賀銀川 姜建忠 李永民

胸椎管狹窄癥的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

賀銀川 姜建忠 李永民

胸椎管狹窄癥 ( thoracic spinal stenosis，TSS ) 是指由于先天、退變或內(nèi)分泌及全身系統(tǒng)性疾病等因素導(dǎo)致胸椎管容積變小，胸脊髓、神經(jīng)根受壓，從而引起相應(yīng)臨床癥狀和體征的疾病，可分為原發(fā)性胸椎管狹窄癥 ( primary thoracic stenosis ) 和繼發(fā)性胸椎管狹窄癥 ( secondary thoracic stenosis )。原發(fā)性胸椎管狹窄癥指先天性的椎管矢狀徑＜10 mm，加之后天退變等因素造成胸脊髓、神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)臨床癥狀的疾病。繼發(fā)性胸椎管狹窄癥與內(nèi)分泌或全身系統(tǒng)性疾病有關(guān)，典型表現(xiàn)為全脊柱的環(huán)形狹窄[1]。TSS 多發(fā)生于中老年人，以下胸椎為主，上胸椎次之。與熟知的頸椎病、腰椎管狹窄癥等疾病相比，TSS 發(fā)生率相對較低[2-6]，許多 TSS 的患者同時合并頸椎病或腰椎疾病，往往容易誤診和漏診[7-10]。隨著 CT 與 MRI 技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，TSS 進(jìn)一步為人們所認(rèn)識[11]，但由于其特殊的生理及解剖結(jié)構(gòu)，其手術(shù)高致癱率仍是一大難題，筆者就其近年來的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一簡要綜述。

有關(guān) TSS 的報道較少，1979 年 Marzluff 等[12]報道 4 例因胸椎關(guān)節(jié)突增生導(dǎo)致胸脊髓受壓，1980 年 Yamamoto等[13]通過應(yīng)用 CT 掃描技術(shù)發(fā)現(xiàn) 3 例，1987 年 Ungersb?ck等[3]報道 1 例椎體骨贅合并椎間盤突出引起的胸椎管狹窄癥。1982 年國內(nèi)胥少汀報告退變性 TSS 的分型，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于此類報道逐步增多。

一、發(fā)病機(jī)制

TSS 可由多種病因引起，歸納起來主要包括：胸椎黃韌帶骨化 ( ossification of the ligamentum flavum，OLF )、胸椎后縱韌帶骨化 ( ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL )、胸椎間盤突出 ( thoracic disc herniation，TDH )、胸椎關(guān)節(jié)突肥大 ( hypertrophy of articular process，HAP )、椎體邊緣骨贅 ( osteophyte ) 以及一些全身性疾病如軟骨發(fā)育不良 ( achondroplasia )、氟骨癥 ( fluorsis )、特發(fā)性彌漫性骨肥大癥 ( diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH )、休門病 ( Scheuermann’s disease )、Paget 病 ( Paget’s disease )、強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis )、肢端肥大癥 ( acromegaly ) 等[2,4,8,14-15]。其中以 OLF 最常見，海涌[16]報道 OLF 約占 80% 以上，TDH 約 15%，OPLL 及其它不足 5%。

二、臨床表現(xiàn)與體征

逐漸出現(xiàn)的雙下肢麻木、無力，行走困難及大小便功能障礙是該病的主要臨床表現(xiàn)。常伴有背部疼痛、胸腹部束帶感、踩棉感、沿肋間神經(jīng)的放射痛、神經(jīng)性跛行、痙攣性麻痹等。大多數(shù) TSS 患者表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元損害的體征，受損部位以下皮膚感覺減退或消失，雙下肢肌力減弱，肌張力增高，膝、跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射及提睪反射減弱或消失，病理征陽性，可伴髕陣攣或踝陣攣[2,4,6,9,12,15,17-18]。下胸椎狹窄的患者，當(dāng)腰膨大或圓錐受到壓迫，表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元損害，如膝、跟腱反射減弱，肌肉萎縮，肌張力降低[2,5,7,9,19]。當(dāng)病變呈跳躍型或廣泛多節(jié)段狹窄時還可存在上下運(yùn)動神經(jīng)元同時受損的體征。

