yàn)陽性，有痛弧并且進(jìn)行肩胛骨輔助試驗(yàn)或肩胛骨回縮試驗(yàn)后沒有改善，這時(shí)就有了進(jìn)行肩峰成形術(shù)的指征。手術(shù)最好在尚未進(jìn)行3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練的患者中進(jìn)行。然而，隨著臨床檢查以及無創(chuàng)性影像學(xué)檢查的使用，單獨(dú)行肩峰成形術(shù)的指征范圍在逐漸降低。已經(jīng)有數(shù)據(jù)表明在肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)是否進(jìn)行肩峰成形并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而有趣的是：最近有數(shù)據(jù)表明，修補(bǔ)時(shí)進(jìn)行肩峰成形在遠(yuǎn)期可以降低肩袖再損傷幾率［34－35］。

3．喙突撞擊：最初的喙突撞擊發(fā)生于骨刺、肩胛下肌腱鈣化和喙突指數(shù)（喙突－肱骨距離）降低。最可靠的臨床檢查是明顯的Hawkins征陽性，也就是手臂置于外展45°～60°，前屈并且內(nèi)旋時(shí)使其有輕微向前半脫位的力量。癥狀、摩擦感以及疼痛的出現(xiàn)表示有喙突撞擊。另外，在喙突尖的疼痛是很常見的發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)檢查構(gòu)成了患者檢查的一部分，另外還有喙突指數(shù)，盡管它的作用仍未明確。目前建議在前3～6個(gè)月時(shí)行非手術(shù)治療可疑的喙突撞擊，在這個(gè)過程中康復(fù)鍛煉主要針對(duì)改善活動(dòng)姿勢(shì)以及肩胛骨回縮，以便于打開喙突下間隙。如果有注射試驗(yàn)陽性而且前述的保守治療無效，就應(yīng)該行喙突減壓。這個(gè)手術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，移除跨越聯(lián)合肌腱起點(diǎn)上方的喙突尖后部。

4．無癥狀的撕裂：在決定無癥狀型肩袖損傷的治療方案或預(yù)測(cè)癥狀轉(zhuǎn)歸的時(shí)候，大小與位置是最重要的因素。非手術(shù)治療對(duì)多數(shù)無癥狀的撕裂有效，并且可以維持兩年左右。

5．肌腱為什么失效：肩袖結(jié)構(gòu)主要取決于組織學(xué)的進(jìn)程，這可以幫助解釋肌腱是如何以及為何失效的［36］。更具體來說，從撕裂的肩袖取出肌腱的切片樣本，可以看到結(jié)構(gòu)異常的膠原、瘢痕組織以及愈合過程中的微小變化。而且，根據(jù)Tuoheti等［37］的報(bào)道，與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的肌腱變性與細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致肌腱功能喪失。凋亡是細(xì)胞死亡的一種有序的形式，也是淘汰細(xì)胞的一種程序化的結(jié)果。它通過淘汰退化的、不必要的、不健康的細(xì)胞，在提高和維持身體健康中扮演重要角色。

6．回縮的部分：肩袖肌腱隨著年齡而退化衰減，并在岡上肌的關(guān)節(jié)面?zhèn)缺憩F(xiàn)出了高密度的區(qū)域，非常接近它在肱二頭肌肌腱周圍的最前方附著點(diǎn)。已經(jīng)證實(shí)許多因素和肌腱撕裂的進(jìn)展情況密切相關(guān)，比如肌腱變性、跟狀肩峰以及喙肩韌帶硬化等。肌腱變性和摩擦可能共同導(dǎo)致了肌腱撕裂。一個(gè)更偏前側(cè)方的肩峰形態(tài)有可能導(dǎo)致岡上肌負(fù)荷增加以及與肩峰的摩擦。這就最終導(dǎo)致了肩袖肌腱撕裂的加重?；覀?cè)肌腱撕裂的出現(xiàn)和深度可能與喙肩弓相關(guān)。在多數(shù)病例中肩袖肌腱沿著肌纖維的走行回縮。撕裂以每年5mm的速度向前、后方擴(kuò)大，可能因?yàn)槲鼰熂爸伢w力勞動(dòng)而加速。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·影響肩袖損傷患者癥狀的因素，以及癥狀的顯著程度是由解剖結(jié)構(gòu)改變還是肩關(guān)節(jié)功能受限決定的，這些都需要進(jìn)一步檢查。

