馬金輝 孫 偉 高福強 王云亭 李子榮

. 綜述 Review .

氨甲環(huán)酸在人工關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的應(yīng)用

馬金輝 孫 偉 高福強 王云亭 李子榮

關(guān)節(jié)外科手術(shù)失血量一般較大，初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 后的失血量可達(dá)到 1000～1790 ml[1]，初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 失血量更大，平均可達(dá)到 1944 ml[2]，脊柱外科手術(shù)亦有大量出血的風(fēng)險。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，例如小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( minimal incision THA，MIS-THA ) 等骨科微創(chuàng)手術(shù)，以及自體血回輸、術(shù)后引流血回輸、急性等溶性血液稀釋、人重組促紅細(xì)胞生成素 ( erythropoietin，EPO ) 的使用，術(shù)中控制性低血壓等骨科圍手術(shù)期血液管理方式[3]的提高使骨科大手術(shù)失血量有所減少，但臨床上大部分患者術(shù)后仍須行輸血治療。然而輸血引起的并發(fā)癥較多，且增加患者的住院費用，延長住院時間。在眾多預(yù)防措施中，人工合成的抗纖維溶解藥物-氨甲環(huán)酸 ( tranexamic acid，TXA ) 在關(guān)節(jié)外科手術(shù)中能夠起到有效的止血作用，并且經(jīng)濟(jì)、安全?，F(xiàn)就 TXA在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的應(yīng)用作如下綜述。

一、概述

1. TXA 的作用原理及機制：TXA 最早被報道靜脈應(yīng)用于骨科膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，取得了較好的止血效果[4]。隨后有報道指出，將 TXA 應(yīng)用于骨科脊柱手術(shù)和 THA 均取得了較好的止血效果[5-6]，然而有關(guān)關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用 TXA 的報道，國內(nèi)外相對較少。TXA 是賴氨酸合成的衍生物，作用機制為與纖溶酶原結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，起到抗纖溶作用，但不會促進(jìn)纖維蛋白的合成[7]。另外，由于TXA 的抗纖維蛋白溶解酶原作用，其可能有血小板保護(hù)及抑制血小板激活因子效應(yīng)的作用[8]。

TXA 分子主要在局部傷口的活動性出血點起作用，而不是在出血的血管內(nèi)部發(fā)揮作用，同時關(guān)節(jié)內(nèi)的 TXA 對纖溶蛋白降解過程存在競爭性與非競爭性抑制作用。基于非競爭性抑制作用，其可以抑制纖維蛋白溶解，促進(jìn)纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定，有效減少受損傷組織表面所滲出、漏出的血液丟失[9]。

2. TXA 的藥代動力學(xué)：口服 TXA 后 3 h 可達(dá)到最大血漿藥物濃度[10]，靜脈應(yīng)用 TXA 的半衰期為 2 h[11]，當(dāng)靜脈應(yīng)用 TXA 的劑量為 15 mg / kg 時，其血藥濃度會維持在有效血藥濃度之上，抑制纖維蛋白溶解的效應(yīng)可持續(xù) 4～6 h；TXA 可以較容易地進(jìn)入大關(guān)節(jié)腔，靜脈應(yīng)用后15 min，關(guān)節(jié)液內(nèi)的 TXA 可達(dá)到與血漿中相近的藥物濃度[12]。靜注量的 90% 于 24 h 內(nèi)經(jīng)腎臟排泄[10]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 TXA 能夠較快地被組織吸收，在關(guān)節(jié)液中維持大約3 h 的生物半衰期[13]。

