李純龔妮容(.中國人民解放軍廣州療養(yǎng)院，5055；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，5055)

擠壓綜合征(CS)是指人體肌肉組織較豐富的部位(下肢、臀部)長時(shí)間遭受擠壓或掩埋，經(jīng)解壓后常迅速出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)和急性腎衰表現(xiàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)擠壓綜合征的并發(fā)癥和早期癥狀才能有針對(duì)的觀察病情，特別是認(rèn)真觀察尿液的量及性狀，動(dòng)態(tài)觀察患者體內(nèi)水、電解質(zhì)變化，及時(shí)血液透析治療成為救治該病的關(guān)鍵[1-2]。現(xiàn)將2013年3月在南方醫(yī)院對(duì)1例擠壓綜合征致急性腎衰患者的救治及轉(zhuǎn)入廣州軍區(qū)療養(yǎng)院進(jìn)行康復(fù)理療的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，40歲，因車禍翻車雙下肢受擠壓7 h送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2 d后出現(xiàn)尿少及尿液顏色變暗紅，并逐漸出現(xiàn)雙下肢腫脹、疼痛。6 d后出現(xiàn)氣促、呼吸困難轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院治療。入院查體：神志清楚，頸、胸部可見廣泛瘀斑，一直延伸至左上腹部，背部左側(cè)軟組織腫脹，無明顯觸痛。雙側(cè)腹股溝區(qū)、臀部皮下瘀血，無明顯觸痛。陰莖系帶處、陰囊水腫，雙下肢明顯腫脹，皮膚張力高，可見多處皮下瘀血并有痂皮附著，小腿肌肉觸痛明顯。雙下肢床上活動(dòng)受限，尤以左下肢明顯，右足背外側(cè)局部感覺消失，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。入院后無尿，24 h尿量為20 mL，尿色暗紅色。血常規(guī)、生化示：Scr 2 026μmol/L，BUN 82.2 mmol/L，Glu 13.8 mmol/L，Na 117 mmol/L，K 8.0 mmol/L，Cl 79 mmol/L，總CO25.7 mmol/L；WBC 14.9×109/L，N 88.2%，HB 79 g/L。初步診斷：擠壓綜合征，急性腎功能衰竭，高鉀血癥，貧血。治療措施：及時(shí)予血液透析、抗菌素預(yù)防感染、消腫利尿、降壓、補(bǔ)血等對(duì)癥處理，改善患者臨床癥狀。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情 予心電綜合監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、心率(律)、血壓、體溫、血氧飽和度、意識(shí)及瞳孔等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尿量的多少可反映腎功能的轉(zhuǎn)歸，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，觀察尿液的顏色性質(zhì)，嚴(yán)格控制出、入液體的量及速度；每天測量體質(zhì)量，估算每天攝入熱量及液體，防止水中毒、肺水腫、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。同時(shí)注意觀察患者的自覺癥狀，定期監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)，特別是動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀和腎功能的變化，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)透析治療方案，延緩急性腎衰病情進(jìn)展及評(píng)價(jià)疾病的預(yù)后。嚴(yán)格臥床休息，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，協(xié)助生活護(hù)理。

2.1.1 少尿、無尿期的觀察及護(hù)理 腎衰少尿、無尿期體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能排出，電解質(zhì)失調(diào)，易產(chǎn)生臟器衰竭、出血、心律紊亂、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呷朐簳r(shí)無尿，留置導(dǎo)尿管后僅有40 mL血尿排出。①嚴(yán)格控制輸入液量(30滴/min)和飲水量，減少體內(nèi)水潴留及心臟負(fù)擔(dān)。②預(yù)防高血鉀癥，由于入院前4 d無尿排出，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放并在體內(nèi)蓄積，一旦血鉀升高可引起心律紊亂、心臟驟停，限制含鉀高食物攝入，嚴(yán)禁靜脈補(bǔ)鉀，禁輸庫存血液。③嚴(yán)密觀察患者的皮膚、黏膜及穿刺部位有無出血傾向及瘀斑范圍有無擴(kuò)大，觀察嘔吐物、尿液、大便的顏色及性質(zhì)；本例患者住院治療期間未發(fā)生出血傾向。

2.1.2 多尿期的觀察及護(hù)理 腎衰進(jìn)入多尿期后我們繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者的病情變化。此期雖然尿量增加，但腎功能未完全恢復(fù)正常，未脫離危險(xiǎn)期，如放松警惕易造成不良后果。4月24日后進(jìn)入多尿期后，尿量逐日增多，最多1 d達(dá)4 780 mL。隨著尿液大量排出，體內(nèi)鉀丟失增多，此期我們鼓勵(lì)患者適量進(jìn)食含鉀高食物：桔子、菠菜、香茹等，每日監(jiān)測血生化及尿量變化，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及前1 d出入量計(jì)算當(dāng)日攝入液體總量(多尿期輸攝入量為前1 d尿量的2/3或1/2)。