·肩峰下受壓的機(jī)制需要研究明確。

·目前還不能證實(shí)對(duì)單純的撞擊征采用手術(shù)治療比康復(fù)治療療效更好。

·需要明確正常喙突解剖的變異。

·目前仍不明確如何精確診斷撞擊征。

·喙突受壓時(shí)適度的移除骨質(zhì)仍在討論中。

·考慮到出現(xiàn)撞擊及肩袖損傷時(shí)凋亡指數(shù)增長(zhǎng)，我們需要進(jìn)一步研究肩峰下撞擊及肌腱功能喪失之間的關(guān)系。

·應(yīng)當(dāng)開發(fā)一個(gè)簡(jiǎn)單可重復(fù)的診斷試驗(yàn)及調(diào)查表，來評(píng)估患者肩袖損傷的癥狀，這樣就可以在治療后再次評(píng)估效果。這樣的試驗(yàn)需要在不同地理位置來檢查。

·需要通過典型的撞擊癥狀來直接比較單純肩峰成形術(shù)和目前康復(fù)治療的效果。

（三）肌腱、撞擊及撕裂總結(jié)

·疑似的肩袖損傷的臨床檢查被認(rèn)為與其他檢查技術(shù)同樣準(zhǔn)確；但是沒有一項(xiàng)檢查是高度準(zhǔn)確的，敏感度高的檢查準(zhǔn)確度降低，或者兩者調(diào)換過來。聯(lián)合試驗(yàn)可以將準(zhǔn)確度提升到和MRI檢查一樣的水平。

·肩峰成形術(shù)的指征包括肩關(guān)節(jié)側(cè)方疼痛，伴夜間加重；或者進(jìn)行肩胛骨輔助試驗(yàn)和肩胛骨回縮試驗(yàn)后痛弧沒有改善。

·典型的肩關(guān)節(jié)撞擊可以通過非手術(shù)治療改善，因?yàn)槭欠襁M(jìn)行肩峰成形術(shù)的肩袖愈合率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無意義。然而通過手術(shù)治療后再損傷率就明顯的下降了。

·喙突撞擊的癥狀體征包括了摩擦音以及疼痛檢查。在起初的3～6個(gè)月應(yīng)當(dāng)行保守治療，喙突減壓可能需要在保守治療失效后以及注射試驗(yàn)陽性時(shí)進(jìn)行。

·在決定無癥狀型撕裂的治療方案時(shí)，大小與位置是重要的因素。

·組織學(xué)及細(xì)胞凋亡的改變可能是肌腱失效的原因。

四、關(guān)節(jié)鏡下重建－肩袖損傷的手術(shù)步驟（作者：Jaap Willems and Dan Guttmann）

（一）已有知識(shí)

1．肩袖部分撕裂：對(duì)于修補(bǔ)肩袖部分撕裂有許多不同的技術(shù)，但支持它們效果的證據(jù)卻并不充足，因?yàn)榻^大多數(shù)的研究只是觀察性的或者研究范圍較為局限［38－39］。（1）累及50%以上的部分撕裂需要修復(fù)，然而小部分的撕裂可以通過物理治療以及調(diào)整生活方式來保守處理。有許多修補(bǔ)部分撕裂的手術(shù)方法，包括經(jīng)肌腱修復(fù)、經(jīng)骨修復(fù)、將部分撕裂擴(kuò)大成全層撕裂以及單排或雙排修復(fù)。在某些手術(shù)病例中，進(jìn)行伴或不伴肩峰下減壓的清理術(shù)可以比常規(guī)修復(fù)更能滿足需求。除了術(shù)式的選擇外，應(yīng)該在術(shù)前充分評(píng)估撕裂的深度以保證更好的視野；（2）累及盂唇和（或）肱二頭肌腱的肩關(guān)節(jié)內(nèi)部損傷并不獨(dú)立出現(xiàn)，需要在術(shù)中準(zhǔn)確的定位。繼發(fā)因素，比如SLAP損傷、后方關(guān)節(jié)囊過緊和／或前方松弛，可能是肩袖部分撕裂的病因之一。滑囊側(cè)的肩袖部分撕裂可能和骨刺相關(guān)，并且是進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)退變的病情進(jìn)展中的關(guān)鍵一環(huán)。