3. TXA 的藥物相互作用：TXA 與其它藥物聯(lián)合使用有可能增加血栓形成的危險[14]，所以應(yīng)盡量避免與口服避孕藥、雌激素聯(lián)合使用。

二、TXA 的給藥途徑及劑量選擇

TXA 常用的用藥方法為靜脈途徑給藥，也可行口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥，但禁止行神經(jīng)鞘內(nèi)注射或腦內(nèi)注射[14]。相關(guān)文獻(xiàn)推薦，靜脈應(yīng)用：TXA 500～1000 mg，每日 3 次；口服：每次 1～1.5 g，每日 2～3 次，可以抑制局部纖溶亢進(jìn)；單一劑量 1 g 或 10 mg / kg 濃度的 TXA緩慢靜脈注射能夠抑制全身纖溶亢進(jìn)[10]。歐洲麻醉學(xué)協(xié)會推薦，在骨科手術(shù)中靜脈應(yīng)用 TXA，劑量為 20～25 mg / kg[15]。另有文獻(xiàn)指出，在 TKA 手術(shù)止血帶釋放前靜脈注入 10 mg / kg 的 TXA，即可起到有效的止血作用[10]。有學(xué)者指出，在 THA 或 TKA 手術(shù)中靜脈注射較高劑量 ( ≥30 mg / kg ) 的 TXA 止血效果顯著[16]，且 TXA 似乎存在劑量依賴效應(yīng)，連續(xù)、多次重復(fù)注射作用更佳，如果把劑量再增加 10～15 mg / kg 并不會改善療效[17]。由于在骨科手術(shù)后纖溶亢進(jìn)可以持續(xù) 12～24 h，因此在術(shù)后追加使用 TXA 可以增加止血效果[18-19]。一般在 TKA手術(shù)中，止血帶釋放前 10～15 min 靜脈應(yīng)用 10 mg / kg TXA 1 次，術(shù)后 3 h 同等劑量再應(yīng)用 1 次。也有文獻(xiàn)報道，在 TKA 手術(shù)中，止血帶應(yīng)用前 20 min 即靜脈注射10 mg / kg TXA 1 次，術(shù)中止血帶釋放前 15 min 再靜脈應(yīng)用 10 mg / kg TXA 1 次，術(shù)后 3 h 再靜脈追加 10 mg / kg TXA 1 次[20]。此種方法與其它靜脈應(yīng)用 TXA 的方法比較，止血效果最佳。該文獻(xiàn)同時指出，骨科手術(shù)一開始即激活了纖維溶解活動，TKA 手術(shù)中止血帶的使用進(jìn)一步加劇了纖溶活動。纖維溶解活動是一種瀑布級聯(lián)反應(yīng)，抑制其起始階段能夠達(dá)到最佳的止血效果[21]。止血帶應(yīng)用前 15 min 靜脈給予 TXA 可以在手術(shù)側(cè)肢體達(dá)到最高的血漿藥物濃度，能夠抑制纖維溶解活動的起始階段，因此止血效果明顯。Tanaka 等[22]也得出同樣的結(jié)論。與此同時，靜脈與關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用 TXA 的最新方法正在研究當(dāng)中。

