高恕濤 宋金華 滕人強(qiáng)

(沈陽(yáng)軍區(qū)大連療養(yǎng)院全軍軟組織傷病康復(fù)中心，116013)

1 臨床資料

患者，女，56歲，因“頸痛伴頭及雙肩痛1個(gè)月”于2013-11-04來(lái)我院就診。現(xiàn)病史：1個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)頸痛伴右側(cè)偏頭痛及雙肩部疼痛，頸部活動(dòng)受限，以后伸及右側(cè)屈為著。勞累及低頭時(shí)頭痛加重，休息及局部外敷膏藥(具體藥名不詳)治療略緩解，勞累后再發(fā)，影響夜間睡眠。門(mén)診以“頸椎病(混合型)”收入院?；颊呒韧肌霸l(fā)性右側(cè)三叉神經(jīng)痛”18年，先后于北京、沈陽(yáng)等多家醫(yī)院就診，并行腦部MRI排除其他疾病，每于受涼、情緒緊張、咀嚼食物、刷牙、大聲說(shuō)話時(shí)誘發(fā)，發(fā)作時(shí)右側(cè)面頰及下頜明顯劇烈電擊樣、刀割樣疼痛，持續(xù)時(shí)間為1～2 min，經(jīng)面部針灸、局部封閉等治療可減輕，來(lái)院時(shí)仍自行口服“卡馬西平片”，用量不詳。查體：右面頰皮膚粗糙，觸摸右側(cè)額部皮膚無(wú)不適感，輕觸右側(cè)口角、鼻翼外側(cè)可引發(fā)針刺樣疼痛。頸曲變直，頸部活動(dòng)受限，C2、C4逆旋，棘旁右側(cè)壓痛(＋)，C4棘旁壓痛向右側(cè)面部放散，C4棘旁右側(cè)關(guān)節(jié)囊腫脹，椎間孔擠壓試驗(yàn)：左(＋)、右(＋)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左(－)、右(－)。雙肱二、三頭肌反射對(duì)稱引出。霍夫曼征：左(－)、右(－)。X光片：頸曲直，C4-C6椎體前緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，C4可見(jiàn)雙邊征。診斷：①頸椎病(混合型)。②右側(cè)三叉神經(jīng)痛。入院后給予患者頸部推拿、牽引及針灸治療，1/d，3 d后給予脊柱（頸椎）定位調(diào)適平衡法[1]59糾正C4椎體，術(shù)畢患者感偏頭痛及右面部疼痛明顯緩解，當(dāng)日下午即可咀嚼香蕉等軟食，囑患者停服卡馬西平片。11月9日因扭轉(zhuǎn)頭部時(shí)感頸部出現(xiàn)異響，隨即感面部刀割樣、抽搐樣疼痛，查體示C4椎體偏歪，并再次給予脊柱(頸椎)定位調(diào)適平衡法治療，術(shù)畢患者立感頭、頸及面部疼痛明顯減輕，囑患者避免突然扭轉(zhuǎn)頸部及低頭看書(shū)，告知枕頭的正確使用。每隔5 d行脊柱(頸椎)定位調(diào)適平衡法1次。經(jīng)過(guò)26 d治療后患者頸痛伴右側(cè)偏頭痛、雙肩痛基本消失，右面部疼痛顯著好轉(zhuǎn)，觸及右側(cè)口角及鼻翼已無(wú)誘發(fā)率。查體：頸曲出現(xiàn)，頸部活動(dòng)正常，頸椎序列良好，棘旁無(wú)明顯壓痛，C4棘旁右側(cè)關(guān)節(jié)囊消失，椎間孔擠壓試驗(yàn)：左(－)、右(－)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左(－)、右(－)。雙肱二、三頭肌反射對(duì)稱引出。霍夫曼征：左(－)、右(－)。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討論

三叉神經(jīng)痛，是指局限于三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛，三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。臨床上把無(wú)確切病因的三叉神經(jīng)痛稱為“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”，是非器質(zhì)性損害的一種疾病。多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，女性多于男性，疼痛以三叉神經(jīng)Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)最常見(jiàn)[2]。疼痛特點(diǎn)為發(fā)作性電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。疼痛由頜面或牙槽開(kāi)始，沿神經(jīng)支配區(qū)放射，每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，亦可長(zhǎng)達(dá)數(shù)分鐘。發(fā)作常隨病程延長(zhǎng)而變頻、間歇期縮短和疼痛加劇。發(fā)作頻繁者可影響進(jìn)食和休息。疼痛發(fā)作常由說(shuō)話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運(yùn)動(dòng)或觸摸面部某一區(qū)域(如上唇、鼻旁、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處)而被誘發(fā)。發(fā)作時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，這種特殊面容又稱痛性抽搐。為了減輕疼痛，病人常用手揉擦同側(cè)面部以求減輕疼痛(其實(shí)并不能減輕疼痛)。久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚和眉毛脫落。為避免發(fā)作，病人不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。