2．全層撕裂：（1）關(guān)節(jié)鏡及切開修復(fù)的比較：在一份完整的Meta分析報(bào)告中，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)與切開修復(fù)相比，可以提供更好的視野，并且可以對(duì)疾病及并發(fā)癥有更好的認(rèn)識(shí)，包括肱二頭肌及盂唇的病理，還有軟骨、關(guān)節(jié)囊以及韌帶的改變［40］。并且研究表明，這也可以對(duì)關(guān)節(jié)炎有更明確的認(rèn)識(shí)。因此可以得出鏡下修復(fù)肩袖比切開更有效的結(jié)論。然而，評(píng)估手術(shù)方式的研究在范圍及方法學(xué)上較為局限，并且沒有充足的證據(jù)表明哪一種是更理想的方法［41－42］。同時(shí)，隨著時(shí)間的推移，鏡下修復(fù)的技術(shù)已經(jīng)有了進(jìn)步。另外，已經(jīng)有結(jié)果表明鏡下修復(fù)較小的撕裂具有臨床上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗梢宰屝g(shù)者觀察到包括肩袖在內(nèi)的整個(gè)關(guān)節(jié)，減小活動(dòng)受限范圍，保護(hù)三角肌，降低感染率以及術(shù)后疼痛，加速物理治療的時(shí)間并減少住院時(shí)間［43］。從長(zhǎng)期功能結(jié)局來看，盡管手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、花費(fèi)更多，但鏡下修復(fù)細(xì)小撕裂仍比切開手術(shù)更好。雖然費(fèi)用更多，但患者鎮(zhèn)痛花費(fèi)減少，出院、康復(fù)以及返崗工作的時(shí)間縮短都彌補(bǔ)了這些花銷。但針對(duì)較大撕裂的修復(fù)時(shí)與切開手術(shù)相比關(guān)節(jié)鏡就沒有這么明顯的優(yōu)勢(shì)了。（2）單、雙排修復(fù)的比較：?jiǎn)?、雙排修復(fù)技術(shù)間的數(shù)據(jù)對(duì)比很容易混淆，因?yàn)閮烧叨际褂昧讼嗤瑪?shù)量的縫合錨［44－45］。一份近期的系統(tǒng)回顧研究提示，相比單排修復(fù)，雙排修復(fù)可以有更牢靠的固定、更大面積的足印區(qū)覆蓋、更高的接觸面壓力，并可以在高負(fù)荷時(shí)形成更少的間隙［41，46］。然而，這種明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)在臨床結(jié)果上卻并不突出［47－50］。雙排修復(fù)對(duì)于較大的撕裂（2．5～3．5cm）有特殊的優(yōu)勢(shì)［41］。近期數(shù)據(jù)顯示中部的二次撕裂非常難處理，尤其是在雙排修復(fù)術(shù)后更為常見［15，43］。因此術(shù)者使用雙排技術(shù)固定回縮韌帶時(shí)應(yīng)當(dāng)格外留意。必須避免因雙排固定技術(shù)而產(chǎn)生的過度復(fù)位和張力過高?？傊覀兺扑]在特定的病例中小心使用雙排技術(shù)，因?yàn)樗黾恿耸中g(shù)花費(fèi)與耗時(shí)，也對(duì)術(shù)者的技術(shù)構(gòu)成挑戰(zhàn)。

3．肩袖疾病治療中的肱二頭肌肌腱：二頭?。喌慕馄侍攸c(diǎn)對(duì)二頭肌的穩(wěn)定起到重要作用，并且可能是誘發(fā)肩部疼痛的原因之一。對(duì)于單獨(dú)的撕裂我們不建議使用滑輪重建，因?yàn)樗袕?fù)雜的自然結(jié)構(gòu)。肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭的附著可以引發(fā)疼痛，并且應(yīng)該根據(jù)患者的要求及美觀需求來決定切斷或固定肌腱［52－53］。肱二頭肌肌腱固定術(shù)和切斷術(shù)相比更為美觀，并且可以增加肘關(guān)節(jié)的屈曲、旋后的力量［53］。

近端肱二頭肌腱固定術(shù)術(shù)后易產(chǎn)生結(jié)節(jié)間溝處的疼痛。因此將肌腱固定在相對(duì)遠(yuǎn)端的位置可能會(huì)減輕術(shù)后的疼痛。術(shù)前胸大肌下方的肱二頭肌溝的觸診（Mazzocca征）可以幫助了解胸肌下肌腱固定的可行性及效果。這種令人興奮的試驗(yàn)非常有意義，因?yàn)闊o創(chuàng)性影像學(xué)檢查（MRI）不能確定肌腱固定的準(zhǔn)確位置［54－56］。