影像學(xué)檢查：X 線檢查作為初步篩查，可以發(fā)現(xiàn)脊柱的退行性改變，如 OLF、HAP、OPLL 等。MRI 可清楚地顯示脊髓受壓的情況如病因、程度、有無變性等，是目前對于診斷最有價值的檢查方法，其不足之處是對骨性結(jié)構(gòu)的顯示不充分。加做病變節(jié)段 CT 掃描，可以進(jìn)一步明確骨性致壓物的范圍、大小，確定手術(shù)減壓方式及范圍。Okada 等[17]根據(jù) CT 表現(xiàn)將 OLF 分為外側(cè)型、彌散型、厚結(jié)節(jié)型 3 型，Matsuyama 等[20]將 OPLL 分為平坦型、鳥嘴型 2 型，劉寧等[21]報道當(dāng) CT 椎管面積殘余率為 80%時，與神經(jīng)損害密切相關(guān)，以此為標(biāo)準(zhǔn)診斷準(zhǔn)確率最高，可明顯降低漏診率和誤診率。

三、診斷

仔細(xì)詢問病史，細(xì)致、全面地神經(jīng)系統(tǒng)檢查，再結(jié)合影像學(xué)檢查，尤其 MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段，不難做出診斷[11,15,22]。

四、治療方式

TSS 保守治療一般無效，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療[11,20]，Aizawa 等[10,22]報道患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況取決于術(shù)前受壓脊髓損害的程度，病程短的患者神經(jīng)功能恢復(fù)好。手術(shù)減壓是治療 TSS 的惟一有效方式[1-2,5,9,15,17]。根據(jù)壓迫來源不同 ( 腹側(cè)壓迫、背側(cè)壓迫或腹背側(cè)壓迫 )，減壓方式也不同，主要包括前方減壓、后方減壓或前后方減壓。

對于 OLF 或 HAP 等脊髓背側(cè)壓迫主要采取后方減壓，包括全椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)、椎管成形術(shù)、單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)等。后路全椎板切除減壓術(shù)作為后方減壓的經(jīng)典術(shù)式被廣泛應(yīng)用[6,23]，Aizawa 等[10]認(rèn)為對于雙外側(cè)骨化中間未融合型 OLF，可以采用椎板開窗術(shù)治療。全椎板切除減壓術(shù)近期效果尚可，但遠(yuǎn)期預(yù)后常不理想，可發(fā)生原位復(fù)發(fā)、鄰近節(jié)段 OLF 或后凸畸形等[2,9]，于是人們借鑒治療頸椎管狹窄癥的椎管成形術(shù) Hirabayashi法[24]，并將其改良應(yīng)用到由 OLF 引起的 TSS 中，Okada等[17]報道椎管成形術(shù)能保持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，防止椎板切除后所形成的隔離膜因局部應(yīng)力作用被牽拉或鈣化所導(dǎo)致的不適或原位復(fù)發(fā)。國內(nèi)鄭燕平等[25]也對后路全椎板減壓方式進(jìn)行改良，采取全椎板截骨再植椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療胸椎 OLF，完整取下病變椎節(jié)棘突和椎板，去除椎板腹側(cè)骨化的黃韌帶和椎板內(nèi)層皮質(zhì)，再原位回植，術(shù)后優(yōu)良率 87.5%。但 Li 等[26]認(rèn)為雖然椎管成形術(shù)在一定程度上減少了脊柱穩(wěn)定性的丟失，但并沒有改善脊柱局部應(yīng)力的作用，沒有從根本上阻止軟骨內(nèi)成骨的過程，從而導(dǎo)致骨化程度加重，后凸畸形加重。他們認(rèn)為對于外側(cè)型及彌漫型 OLF 進(jìn)行全椎板切除減壓后外側(cè)融合治療手術(shù)效果好，對于厚結(jié)節(jié)型 OLF 采用椎板分解切除法后外側(cè)融合效果較好，對于胸腰段的減壓應(yīng)給予內(nèi)固定融合以防脊柱不穩(wěn)、后凸畸形發(fā)生。Dimar 等[8]報道采用全椎板減壓關(guān)節(jié)突切除固定融合術(shù)治療 TSS 可獲得滿意效果，并能很好地預(yù)防后期繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)和 TSS 復(fù)發(fā)。Kim 等[27]采用單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)治療連續(xù)型 OLF 患者，手術(shù)中保留了對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板及韌帶等后方結(jié)構(gòu)，保留了脊柱的穩(wěn)定性，后期隨訪日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopedic association，JOA ) 評分由術(shù)前的 6.6 增加至8.8，恢復(fù)率為 33.2%，無不穩(wěn)表現(xiàn)，認(rèn)為該術(shù)式有效避免了全椎板切除減壓可能造成的后凸畸形，是安全有效的非融合手術(shù)方式。