頸源性三叉神經(jīng)痛比較少見(jiàn)，其病因病機(jī)目前尚不明確。頸椎運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力是肌肉。頸椎周?chē)募∪獍ㄩL(zhǎng)肌和短肌，這兩組肌肉協(xié)調(diào)使頸椎做回旋和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，并可使單(多)個(gè)脊椎關(guān)節(jié)做輕微活動(dòng)?！榜T氏”單(多)個(gè)椎體位移[3]21理論認(rèn)為，損傷性脊柱疾病，多發(fā)生在中頸段(C4、C5、C6)，該節(jié)段關(guān)節(jié)囊較為松弛，故活動(dòng)范圍較大，是頸椎活動(dòng)最多的部位，在超負(fù)荷直壓旋轉(zhuǎn)外力的作用下，使頸椎損傷的機(jī)會(huì)增多，由于損傷和退變引起頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)，導(dǎo)致單(多)個(gè)椎體移位，在側(cè)位片上表現(xiàn)為“雙邊”或“雙突”征。當(dāng)出現(xiàn)單(多)個(gè)椎體位移后，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，改變了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間韌帶及椎間盤(pán)的張力，使相應(yīng)椎間孔和椎管矢狀徑變小，而使神經(jīng)、血管受壓，出現(xiàn)頸部僵硬、疼痛、活動(dòng)受限以及相應(yīng)神經(jīng)受壓癥狀；同時(shí)，頸椎椎體的位移，使附著在椎體相應(yīng)的肌肉力學(xué)失衡，造成肌肉的損傷，如枕頸部軟組織損害性壓痛點(diǎn)加提肩胛肌[4]亦可引發(fā)三叉神經(jīng)痛的征象。脊椎病因研究發(fā)現(xiàn)，C1-C4椎間關(guān)節(jié)錯(cuò)位，能引發(fā)三叉神經(jīng)痛[5]。三叉神經(jīng)脊束核，由延髓至頸髓，受到頸椎骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位的直接刺激或缺血性損害可引發(fā)三叉神經(jīng)過(guò)敏性表現(xiàn)。張曉華通過(guò)小針刀治療頸源性三叉神經(jīng)痛12例的臨床觀察，也提出了頸源性三叉神經(jīng)痛根本病因是三叉神經(jīng)分布區(qū)的慢性軟組織損傷、頸椎病變和局部電生理線路功能紊亂所致[6]。該患者以頸椎病來(lái)我院就診，觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)C2、C4有不同程度的移位，C4棘旁壓痛并向右側(cè)面部放散，且伴有C4右側(cè)關(guān)節(jié)囊腫脹。三叉神經(jīng)痛呈陣發(fā)性，提示一種感覺(jué)性癲癇樣的放電，放電部位可能在三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)或中樞其它部位。通過(guò)頸部推拿、牽引及針灸等基礎(chǔ)治療先消除頸椎外周軟組織的異常應(yīng)力、消除關(guān)節(jié)囊的腫脹、解除頸部肌肉的痙攣，恢復(fù)了頸椎的外平衡；再給予脊柱(頸椎)定位調(diào)適平衡法糾正錯(cuò)位的C4椎體，使得頸椎序列恢復(fù)、錯(cuò)位糾正，改善了頸椎的內(nèi)平衡，使神經(jīng)的壓迫得到解除，恢復(fù)電生理功能，緩解了患者的面部癥狀。

[1]張國(guó)龍，杜杰，張渤靜.脊柱定位調(diào)適平衡法[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009,37（5）：931-933

[2]段玉新，唐峰，葉新苗.小針刀治療三叉神經(jīng)痛1例[J].中外健康文摘：醫(yī)藥月刊，2007，4(3)：226-227.

[3]馮天有.中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷的臨床研究[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2009：21.

[4]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：文匯出版社，2009：333.

[5]龍層花.脊柱病因治療學(xué)[M].北京：世界圖書(shū)出版公司，2012：255.

[6]張曉華.小針刀治療頸源性三叉神經(jīng)痛12例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2009，31(3)：425.