Yagi 等[23]指出，在行后路脊柱融合手術(shù)的先天性脊柱側(cè)凸成人患者中靜脈應(yīng)用較大量 TXA ( 1 g，100 mg / h速度滴注 ) 可以顯著減少術(shù)后失血量和輸血量。Endres等[24]同樣指出，在行后路脊柱手術(shù)的退行性脊柱狹窄與不穩(wěn)定的患者中靜脈應(yīng)用 1 g TXA 可以減少術(shù)后失血量并提高術(shù)后血紅蛋白濃度。關(guān)于脊柱手術(shù)中應(yīng)用 TXA 的Meta 分析指出，靜脈注射高劑量 TXA ( ≥15 mg / kg ) 對減少患者失血量及輸血需要更有效，但對當(dāng) TXA 使用劑量＜15 mg / kg 時是否有效并不確定[25]。然而 Bednar 等[26]指出，在脊柱轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)中靜脈應(yīng)用較高劑量 TXA ( 1 mg / kg / h ) 對減少出血并不起作用，機制不明。另一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在行后路脊柱融合手術(shù)中應(yīng)用較高劑量TXA ( 20 mg / kg ) 可以減少 50% 患者的輸血需要，但較高劑量 TXA 對減少失血與輸血率無效，機制仍不清楚[27]。另一 Meta 分析指出，在脊柱手術(shù)中靜脈應(yīng)用較高劑量TXA ( ＞15 mg / kg ) 和較低劑量 TXA ( ≤15 mg / kg ) 同樣可以減少手術(shù)失血量，且效果相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且不存在劑量依賴效應(yīng)[28]。以上研究表明，我們?nèi)孕枰笠?guī)模的研究來明確脊柱手術(shù)中應(yīng)用 TXA 的最佳治療劑量及是否存在劑量依賴效應(yīng)。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 TXA 一般是在人工 TKA 中止血帶釋放前、關(guān)節(jié)囊縫合后，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用 TXA 的最佳劑量仍在進(jìn)一步研究當(dāng)中。Wong 等[29]的實驗指出，對行 TKA的兩組患者分別應(yīng)用濃度為 1.5% 和 3.0% 的 TXA 溶液于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，結(jié)果顯示 1.5% TXA 組術(shù)后失血量為 1295 ml，3.0% TXA 組為 1208 ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示應(yīng)用較大劑量 TXA 術(shù)后失血量更少。隨后 Paphon 等[30]的另一項實驗報道，將 TKA 中關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 的患者分為實驗組 1 ( 250 mg TXA 配于 25 ml 生理鹽水 )、實驗組 2 ( 500 mg TXA 配于 25 ml 生理鹽水 )，結(jié)果顯示較大劑量TXA 對減少患者術(shù)后失血量及輸血方面更有效。并且一項 Meta 分析結(jié)果顯示：在 TKA 中關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用較高劑量 TXA ( ≥30 mg / ml ) 對減少患者失血量及輸血需要更有效[31]。有學(xué)者指出，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 對減少 TKA 術(shù)后患者失血量似乎存在劑量依賴效應(yīng)，劑量越大效果越明顯，但仍需更大規(guī)模的研究來證實這一點以及明確最佳使用劑量[32]。關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 較靜脈應(yīng)用更具優(yōu)勢：首先，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 可以避免或減少由靜脈應(yīng)用引起的潛在并發(fā)癥，尤其適用于有心血管疾病、靜脈血栓栓塞癥及腎功能衰竭等病史的高?；颊遊33]。其次，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 對減少 TKA 術(shù)后失血量、輸血量及輸血率更有效[13]，研究顯示靜脈應(yīng)用 TXA 組平均失血量為 ( 528±227 ) ml，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 組為 ( 426±197 ) ml；靜脈組 66% 的患者不需要輸血，關(guān)節(jié)組 80% 的患者不需要輸血；靜脈組患者平均輸血量為 273.6 ml，關(guān)節(jié)組為 129.6 ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用 TXA 直接作用于外科手術(shù)出血點，通過阻止關(guān)節(jié)腔內(nèi)的纖維蛋白溶解，對部分微血管起到止血作用。最后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 TXA 能夠較快地被組織吸收，在關(guān)節(jié)液中維持大約 3 h 的生物半衰期，比靜脈應(yīng)用作用時間更長。

有文獻(xiàn)指出，在非骨水泥型 TKA 切口縫合后、松止血帶之前，通過患者膝部留置的引流管注射 TXA 并立刻夾閉引流管 1 h，可以減少患者術(shù)后 48 h 內(nèi)引流管引流量、血液流失與輸血需要，與沒有注射 TXA 和夾閉引流管的患者相比，術(shù)后第 7 天的血紅蛋白水平明顯升高，同時由于術(shù)后出血的減少，這些患者皮下與關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的發(fā)生率也大大減少[34]。另有報道指出，在計算機輔助下的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( computer-assisted total knee arthroplasty，CAS-TKA ) 中患者切口關(guān)閉后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射低劑量的TXA 溶液 ( 250 mg TXA 配于 25 ml 生理鹽水 )，并立刻夾閉引流管 2 h，不但可以維持關(guān)節(jié)內(nèi) TXA 的藥物濃度，并且由于有足夠時間使藥物達(dá)到抗纖溶作用，還可以阻止因血液流動增加而造成的較快速血液流失[30]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射TXA 聯(lián)合引流管夾閉有增加局部血栓形成、延長纖維蛋白凝塊溶解時間的效應(yīng)，并且這種效應(yīng)是暫時的，不會增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但有研究表明，在接受 TKA 手術(shù)的患者中局部 ( 用配有 TXA 的鹽水沖洗切口 ) 與關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用TXA 在術(shù)后不放置引流管的情況下同樣可以減少患者術(shù)后的失血量與輸血需要[35]；Jerry 等[36]在 TKA 手術(shù)假體放置后、關(guān)節(jié)囊縫合前，將 1500 mg TXA 配于 100 ml 生理鹽水中對膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，使得在傷口閉合后不放置引流管的情況下有一部分 TXA 溶液存留于關(guān)節(jié)腔，直到被組織吸收前，TXA 仍可以維持一段時間較高的藥物濃度，此種方法同樣可以有效地減少 TKA 術(shù)后失血量。上述文獻(xiàn)表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射 TXA 是否聯(lián)合放置引流管及放置引流管時的引流管最佳夾閉時間仍需要進(jìn)一步研究明確。