盂肱關(guān)節(jié)和肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)決策時(shí)存在視野不足，因?yàn)殡哦^肌長(zhǎng)頭腱不能完全顯露。因此在MRI檢查中尋找水腫信號(hào)，以及在臨床檢查時(shí)通過觸診肱二頭肌肌腱誘發(fā)疼痛是非常重要的。肱二頭肌末端的肌腱固定可以通過關(guān)節(jié)鏡下在胸大肌肌腱上方進(jìn)行，或者在胸肌下方的位置切開進(jìn)行。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·肩袖修補(bǔ)術(shù)后的預(yù)期愈合率仍有待明確。

·應(yīng)當(dāng)研究肩袖損傷進(jìn)展的可能性，以便作為今后手術(shù)決策的指導(dǎo)。

·應(yīng)當(dāng)確立使用單排或雙排修復(fù)的明確指征。

·錯(cuò)誤放置縫合錨的數(shù)量是否會(huì)影響肌腱的愈合，這一點(diǎn)仍有待明確。

·需要明確肩袖修補(bǔ)時(shí)肱二頭肌肌腱固定合適的時(shí)機(jī)以及位置。

（三）關(guān)節(jié)鏡下重建－肩袖損傷手術(shù)治療總結(jié)

尚未證實(shí)雙排肩袖修補(bǔ)技術(shù)比單排技術(shù)在處理全層肩袖撕裂方面有更好的臨床和手術(shù)效果。

·出現(xiàn)50%的肩袖足印是手術(shù)修復(fù)肩袖部分撕裂的臨界值。

·肩袖部分損傷并不會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)，它會(huì)和以下的病情同時(shí)出現(xiàn)，比如SLAP損傷，關(guān)節(jié)囊過緊還有肩峰骨刺。

·關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩袖損傷的評(píng)估為直接觀察和解剖學(xué)修復(fù)撕裂提供了很好的方法。

·肱二頭肌長(zhǎng)頭腱是很常見的疼痛源，它可以通過肌腱固定或肌腱切除來治療。Mazzocca試驗(yàn)（在胸大肌下方結(jié)節(jié)間溝的位置觸診）為確定肌腱固定的最佳位置提供幫助。

·未來相關(guān)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)應(yīng)是確定和形成一個(gè)綱領(lǐng)，為對(duì)比非手術(shù)治療和手術(shù)修補(bǔ)肩袖的效果提供依據(jù)；明確使用單排或雙排肩袖修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)，以及確定行肱二頭肌肌腱固定的最佳時(shí)機(jī)和解剖位置。

肩胛下肌撕裂應(yīng)當(dāng)經(jīng)常被考慮到，并且在出現(xiàn)二頭肌肌腱撕裂、滑車損傷和（或）半脫位出現(xiàn)時(shí)應(yīng)行去除喙突撞擊的手術(shù)；然而，如果出現(xiàn)了的話就需要行喙突下減壓以及肩胛下肌修復(fù)。很顯然，肩胛下肌的修復(fù)需要使用與岡上肌和岡下肌不同的術(shù)后康復(fù)的步驟。

五、肩袖損傷的增強(qiáng)修復(fù)和關(guān)節(jié)置換（作者：Felix SavoieⅢ，John Uribe，and Emilio Calvo）

（一）已知事實(shí)