對于 OPLL、椎體后緣骨贅等脊髓腹側(cè)壓迫，Yonenobu 等[9]認(rèn)為廣泛后路減壓治療效果不明顯，因為胸椎為生理后凸，單純后路減壓脊髓不能像頸髓那樣向后漂移，他們認(rèn)為前方減壓手術(shù)更為有效，但術(shù)后并發(fā)癥較多。前方減壓主要包括前方經(jīng)胸骨柄入路、經(jīng)胸腔前外側(cè)入路、經(jīng)胸膜外入路，后方經(jīng)椎弓根入路、后外側(cè)經(jīng)肋骨橫突入路等[4,9,28-30]。Fujimura 等[28]對 9 例采取經(jīng)胸骨柄切開減壓植骨融合術(shù)，術(shù)后隨訪 JOA 評分由術(shù)前的 4.3±1.4 提高至9.0±1.3，恢復(fù)率達(dá) 71%，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。Hanakita等[29]采用經(jīng)胸骨切開 OPLL 切除減壓固定融合術(shù)治療3 例胸椎 OPLL 患者，術(shù)后效果良好，2 例出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后逐漸恢復(fù)，無神經(jīng)癥狀加重情況發(fā)生。Min 等[30]報告 18 例接受經(jīng)胸腔入路 OPLL 切除，1 例接受經(jīng)胸骨柄入路 OPLL 切除患者，平均手術(shù)時間為 6 h 44 min，平均出血量為 1827 ml，術(shù)前 JOA 評分為 4.9±5.7，術(shù)后末次隨訪時 JOA 評分為 6.3±3.5，恢復(fù)率為 ( 34.2±39.8 ) %，術(shù)后 2 例出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，6 例出現(xiàn)腦脊液漏，總的并發(fā)癥發(fā)生率為 42.1%。也有學(xué)者采用一期或二期脊髓環(huán)形減壓治療 OPLL，有學(xué)者認(rèn)為前方減壓是治療由 OPLL 引起的 TSS 最好的方法，基于當(dāng)骨化-后凸角＞23° 時后方全椎板切除不能充分減壓，而矯正后凸可以使脊髓發(fā)生向后漂移的事實[31-32]，他們提出改良的脊髓環(huán)形減壓矯形技術(shù)，分兩步進(jìn)行。第一步：先進(jìn)行后方全椎板切除減壓，對 OPLL 進(jìn)行預(yù)處理，脊柱后凸矯形。3 周后通過常規(guī) CT 造影或 MRI 檢查觀察蛛網(wǎng)膜下腔有無，決定是否行第二步手術(shù)；第二步：從前方入路切除病變節(jié)段相應(yīng)肋骨，用磨鉆磨除后 1 / 3 椎體，薄化摘除 OPLL，與硬膜粘連的骨化塊，采取薄化漂浮法，然后取髂骨或肋骨進(jìn)行椎間植骨。他們認(rèn)為通過脊髓環(huán)形減壓矯形方式能容易、安全、完全地切除或漂浮胸椎 OPLL。Ma 等[33]采用改良的后外側(cè)入路 OPLL 切除矯形融合術(shù)治療 23 例嚴(yán)重 TSS 患者，切除后方全椎板、椎弓根、橫突、肋橫關(guān)節(jié)及 1 / 2肋骨，以確保能從后外側(cè)以較大的外傾角切除 OPLL 而不觸碰脊髓，合并硬膜骨化的一并切除骨化硬膜，平均隨訪 4.6 ( 2.5～6 ) 年，平均 JOA 評分從術(shù)前的 4.3±1.5 提高至術(shù)后的 8.5±1.9，平均恢復(fù)率為 ( 63.6±22.4 ) %。他們認(rèn)為對于較大 OPLL，后方減壓不充分，前方減壓是最適宜的手術(shù)方式，但如果沒有進(jìn)行后方減壓來提供緩沖區(qū)，單純做前方減壓對于已經(jīng)脆弱的脊髓是很危險的，二期手術(shù)是一種有利的手術(shù)方式，然而二期手術(shù)增加疾病發(fā)病率和患者住院費(fèi)用。他們采取一期脊髓環(huán)形減壓，取得良好的效果，證明是安全、有效的。認(rèn)為此術(shù)式的適應(yīng)證為T4～T12水平由各種原因引起的脊髓前方嚴(yán)重受壓的 TSS。對于胸椎 OPLL 采取前方減壓雖然是合理的，術(shù)后恢復(fù)率高，但對手術(shù)技術(shù)要求高，時間長，出血多，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，并且減壓范圍有限[30,34]。