錢敏

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療區(qū)，116013)

右位心是一種少見的先天性心臟病，在先心病中發(fā)生率為2%左右[1]。常為心臟在胚胎發(fā)育時(shí)旋轉(zhuǎn)異常而形成，不合并其他先天性畸形，患者常無異常癥狀。根據(jù)心臟與內(nèi)臟位置的關(guān)系，可分為3類：①孤立性右位心或右旋心，最為多見，表現(xiàn)為右位心伴內(nèi)臟正常位。②右位心伴內(nèi)臟不定位，發(fā)病率居第二，常伴多脾或無脾。③鏡像右位心，表現(xiàn)為右位心伴內(nèi)臟反位，最為少見[2]。另外，臨床上根據(jù)房室及大血管的位置還可這樣分為3類[3]：①真正右位心(鏡像右位心)，心臟在胸腔的右側(cè)，其房室和大血管的位置與正常心臟呈反向，如鏡中像。②右旋心，心臟在胸腔的右側(cè)，心尖指向右前方，其房室和大血管的位置同正常心臟。③心臟右移，為肺、胸膜或橫隔病變牽拉心臟使之移位于右側(cè)胸腔，除心臟位置右移外，各心腔位置正?！，F(xiàn)將右位心的心電圖表現(xiàn)、校正方法、診斷、鑒別及臨床意義綜述如下。

1 鏡像右位心(真正右位心)

1.1 心電圖表現(xiàn)[4]①Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P、T波均呈倒置，QRS波群以負(fù)相波為主。②Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換。③V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，S波逐漸增深，R/S比例逐漸減小。

1.2 校正方法 左右上肢導(dǎo)聯(lián)反接，V1～V6導(dǎo)聯(lián)依次位于V2、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)。

2 右旋心(孤立性右位心)

2.1 心電圖表現(xiàn) ①胸導(dǎo)聯(lián)與鏡像右位心一樣，QRS波群從V1～V6逐導(dǎo)遞減。②肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置(與鏡像右位心不同)。③如伴有先天性心臟病可有其他心電圖改變。如伴有室缺，V4R～V5R顯示雙相R波(Katz-Wachtel)[5]。

2.2 校正方法 V1～V6導(dǎo)聯(lián)電極依次位于V6R～V3R、V1、V2。

3 心臟右移(假性右位心)

心電圖：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無異常改變，但其他導(dǎo)聯(lián)有不同程度的變化，最多見為逆鐘向轉(zhuǎn)位及左胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅相對(duì)減小[6]。

4 右位心的診斷與鑒別及臨床意義

4.1 診斷 右位心即心臟位于胸腔的右側(cè)，是最常見心臟異位[7]。心電圖是檢出和診斷右位心的主要、簡(jiǎn)便、必不可少的輔助檢查[8-9]。謝冬華[10]、劉慧玲[11]、楊桂花[12]總結(jié)右位心心電圖診斷的分析思路如下：①根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)主波方向及R/S逐漸變小的變化趨勢(shì)初步診斷右位心。②P波如符合竇性表現(xiàn)，支持右旋心或右移心的診斷。再作不完全校正，符合竇性表現(xiàn)可支持右旋心的診斷；否則為右移心。③P波如不符合竇性表現(xiàn)，則考慮鏡像右位心。再作完全校正，符合竇性表現(xiàn)可診斷鏡像右位心。