手術(shù)的最佳效果是復(fù)位到正常的解剖位置。肩袖修補(bǔ)術(shù)的生物學(xué)和力學(xué)的強(qiáng)化，以及術(shù)后的理想愈合仍是所有外科醫(yī)生都能達(dá)到的目標(biāo)，尤其是在最新的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)產(chǎn)生以后，使用基因治療、藥物干預(yù)、力學(xué)的補(bǔ)片或支架、肌腱轉(zhuǎn)位和反肩置換等手段。最新的實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果證實(shí)可以提高肌腱的愈合能力。然而，這些結(jié)果對(duì)臨床肩袖修復(fù)的作用尚不確切。不過，研究人員已經(jīng)確定使用富血小板性血漿和多能造血干細(xì)胞是一種很有潛力的療法，它可以提升肩袖修補(bǔ)術(shù)后的愈合能力與力學(xué)功能。目前的臨床研究顯示作用有限，因?yàn)閺捏w內(nèi)獲取的成分有多少適用于肌腱并不確切［57－59］。另外，注射裝置也不能避免有效成分在肌腱縫合處的流失。實(shí)驗(yàn)研究表明，不同種類的生長(zhǎng)因子可以增加修復(fù)的強(qiáng)度。但會(huì)產(chǎn)生疤痕組織，而不是生成生理上的肌腱－骨鑲嵌的結(jié)構(gòu)［57，59］。生長(zhǎng)因子的最佳時(shí)機(jī)、密度以及組成仍不很清楚，同樣在干細(xì)胞的轉(zhuǎn)換和改進(jìn)過程中，我們目前也不清楚理想的劑量和媒介是什么。另外一項(xiàng)很有前景的促肩袖修復(fù)技術(shù)，是通過作用于金屬蛋白酶基質(zhì)3（一種導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)退化的一種酶）的基因藥物療法，改變了術(shù)前／傷前的代謝進(jìn)程。術(shù)后／傷后的代謝是正常的生理進(jìn)程，在肌腱組織的重塑與退化過程中起到重要作用。然而，這個(gè)過程會(huì)限制解剖恢復(fù)正常，同時(shí)限制肌腱功能。使用基因療法是作用于金屬蛋白酶基質(zhì)3并且強(qiáng)化肌腱愈合在目前及未來研究中非常讓人興奮。盡管結(jié)果很有前景，但臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并沒有表明生物學(xué)療法有任何良好的效果。我們需要更深入的研究來確定準(zhǔn)確的計(jì)量、質(zhì)量和時(shí)間，同時(shí)全面了解改良的干細(xì)胞和不同生長(zhǎng)因子間的協(xié)同作用［58，60－61］。因此一些臨床醫(yī)生更傾向于使用力學(xué)的補(bǔ)片和支架，以利于手術(shù)修復(fù)和愈合。

為了促進(jìn)肌腱的愈合，一些研究人員使用了生物學(xué)補(bǔ)片或外架，得到了不同的結(jié)論。使用這些設(shè)備的原理是可能包括力學(xué)增強(qiáng)或生物學(xué)以促使肌腱愈合。理想的支架材料可以作為誘導(dǎo)的樣板，一些理想的手段，在退化、拼接和重塑的過程中避免或限制肌腱的再撕裂，使組織集合和重建。遺憾的是，目前可用的儀器不能提供這些能力。使用非連接的自體移植組織可以提供最好的解決辦法。臨床上為了橋接或者介入而使用的任何支架仍然需要討論。因?yàn)榻^大多數(shù)的肩袖損傷可以通過準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)修復(fù)，我們經(jīng)常推薦使用這些儀器來修復(fù)巨大回縮、不可修復(fù)的損傷，這通常很難通過低張力重建。但是它們也可以作為一個(gè)放大裝置來修復(fù)組織條件較差的小撕裂。盡管合成補(bǔ)片很有前景，但并沒有多少數(shù)據(jù)說明了支架修復(fù)肩袖撕裂的明確的指征、功效以及副作用。相關(guān)的治療，比如通過生長(zhǎng)因子或生物學(xué)細(xì)胞來輔助支架的軟組織重建，也許會(huì)實(shí)現(xiàn)這些療法的目標(biāo)。

在伴有萎縮的巨大型肩袖撕裂中使用肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)對(duì)于修補(bǔ)手術(shù)是看起來是合理的，但是僅限于特定的病例中。肌腱轉(zhuǎn)位主要應(yīng)用于患有不可修復(fù)的肩袖撕裂的年輕患者，對(duì)于他們來說反式肩關(guān)節(jié)置換是禁忌的。如果患者有完整肩胛下肌、可接受的被動(dòng)屈曲、較大后上方撕裂和嚴(yán)重肌肉萎縮，背闊肌轉(zhuǎn)位是可行的術(shù)式。而且，對(duì)于具有完整岡下肌、嚴(yán)重撕裂、萎縮及不可修復(fù)的肩胛下肌的患者，部分或完全喙突下胸大肌轉(zhuǎn)位是很吸引人的方法。堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)對(duì)于這些方法的成功是非常關(guān)鍵的，同樣對(duì)于三角肌的完整性和肌腱質(zhì)量也很重要。處理前方及后上方缺損仍是一個(gè)難題。盡管一些報(bào)道指出了胸大肌和背闊肌聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位的好處，但數(shù)據(jù)仍然是不充足的。在肩袖撕裂的患者中反式肩關(guān)節(jié)置換的主要指征是有肩袖撕裂的關(guān)節(jié)病變。已證明反肩置換對(duì)這些患者非常有效，使疼痛及主動(dòng)上舉都有根本的改善。近期，反肩置換的指征已經(jīng)被擴(kuò)大，包括有假性麻痹但無關(guān)節(jié)炎的選擇性巨大肩袖損傷，取得了很好的療效。這種情況下，在肩袖修補(bǔ)時(shí)使用反肩置換應(yīng)限于伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、真性不可修復(fù)性撕裂及嚴(yán)重肌肉萎縮、假性麻痹、Lag征陽性的前上方移位的老年患者。為了恢復(fù)Lag征陽性患者的外旋功能，建議行附加的背闊?。ò榛虿话榇髨A機(jī)）轉(zhuǎn)位。當(dāng)使用Gerber技術(shù)時(shí)，反肩置換中將背闊肌向大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位，僅有背闊肌最為常用。當(dāng)進(jìn)行Episcopo術(shù)時(shí)（將肌腱在肱骨周圍重新定位），單獨(dú)使用背闊肌是非常困難的，因此大圓肌和背闊肌一起都要使用。