三、TXA 與關(guān)節(jié)外科術(shù)后失血

一項關(guān)于骨科手術(shù)中應(yīng)用 TXA 的 Meta 分析統(tǒng)計出，應(yīng)用 TXA 可以減少平均 408.33 ml 的總失血量、125.65 ml的術(shù)中失血量、214.58 ml 的術(shù)后失血量、205.33 ml 的輸血量，并能夠顯著降低患者的輸血需要[37]。已有文獻(xiàn)證實，靜脈應(yīng)用 TXA 可以顯著減少行 THA 或 TKA 術(shù)后患者的失血量、降低輸血率和輸血量[38-40]。

人工 TKA 失血量一般較多，甚至可達(dá)到 2000 ml[41]，其中包括顯性失血和隱性失血，而關(guān)節(jié)內(nèi)注射 TXA 可以減少這兩種失血。有文獻(xiàn)指出，關(guān)節(jié)腔應(yīng)用 TXA 可以減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管引流量、總失血量、輸血量及輸血率，且術(shù)后血紅蛋白水平與沒有應(yīng)用 TXA 的患者相比明顯提高[9,30,34]。TXA 還可以通過維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少輸血產(chǎn)生的副反應(yīng)和并發(fā)癥來改善 TKA 術(shù)后患者的一般情況，縮短患者住院時間，降低因長時間住院而引起的肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。

Ishida 等[42]指出，在 TKA 手術(shù)結(jié)束時通過引流管向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 TXA 可以減少患者術(shù)后的隱性失血，由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)隱性失血的減少，TXA 可以在術(shù)后 1 周時減輕手術(shù)側(cè)的膝關(guān)節(jié)腫脹程度，在術(shù)后 2 周時緩解小腿的腫脹，這樣有助于患者的早期康復(fù)及進(jìn)行早期功能鍛煉。Craik 等[35]指出，在接受 TKA 手術(shù)的患者中局部 ( 用配有TXA 的鹽水沖洗切口 ) 與關(guān)節(jié)內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用 TXA 可以減少平均 246 ml 的隱性失血量。Meta 分析結(jié)果同樣指出，關(guān)節(jié)內(nèi)注射 TXA 對減少 TKA 術(shù)后的隱性失血和顯性失血同樣有效[31]。TKA 手術(shù)常規(guī)使用止血帶，止血帶的釋放會引起纖溶亢進(jìn)[43]，并且止血帶的使用會增加 TKA 術(shù)后患者的隱性失血量和肢體腫脹程度，妨礙患者術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉[44]。以上文獻(xiàn)表明，TKA 中關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用 TXA 可以減少隱性失血及緩解手術(shù)側(cè)肢體腫脹，并且 TXA 的抗纖溶作用可以在一定程度上抑制止血帶釋放后的纖溶亢進(jìn)。所以，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用 TXA 可以減少 TKA 中由于止血帶使用而造成的失血。脊柱手術(shù)中應(yīng)用 TXA 同樣可以有效減少患者失血量、降低輸血量及輸血率[45-46]。

四、TXA 與血栓形成

TXA 一般用于治療因過度的纖溶亢進(jìn)引起的出血，以及預(yù)防骨科、口腔科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科、腹部外科和心血管外科等手術(shù)中因纖溶亢進(jìn)引起的失血。TXA 一般禁止應(yīng)用于患有動靜脈栓塞疾病、血液系統(tǒng)疾病、急性腎功能衰竭、癲癇以及對藥物過敏的患者[14]。從理論上講，抗纖溶藥 TXA 的使用增加了血液中纖維蛋白含量，易導(dǎo)致深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 與肺栓塞 ( pulmonary embolism，PE ) 的形成，但之前有大量報道證實，靜脈應(yīng)用 TXA 并不會增加 TKA 和 THA 患者術(shù)后 DVT 與 PE 的形成風(fēng)險[39,47-48]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用 TXA 的方法更加安全，與靜脈應(yīng)用相比全身吸收少[13,29]，主要作用于關(guān)節(jié)腔局部，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血，并不會增加骨科手術(shù)后患者 DVT 與 PE 的形成風(fēng)險[13,29,33,49]。一項 Meta 分析同樣證實，TKA 中應(yīng)用 TXA 在減少手術(shù)失血方面安全、有效，并不會增加血栓栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者報道了脊柱手術(shù)中使用 TXA 的安全性及有效性[25]，并且大量研究證實脊柱手術(shù)中應(yīng)用TXA 同樣不會增加血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險[35]。惡心、嘔吐是用藥后最常見的不良反應(yīng)[50]。此外，有報道指出，過量應(yīng)用 TXA 有致顱內(nèi)血栓形成和出血、視力模糊、頭痛、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生的可能[51]。