4.2 鑒別診斷及臨床意義 鏡像右位心心電圖表現(xiàn)常需與左右手導(dǎo)聯(lián)電極接反造成的操作錯(cuò)誤、右旋心、嚴(yán)重的肺源性心臟病及高側(cè)壁心肌梗死等圖形相鑒別[13]。韓麗萍等[14]指出：鏡像右位心發(fā)病率約為5/10萬，臨床比較少見，心室預(yù)激則屬于少見的先天性心臟異常，發(fā)生率約為2/1 000。鏡像右位心合并心室預(yù)激臨床上更是少見，可以造成心電圖的復(fù)雜化，并導(dǎo)致誤診及漏診。由此可見，鏡像右位心如伴有其他心臟畸形或異位節(jié)律，心電圖表現(xiàn)將變得不典型或更加復(fù)雜，需結(jié)合臨床和其他心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷。因此，為了驗(yàn)證是否為真正的鏡像右位心，需要描記左右手導(dǎo)聯(lián)電極互換，左右胸導(dǎo)聯(lián)互換的兩份心電圖進(jìn)行對(duì)照分析并結(jié)合臨床表現(xiàn)，才能作出正確的判讀[13]。右旋心因右旋程度不同且常伴有心血管先天畸形，目前尚無理想的方法改變電極位置校正而做出異常心電圖診斷[15]。劉仁光等[16]指出：右旋心橫面可右移電極位置，初步校正右旋影響，有助束支阻滯的分析，但作為心肌梗死定位、心室肥大的診斷依據(jù)不可靠(因不同患者心臟右旋的程度不同)。心臟右移其心電圖波形除電軸改變外[17]，并無其他特征性的變化。此型以繼發(fā)性肺組織和胸廓的改變?yōu)橹饕?，而先天性的病因很少見，后者亦常合并先天性心血管畸形?/p>

江茜、翁潤英[8]通過和心超、心導(dǎo)管等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：心電圖呈右位心樣改變是心臟異位的主要表現(xiàn)，除了右位心、左位心(內(nèi)臟轉(zhuǎn)位但心臟仍然在左胸腔)、中位心(心臟位置位于中線上)伴心房反位、房室連接順序不一致也可以有類似的心電圖表現(xiàn)，并且往往伴有復(fù)雜的先天性心臟病。常規(guī)的描記方法可根據(jù)V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低而S波則逐漸相對(duì)變深的特點(diǎn)做出異常心臟的初步判斷，再結(jié)合臨床特點(diǎn)，心超等檢查做出符合臨床的診斷。需要注意以下幾點(diǎn)：①P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)直立，V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，可能是鏡像右位心或中位心、左位心伴心房反位；P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR導(dǎo)聯(lián)直立，V4～V6導(dǎo)聯(lián)倒置提示左房心律，要注意鑒別。②V1～V6導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸降低而S波則逐漸相對(duì)變深，可能是右位心(包括鏡像右位心、右旋心、右移心)，還可能是中位心、左位心伴房室連接順列不一致。③P波如符合竇性P波的表現(xiàn)、胸導(dǎo)聯(lián)符合右位心表現(xiàn)，可能是心房正位伴房室連接順列不一致或伴心室右旋，如中位心、左位心伴房室連接順列不一致。④右位心樣心電圖改變常見于復(fù)雜的先天性心臟病，心房、心室可有不同程度擴(kuò)大、肥厚，常伴異常Q波和P波、R波、S波低壓明顯增高；也可合并各種心律失常和ST-T異常。

劉玉潔等[18]提出：心電圖不僅是檢出右位心的手段，也是診斷右位心合并冠心病的簡(jiǎn)便方法之一，同時(shí)應(yīng)用心電圖觀察PCI術(shù)后缺血改善情況，亦與非右位心具有同樣意義。余志華等[19]在鏡像右位心成功植入雙腔起搏器1例中指出：鏡像右位心患者僅需改變患者體位及投射角度，即可達(dá)到在影像顯示上同正常患者一樣的效果，從而增加可操作性，并縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光量。

綜上所述，右位心由于心臟解剖位置異常均改變了電極位置與心臟各部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系，不能用常規(guī)的描記方法做出異常心電圖診斷。鏡像右位心只要按鏡像關(guān)系改變連接即可校正位置做出異常心電圖診斷。右旋心目前尚無理想的方法改變電極的位置校正而作出異常心電圖診斷。心臟右移其心電圖波形除電軸改變外，并無其他特征性的變化。僅對(duì)先天性心臟病診斷而言，心電圖確實(shí)是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、廉價(jià)、有效的檢查手段，但應(yīng)結(jié)合超聲、影像等各項(xiàng)現(xiàn)代化檢查綜合分析，任何復(fù)雜先天性畸形的心臟病均能作出正確的判讀，同時(shí)，右位心的心電圖改變與分析對(duì)臨床心律失常，電復(fù)律，心臟介入檢查和治療等均有特殊的臨床意義。

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