對于前方切除多于 3 個節(jié)段的 OPLL，重建脊柱序列的難度大[9,33]。所以對于多節(jié)段的 OPLL 或合并 OLF 的 TSS，后方減壓可能仍然是最合適的選擇[31]。目前后方減壓主要包括椎管成形術(shù)、全椎板減壓矯形固定融合術(shù)、全椎板減壓固定融合術(shù)。有學(xué)者報道采用廣泛的椎管成形術(shù)治療 T1～T4水平的 OPLL 可收到良好效果。因為頸胸交界區(qū)脊柱為生理前凸輕度后凸，通過廣泛椎管成形術(shù)可實現(xiàn)脊髓向后漂移[18,20,33,34]。Komagata 等[35]對 13 例頸胸連續(xù)型 OPLL 患者采用廣泛后方椎管成形術(shù)，術(shù)后隨訪，平均 JOA 評分從術(shù)前的 5.5 提高至術(shù)后的 8.5，恢復(fù)率為 54.5%。有學(xué)者報道，胸椎后凸矯形可促進(jìn)脊髓向后漂移，從而減輕OPLL 造成的壓迫[20,31-32,36]，并且可降低脊髓的張力，增加脊髓血流，促進(jìn)受壓脊髓恢復(fù)[37]。Matsuyama 等[36]報道20 例接受后方減壓矯形融合術(shù)治療的患者，平均隨訪2 年 9 個月，平均 JOA 評分從術(shù)前的 6.2 提高至 8.9，恢復(fù)率為 56%。Kawahara 等[32]報道 2 例僅行后方減壓矯形固定的患者，術(shù)后獲得充分減壓。Yamazaki 等[38]認(rèn)為后凸和不穩(wěn)是影響由 OPLL 導(dǎo)致的 TSS 的主要因素，即使保留前方 OPLL，僅行后方減壓固定融合 ( posterior decompression with instrumented fusion，PDF ) 也是有效的。后凸矯正不是術(shù)后癥狀緩解的主要因素，控制脊髓受壓節(jié)段的移動性更重要。在 PDF 術(shù)后的早期恢復(fù)期進(jìn)行前方減壓是不必要的，應(yīng)該至少隨訪 9～12 個月，再決定是否需要進(jìn)行前方減壓[39]。他們認(rèn)為對于脊髓嚴(yán)重受壓的患者，減壓手術(shù)本身就有術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險，當(dāng) OPLL 和OLF 同時存在于一個節(jié)段時，這種風(fēng)險更大。一期前后減壓手術(shù)效果好但術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險也高，總體來看，一期前后減壓未必優(yōu)于 PDF，PDF 仍是最安全的手術(shù)方式。為進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，可以術(shù)前使用神經(jīng)生長因子進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療[40]。對于全身情況差，不能耐受手術(shù)的患者，Kim 等[41]認(rèn)為采用胸腔鏡技術(shù)治療可能是一個很好的選擇。對于 OPLL 合并同節(jié)段 OLF 的 TSS，Wang等[42]采用后方減壓經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)治療 17 例患者，平均 JOA 評分從術(shù)前的 4.3±1.2 提高至術(shù)后的 8.5± 1.5，恢復(fù)率為 ( 63.6±20.0 ) %。Zhang 等[43]采用后方減壓矯形融合治療，平均后凸角從 ( 30.0±4.02 ) ° 減小至術(shù)后 ( 20.8±2.14 ) °，平均 JOA 評分從術(shù)前的 3.5±1.69 提高至 8.5±1.63，恢復(fù)率為 68.0%。劉曉光等[44]采用“涵洞塌陷法”360° 環(huán)形減壓術(shù)治療 14 例 OPLL 合并 OLF 的患者，從后路進(jìn)行椎板切除減壓，切除殘留的關(guān)節(jié)突，沿椎弓根斜向內(nèi) 60° 至椎體后壁兩側(cè)去除后 1 / 3 椎體，形成一個“涵洞”，壓塌“涵洞”壁，取出 OPLL 塊，完成脊髓前方的減壓，再給予椎弓根螺釘固定。術(shù)后隨訪 6～30 個月，末次隨訪時所有患者癥狀均明顯改善，無 1 例神經(jīng)癥狀加重。