五、展望

骨科領(lǐng)域應(yīng)用 TXA 具有以下優(yōu)點：( 1 ) 方法簡單、經(jīng)濟(jì)、有效；( 2 ) 靜脈與關(guān)節(jié)內(nèi)注射 TXA 都能夠減少患者術(shù)后失血量、輸血量與輸血率；( 3 ) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 TXA 較靜脈應(yīng)用更有優(yōu)勢，并且還能夠減少隱性失血、緩解肢體腫脹；( 4 ) 應(yīng)用抗纖維溶解藥 TXA 并不增加骨科手術(shù)后患者DVT 與 PE 的發(fā)生風(fēng)險。然而骨科手術(shù)失血是由多種因素造成的，骨科醫(yī)師仍須采取綜合措施來減少手術(shù)失血并掌握好應(yīng)用 TXA 的適應(yīng)證與治療時機。TXA 的最佳治療劑量仍需要進(jìn)一步研究確定，今后尚須努力制訂骨科手術(shù)中使用 TXA 的標(biāo)準(zhǔn)化方案。

[1]Bong MR, Patel V, Chang E, et al. Risks associated with blood transfusion after total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 2004, 19(3):281-287.

[2]Rosencher N, Kerkkamp HEM, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion, 2003, 43(4):459-469.

[3]孫偉, 李子榮. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的血液管理. 中華外科雜志, 2004, 42(4):244-247.

[4]Ahlberg A, Eriksson O, Kjellman H. Diffusion of tranexamic acid to the joint. Acta Orthop Scand, 1976, 47(5):486-488.

[5]Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, et al. Effcacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Spine, 2008, 33(24):2577-2580.

[6]Gandhi R, Evans HMK, Mahomed SR, et al. Tranexamic acid and the reduction of blood loss in total knee and hip arthroplasty: a meta-analysis. BMC Res Notes, 2013, 6(1):184.

[7]Rama KRBS, Apsingi S, Poovali S, et al. Timing of tourniquet release in knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(4):699-705.

[8]O’Brien JG, Battistini B, Zaharia FC, et al. Effects of tranexamic acid and aprotinin, two antifibrinolytic drugs, on PAF-induced plasma extravasation in unanesthetized rats. Infammation, 2000, 24(5):411-429.

[9]Roy SP, Tanki UF, Dutta A, et al. Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012, 20(12):2494-2501.

[10]Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications. Drugs, 1999, 57(6):1005-1032.

[11]Eriksson O, Kjellman H, Pilbrant ?, et al. Pharmacokinetics of tranexamic acid after intravenous administration to normal volunteers. Eur J Clin Pharmacol, 1974, 7(5):375-380.

[12]Ahlberg A, Eriksson O, Kjellman H. Diffusion of tranexamic acid to the joint. Acta Ortho Scand, 1976, 47(5):486-488.

[13]Seo JG, Moon YW, Park SH, et al. The comparative effcacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(8):1869-1874.

[14]Aguilera-Roig X, Jordán-Sales M, Natera-Cisneros L, et al. Tranexamic acid in orthopedic surgery. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 2014, 58(1):52-56.

[15]Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol, 2013, 30(6):270-382.

[16]Zufferey P, Merquiol F, Laporte S, et al. Do antifibrinolytics reduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? Anesthesiology, 2006, 105(5):1034-1046.

[17]Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, et al. The doseresponse relationship of tranexamic acid. Anesthesiology, 1995, 82(2):383-392.

[18]Irisson E, Hémon Y, Pauly V, et al. Tranexamic acid reduces blood loss and financial cost in primary total hip and knee replacement surgery. Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(5):477-483.

[19]Iwai T, Tsuji S, Tomita T, et al. Repeat-dose intravenous tranexamic acid further decreases blood loss in total knee arthroplasty. Int Orthop, 2013, 37(3):441-445.