（二）未解決的問題及未來的研究方向

·隨著新技術(shù)的應(yīng)用，肩袖修補(bǔ)術(shù)中生物學(xué)和力學(xué)方面的增強(qiáng)，以及術(shù)后的愈合已經(jīng)逐漸變?yōu)樗型饪漆t(yī)生都能達(dá)到的目標(biāo)。當(dāng)前及未來的研究應(yīng)當(dāng)涉及以下方向。

·應(yīng)當(dāng)確立在肩袖愈合區(qū)獲取、處理、傳送、維持自體多能細(xì)胞的最理想方法，以促進(jìn)愈合。

·應(yīng)當(dāng)明確防止肌腱退化的理想方法。

·需要進(jìn)行試管及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以明確肩袖修補(bǔ)術(shù)中加固裝置具體作用。

（三）肩袖損傷疾病的修補(bǔ)與置換總結(jié)

·應(yīng)當(dāng)研究在肩袖損傷及手術(shù)修補(bǔ)后，增強(qiáng)愈合能力的技術(shù)，包括富血小板血漿、自體潛能生物學(xué)細(xì)胞以及力學(xué)修補(bǔ)，以及有限的代謝過程。

·應(yīng)當(dāng)確立更多的方法，包括肌腱轉(zhuǎn)位及反肩置換的使用，已經(jīng)證實(shí)二者都在特定人群中有非常好的效果。

·今后的研究應(yīng)更關(guān)注促進(jìn)術(shù)后肌腱愈合的最新方法。

六、小結(jié)

肩袖在解剖學(xué)上是非常復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，作為閉合鏈系統(tǒng)的一部分，是為盂肱關(guān)節(jié)提供功能和穩(wěn)定性的保障。目前的共識(shí)是肩袖損傷可以通過一些和肩袖及撞擊相關(guān)的詳細(xì)臨床檢查來明確診斷，這在某種程度上同MRI檢查具有相似的效果。隨著對(duì)肩峰形態(tài)、肩袖解剖及岡上神經(jīng)松解術(shù)作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前的分型系統(tǒng)及手術(shù)方式可能會(huì)因此有所變化。盡管原來的處理大多關(guān)注于非手術(shù)治療，臨床上對(duì)手術(shù)治療單純的撞擊是否會(huì)比康復(fù)治療更有效，這一點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。然而對(duì)于選擇使用單排還是雙排修復(fù)仍沒有明確的指征，因?yàn)闆]有證據(jù) 表明哪一種具有更好的臨床效果。但是，在非單純的肩袖撕裂中，肱二頭肌肌腱固定可以更好地闡明肩痛的病因，同時(shí)相比肌腱切斷術(shù)療效有了提升，這些都已得到了證實(shí)。另外，有關(guān)肌腱移植，肩部假體，機(jī)械支架等療效的數(shù)據(jù)分析，以及富血小板性血漿，多能干細(xì)胞，基因治療等潛在療效的最新研究，也將被一一呈現(xiàn)。

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2014－04－20）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．014

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陳建海，Email：shoulderchen＠foxmail．com

張一翀，陳建海．肩袖疾病的治療：ISAKOS上肢專業(yè)委員會(huì)專家共識(shí)［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：128－135．