2.2 血液透析的護(hù)理 緊急血液透析其目的是能快速清除體內(nèi)由創(chuàng)傷所產(chǎn)生的組織細(xì)胞小分子壞死物，如鉀、磷和非蛋白氮等，從而改善急性腎功能衰竭。透析過程中注意觀察患者的生命體征，有無熱源反應(yīng)、失衡綜合征、體位性低血壓等[3]。透析后注意觀察穿刺部位的出血情況，保持敷料干潔。透析結(jié)束后稱體質(zhì)量，準(zhǔn)確評(píng)估脫水情況，并復(fù)查透后生化，及時(shí)了解腎功能、水解電解質(zhì)動(dòng)態(tài)變化?；颊哂?月21日入院后留置右股靜脈導(dǎo)管，行急診血液透析，3月21日至3月23日每日透析1次；3月24日開始隔日透析1次，共12次；3月25日24 h尿量40 mL，堅(jiān)持繼續(xù)透析及對(duì)癥治療至4月12日患者全天尿量增至820 mL左右，透析效果好。復(fù)查血清肌酐、尿素氮及血鉀等指標(biāo)較前顯著降低，血壓穩(wěn)定，雙下肢腫脹明顯減輕，皮膚張力較前消退，肢體疼痛感逐步減輕，下床活動(dòng)受限。于4月24日尿量3 200 mL，進(jìn)入多尿期，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，約持續(xù)2周后血清肌酐及尿素氮逐漸恢復(fù)正常。

2.3 深靜脈插管術(shù)后護(hù)理 在無菌操作下更換敷料貼3次/周，換藥時(shí)管周外涂百多邦軟膏預(yù)防導(dǎo)管周圍感染，并觀察敷料是否干潔，局部有無出血、腫脹；有無導(dǎo)管松動(dòng)、移位、滑脫。如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料，防止繼發(fā)性感染。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理 感染是急性腎衰主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)繼發(fā)感染中肺部感染占40%～70%，尿路感染占33%～89%，因此，預(yù)防感染尤其重要。①保持病室空氣新鮮，限制探視人員。②加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。③保持床單位清潔，囑患者經(jīng)常更換臥位，預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎。④嚴(yán)格臥床休息，取半臥位，給予持續(xù)低流量吸氧改善呼吸，協(xié)助生活護(hù)理。⑤換藥、輸液、血透中更換導(dǎo)管等環(huán)節(jié)嚴(yán)格無菌操作，減少感染的發(fā)生。⑥加強(qiáng)皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者臥氣墊床，協(xié)助翻身1次/2 h，觀察受壓部位皮膚的血運(yùn)情況，如骶尾部、枕部、外踝等處。

2.5 飲食護(hù)理 少尿、嚴(yán)重酸中毒和高血鉀時(shí)避免高鉀飲食，如菇類、桔子、香蕉、干果及腌制食品等，透析期間予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。忌用對(duì)腎臟有損害的藥物，如氨基甙類抗生素等。根據(jù)每次的血生化值正確指導(dǎo)患者的飲食，患者腎功逐漸恢復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，每日供給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白(牛奶、雞蛋、魚)，給予高熱量、高維生素、高糖易消食物食。

2.6 患肢的康復(fù)與護(hù)理 患肢早期護(hù)理：切忌按摩和熱敷，可給予適當(dāng)?shù)睦浞?、溫敷，如?3%的硫酸鎂溶液濕敷腫脹肢體3～4次/d，以免加重組織缺血缺氧，減輕皮膚高張力，同時(shí)應(yīng)觀察肢端循環(huán)情況及水腫消退情況，注意皮膚顏色、溫度、感覺、患肢活動(dòng)度及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并作記錄[4]。肢體恢復(fù)期護(hù)理：與理療師共同制定肢體康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持到理療室進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，治療早期可以在家屬陪同下輪椅外出鍛煉，康復(fù)期可以自己戶外散步，時(shí)間由少至多，活動(dòng)量不宜太大。鼓勵(lì)患者與大自然接觸，與病友們聊天談心，共同樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合疾病預(yù)后的康復(fù)與護(hù)理工作。

2.7 心理護(hù)理 患者突然遭遇車禍，對(duì)傷肢能否保住，腎功能可否恢復(fù)正常，家庭經(jīng)濟(jì)能否承受等問題感到焦慮不安和恐懼。情緒的波動(dòng)很大程度上影響患者的血壓及治療效果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心告知患者及家屬治療、護(hù)理的效果，腎功能恢復(fù)期情況及加強(qiáng)康復(fù)理療的作用，多加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

3 討論

擠壓綜合征致急性腎衰，臨床中并不少見，通過對(duì)本例患者進(jìn)行及時(shí)救治，加強(qiáng)少尿期、多尿期及相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理，堅(jiān)持后期患肢的康復(fù)與理療等，使患者轉(zhuǎn)危為安，腎功能及各項(xiàng)指標(biāo)完全恢復(fù)；3個(gè)月后患者肢體活動(dòng)自如，生活自理能力提高。在臨床工作中善于發(fā)現(xiàn)腎衰竭早期體征，嚴(yán)密檢測病情變化，堅(jiān)持透析等對(duì)癥治療，重視患者康復(fù)期的身體狀況，3～6個(gè)月體檢一次，尤其關(guān)注腎功能的變化，做好安全用藥指導(dǎo)[5]。恢復(fù)期堅(jiān)持肢體康復(fù)鍛煉及療養(yǎng)，逐步提高患者自我護(hù)理能力，爭取早日回歸社會(huì)。

[1]王強(qiáng)，沈惠良.擠壓綜合征診治探討[J].臨床骨科雜志，2001，4(4)：303-304.

[2]王憲德，張合才.擠壓綜合征并急性腎功能衰竭診治體會(huì)[J].山西臨床醫(yī)藥，2000，9(2)：115.

[3]曾元英，邵素鳳.早期血液濾過對(duì)擠壓綜合征所致急性腎功能不全預(yù)后的影響[J].中國血液流變學(xué)雜志，2004，14(4)：515-517.

[4]朱強(qiáng)，張金枝，高佩珍，等.擠壓綜合征12例護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2001，41(9)：68-69.

[5]朱春爍.長期服用阿托伐他汀鈣致橫紋肌溶解癥一例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2013，22(10)：947.