[20]Maniar RN, Kumar G, Singhi T, et al. Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty: a prospective randomized controlled study in 240 patients. Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(9):2605-2612.

[21]Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, et al. Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after total knee arthroplasty. Br J Anaesth, 1999, 83(4):596-601.

[22]Tanaka N, Sakahashi H, Sato E, et al. Timing of the administration of tranexamic acid for maximum reduction in blood loss in arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg Br, 2001, 83(5):702-705.

[23]Yagi M, Hasegawa J, Nagoshi N, et al. Does the intraoperative tranexamic acid decrease operative blood loss during posterior spinal fusion for treatment of adolescent idiopathic scoliosis? Spine, 2012, 37(21):E1336-1342.

[24]Endres S, Heinz M, Wilke A. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss in posterior lumbar spine surgery for degenerative spinal stenosis with instability: a retrospective case control study. BMC Surg, 2011, 11(1):29.

[25]Li ZJ, Fu X, Xing D, et al. Is tranexamic acid effective and safe in spinal surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Spine J, 2013, 22(9):1950-1957.

[26]Bednar DA, Bednar VA, Chaudhary A, et al. Tranexamic acid for hemostasis in the surgical treatment of metastatic tumors of the spine. Spine, 2006, 31(8):954-957.

[27]Grant JA, Howard J, Luntley J, et al. Perioperative blood transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery: the efficacy of tranexamic acid. J Pediatr Orthop, 2009, 29(3): 300-304.

[28]Yang B, Li H, Wang D, et al. Systematic review and metaanalysis of perioperative intravenous tranexamic acid use inspinal surgery. PloS One, 2013, 8(2):e55436.

[29]Wong J, Abrishami A, El Beheiry H, et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized，controlled trial. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(15):2503-2513.

[30]Sa-Ngasoongsong P, Channoom T, Kawinwonggowit V, et al. Postoperative blood loss reduction in computer-assisted surgery total knee replacement by low dose intra-articular tranexamic acid injection together with 2-hour clamp drain: a prospective triple-blinded randomized controlled trial. Orthop Rev (Pavia), 2011, 3(2):e12.

[31]Zhao-Yu C, Yan G, Wei C, et al. Reduced blood loss after intra-articular tranexamic acid injection during total knee arthroplasty: a meta-analysis of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013: Dec 19. [Epub ahead of print].

[32]MacDessi S, Chen D. Dose-dependent effects of intraarticular injection of tranexamic acid on bleeding in total knee arthroplasty. Bone Joint J Orthopaedic Proc Suppl, 2013, 95(Suppl 5):s34-34.

[33]Kim TK, Chang CB, Koh IJ. Practical issues for the use of tranexamic acid in total knee arthroplasty: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014, 22(8):1849-1858.

[34]Mutsuzaki H, Ikeda K. Intra-articular injection of tranexamic acid via a drain plus drain-clamping to reduce blood loss in cementless total knee arthroplasty. J Orthop Surg Res, 2012, 7(1):32.

[35]Craik JD, Shafe SAEI, Kidd AG, et al. Can local administration of tranexamic acid during total knee arthroplasty reduce blood loss and transfusion requirements in the absence of surgical drains? Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(3):379-384.

[36]Chen JY, Rikhraj IS, Zhou Z, et al. Can tranexamic acid and hydrogen peroxide reduce blood loss in cemented total knee arthroplasty? Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 34(7):1-6.

[37]Huang F, Wu D, Ma G, et al. The use of tranexamic acid to reduce blood loss and transfusion in major orthopedic surgery: a meta-analysis. J Surg Res, 2014, 186(1):318-327.

[38]Gillette BP, DeSimone LJ, Trousdale RT, et al. Low risk of thromboembolic complications with tranexamicacid after primary total hipand knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(1):150-154.

[39]岳辰, 康鵬德, 沈彬, 等. 氨甲環(huán)酸用于首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的系統(tǒng)評價和Meta 分析. 中國矯形外科雜志, 2013, 21(12): 1167-1172.

[40]Ho KM, Ismail H. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogeneic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis. Anaesth Intensive Care, 2003, 31(5):529.

[41]Kalairajah Y, Simpson D, Cossey AJ, et al. Blood loss after total knee replacement effects of computer-assisted surgery. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87(11):1480-1482.