五、結(jié)語

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，TSS 越來越多地為人們所認(rèn)識，國內(nèi)外學(xué)者對其進(jìn)行了深入地研究，但到目前為止，其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，歸納起來可能與局部應(yīng)力、種族、遺傳、內(nèi)分泌、氟中毒等因素有關(guān)[45]。有研究發(fā)現(xiàn)脊髓 MRI 信號改變與術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況無明顯相關(guān)性[4,42]，鄭燕平等[25]認(rèn)為單純 MRI 的 T2信號改變對手術(shù)預(yù)后影響不大，而 T1、T2皆出現(xiàn)脊髓信號異常則預(yù)示術(shù)后脊髓功能恢復(fù)不良。目前對于 TSS 的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，對于多節(jié)段、跳躍型狹窄，有的學(xué)者主張找出責(zé)任節(jié)段進(jìn)行減壓，而有些學(xué)者則認(rèn)為條件允許應(yīng)一期減壓所有節(jié)段，以防術(shù)后鄰近節(jié)段復(fù)發(fā)。如何結(jié)合病理、影像學(xué)以及臨床表現(xiàn)來統(tǒng)一規(guī)范 TSS 的分型，如何根據(jù) TSS 的不同病理特點(diǎn)選擇不同的手術(shù)方式，以期達(dá)到最理想的預(yù)后，尚需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化多中心回顧性研究加以解決。術(shù)后并發(fā)癥的防治及脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性問題，也是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。TSS 主要以手術(shù)治療為主，但也要考慮臨床因素的影響如診斷的正確性、手術(shù)時機(jī)的選擇以及圍手術(shù)期護(hù)理等。20 世紀(jì) 80 年代，CT、MRI 等影像技術(shù)的革新給脊柱外科帶來了極大的發(fā)展，術(shù)中脊髓電生理監(jiān)測及超聲波檢查的應(yīng)用在一定程度上提高了脊柱手術(shù)減壓的安全性與有效性，現(xiàn)在也有學(xué)者在嘗試將 3 D 打印技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，相信隨著一些新的科學(xué)技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，TSS 的治療會得到不斷的發(fā)展與進(jìn)步。

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( 本文編輯：馬超 王萌 )

Treatment and research progress of thoracic spinal stenosis

HE Yin-chuan, JIANG Jian-zhong, LI Yong-min. The first Spinal Division, Orthopedic Department, Orthopaedic Hospital of Hebei United University. Tangshan, Hebei, 063000, PRC

Thoracic spinal stenosis, owing to the anterior or posterior compression of the thoracic spinal cord, is usually progressive and unaffected by conservation treatment. Surgical decompression is the major treatment, and early decompression is imperative. Due to the complicated etiology and pathogenesis, coupled with special physiological features and anatomical constructions, it has some diffculties in surgery with more complications and higher risk in paraplegia. Apparently, thoracic spinal stenosis has been one of the most diffcult disorders in the feldof spinal surgery. Specialists have done lots of researches and designed some surgical treatment according to different pathologic features. The paper gives a general instruction on the current treatment and research progress of thoracic spinal stenosis.

Spinal stenosis; Surgical procedures, operative; Decompression, surgical

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.12.009

：R681.5

063000 唐山，河北聯(lián)合大學(xué)附屬骨科醫(yī)院脊柱一科 ( 賀銀川、李永民 )；062550 河北省任丘市人民醫(yī)院 ( 姜建忠 )

李永民，Email: 2008liyongmin@163.com

2014-01-02 )