[42]Ishida K, Tsumura N, Kitagawa A, et al. Intra-articular injection of tranexamic acid reduces not only blood loss but also knee joint swelling after total knee arthroplasty. Int Orthop, 2011, 35(11):1639-1645.

[43]Pet?j? J, Myllynen P, Myllyl? G, et al. Fibrinolysis after application of a pneumatic tourniquet. Acta Chir Scand, 1986, 153(11-12):647-651.

[44]Li B, Wen Y, Wu H, et al. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty. Int Orthop, 2009, 33(5):1263-1268.

[45]劉家明, 彭慧明, 沈建雄, 等. 脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性薈萃分析. 中華外科雜志, 2010, 48(12): 937-942.

[46]Li ZJ, Fu X, Xing D, et al. Is tranexamic acid effective and safe in spinal surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Spine J, 2013, 22(9):1950-1957.

[47]Lin PC, Hsu CH, Chen WS, et al. Does tranexamic acid save blood in minimally invasive total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(7):1995-2002.

[48]Gandhi R, Evans HMK, Mahomed SR, et al. Tranexamic acid and the reduction of blood loss in total knee and hip arthroplasty: a meta-analysis. BMC Res Notes, 2013, 6(1):184.

[49]Alshryda S, Mason J, Vaghela M, et al. Topical (intra-articular) tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement: a randomized controlled trial (TRANX-K). J Bone Joint Surg Am, 2013, 95(21): 1961-1968.

[50]Yang ZG, Chen WP, Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total kneearthroplasty: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(13): 1153-1159.

[51]魏雪梅, 張晉萍. 氨甲環(huán)酸注射液致嚴(yán)重過敏反應(yīng). 藥物不良反應(yīng)雜志, 2005, 7(2):145-145.

( 本文編輯：李貴存 )

Application of tranexamic acid in artifcial joint surgery

MA Jin-hui, SUN Wei, GAO Fu-qiang, WANG Yun-ting, LI Zi-rong. Department of Orthopedics, China-Japan Friendship Hospital, Peking University, Beijing, 100029, PRC

Tranexamic acid ( TXA ) is economical and safe, with good hemostatic effects in joint surgery. The intravenous route is most commonly used. TXA can also be administrated orally or intra-articularly but not intrathecally or intra-cerebrally. Better hemostatic effects can be achieved both in spinal surgery and total hip arthroplasty ( THA ) with the use of TXA. TXA is generally injected intra-articularly in total knee arthroplasty ( TKA ) before the tourniquet was released and after the capsule was sutured. The patients who underwent TKA were divided into 2 groups, including one group receiving 1.5% TXA intra-articularly and the other group receiving 3.0% TXA intraarticularly. The postoperative blood loss volume was 1295 ml in the 1.5% TXA group, and 1208 ml in the 3.0% TXA group. Statistically signifcant differences were observed between the 2 groups, and the patients receiving more TXA had less blood loss. Only the articular cavity is affected with the intra-articular administration of TXA. Such advantages as minimal systemic absorption, less intra-articular bleeding and reduced risk of deep venous thrombosis ( DVT ) and pulmonary embolism ( PE ) can be found with the intra-articular administration of TXA when compared with the intravenous administration. The intra-articular administration of TXA is superior to the intravenous administration. ( 1 ) Potential complications related to the intravenous administration of TXA can be avoided or decreased, particularly in high-risk patients, such as the patients with cardiovascular diseases, venous thromboembolism, renal dysfunction and so on. ( 2 ) The blood loss, blood transfusion and transfusion rate after TKA can be reduced with the intraarticular administration of TXA. TXA is contraindicated in the patients with a history of arterial or venous thrombosis, hematological system diseases, acute renal failure, seizures and/or hypersensitivity. Postoperative hemorrhage is caused by many factors, and the physicians should take comprehensive measures to reduce it and grasp the indications of TXA and application time.

Tranexamic acid ( TXA ); Hemostatics; Postoperative hemorrhage; Joint prosthesis

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.011

R687.4, R973

國家自然科學(xué)基金面上項目 ( 81372013 )；中日友好醫(yī)院院級課題 ( 2013-MS-27 )；中日友好醫(yī)院青年科技英才計劃 ( 2004-QNYC-A-06 )

100029 北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)研究所 ( 馬金輝 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建中心 ( 孫偉、高福強、王云亭、李子榮 )

孫偉，Email: sun887@163.com

2014-04-17 )