張有磊

髕骨傾斜與外側(cè)高壓綜合征的研究進(jìn)展

張有磊

髕骨傾斜是髕股關(guān)節(jié)的一種臨床影像學(xué)表現(xiàn)，在側(cè)位X 線片、髕股關(guān)節(jié)軸位 X 線片、CT 或 MRI 上都會(huì)出現(xiàn)髕骨傾斜的證據(jù)，它會(huì)使一些患者發(fā)生支持帶勞損以及髕股外側(cè)高壓綜合征。髕股外側(cè)高壓綜合征 (excessive lateral pressure syndrome，ELPS ) 又稱為外側(cè)髕骨擠壓綜合征，是由于髕骨無脫位的長(zhǎng)期向外側(cè)傾斜和外側(cè)支持帶適應(yīng)性縮短以及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面長(zhǎng)期應(yīng)力不平衡造成外側(cè)髕股關(guān)節(jié)壓力增高而出現(xiàn)的一系列癥候群。髕骨的外側(cè)傾斜繼發(fā)于外側(cè)支持帶的緊張，其發(fā)病機(jī)制與作用于髕骨的外側(cè)應(yīng)力增加有關(guān)[1]。

由于其病因、疼痛發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性及多樣性，使其臨床癥狀的準(zhǔn)確描述以及公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立存在相當(dāng)?shù)睦щy與爭(zhēng)議，對(duì)其更深入的解剖和生物力學(xué)基礎(chǔ)研究成為關(guān)鍵所在。

一、髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)

正常髕股關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu) (關(guān)節(jié)形態(tài)和下肢力線 ) 和軟組織結(jié)構(gòu) (靜力裝置和動(dòng)力裝置 ) 組成髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，有利于維持髕骨的穩(wěn)定性。

1. 骨性結(jié)構(gòu)：Senavongse 等[2]研究認(rèn)為，髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與髕股關(guān)節(jié)的骨形態(tài)有較大的關(guān)系，其中股骨滑車的形態(tài)在屈膝時(shí)起著主要作用，由于髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的正常高應(yīng)力，髕骨軟骨層是人體中最厚的，髕骨軟骨面以垂直的中央嵴分為內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面[3]，分別與股骨滑車凹的兩側(cè)斜坡相接觸。Shih 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，如果以股骨髕上連線作為屈伸膝橫軸并以此為基準(zhǔn)，股骨滑車外側(cè)面在股骨前方時(shí)最高，隨著膝關(guān)節(jié)彎曲，髕骨向遠(yuǎn)端及向后移動(dòng)，滑車外側(cè)面的高度逐漸降低，股骨外側(cè)滑車面對(duì)髕骨的穩(wěn)定很重要。

膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕股關(guān)節(jié)的接觸面在變化，尤其當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，髕骨脫離滑車近端，因此，完全伸直位時(shí)髕骨完全依靠軟組織維持外側(cè)穩(wěn)定，當(dāng)膝關(guān)節(jié)開始彎曲時(shí)，最初的接觸面積是髕骨軟骨面的遠(yuǎn)外側(cè)緣，而不是髕軸的遠(yuǎn)端頂點(diǎn)，髕骨的初始接觸面承受著滑車的近外側(cè)緣壓力，并向近端而不是內(nèi)側(cè)延伸，這個(gè)力學(xué)裝置在開始屈膝時(shí)卡住髕骨，使其向內(nèi)回歸到滑車中心。Tecklenburg等[5]認(rèn)為，髕骨的穩(wěn)定性隨著膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)髕骨滑車前后向加深而增強(qiáng)。Brunet 等[6]研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨向遠(yuǎn)端移動(dòng)的同時(shí)伴隨著橫向 (內(nèi)外側(cè) ) 運(yùn)動(dòng)軌跡：屈膝 0°～22° 時(shí)髕骨向內(nèi)側(cè)偏移，屈膝超過 22° 時(shí)又開始向外側(cè)偏移。Amis 等[7]也證實(shí)髕骨在屈膝初始向內(nèi)移位，當(dāng)進(jìn)入滑車后開始向遠(yuǎn)外側(cè)移位，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨向遠(yuǎn)端移位，髕股接觸面分別向股骨遠(yuǎn)端和髕骨近端轉(zhuǎn)移，膝關(guān)節(jié)深度屈曲時(shí)髕骨遠(yuǎn)極懸吊于滑車中線上方，髕骨懸吊于髁間切跡，屈膝接近 120° 時(shí)髕骨內(nèi)側(cè)緣與股骨內(nèi)髁外側(cè)緣相接觸，髕骨外側(cè)面則持續(xù)正常與股骨外髁相關(guān)節(jié)。Senavongse 等[8]認(rèn)為穩(wěn)定髕骨的作用力在最小的同時(shí)，導(dǎo)致髕骨外側(cè)移位的作用力卻最大，髕骨在屈膝 22° 時(shí)穩(wěn)定性最差。

研究發(fā)現(xiàn)，增大的 Q 角會(huì)導(dǎo)致髕骨外移，引起髕股外側(cè)壓力增高，而 Q 角的減小有造成髕股內(nèi)側(cè)壓力增高的趨勢(shì)，即說明 Q 角異?？赡軙?huì)出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)疾病的癥狀。因?yàn)槊劰墙Y(jié)節(jié)外旋時(shí)會(huì)增大 Q 角，必須采取措施控制肢體的旋轉(zhuǎn)，所以測(cè)量 Q 角時(shí)需要注意下肢力線的調(diào)整[9]。

2. 軟組織結(jié)構(gòu)：近年來，內(nèi)外側(cè)髕周支持帶維持髕骨穩(wěn)定的作用逐漸受到重視。內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)半月板髕骨韌帶、內(nèi)側(cè)髕骨脛骨韌帶及內(nèi)側(cè)支持帶[10]。這些組織失去功能時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致髕骨移位或脫位。外側(cè)支持帶由兩個(gè)主要的結(jié)構(gòu)組成，表淺的斜行支持帶連接髕骨外側(cè)和髂脛束，是較為次要的部分，而深層的橫行支持帶更加寬闊結(jié)實(shí)，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)有外側(cè)髕股韌帶、髕脛束和髂髕束[11]。Mericall 等[12]研究報(bào)道髕骨外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，淺層主要為深筋膜，深層由關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，起主要支持作用的中間層則包含結(jié)合在一起的骼脛束和股四頭肌腱膜；髂脛束是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，附著于 Gerdy 結(jié)節(jié)，淺層纖維途經(jīng)髕腱并與之相結(jié)合，同時(shí)在淺筋膜層有橫行纖維附著于股四頭肌髕骨附著點(diǎn)并延至外側(cè)髕骨。Christoforakis 等[13]研究發(fā)現(xiàn)髂脛束的張力增加可使髕骨向外側(cè)移位，降低了髕骨外向穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)囊的深層有韌帶樣的組織，連接于髕骨和股骨的外側(cè)緣，這些關(guān)節(jié)囊局部增厚的組織經(jīng)外側(cè)向遠(yuǎn)端附著于半月板和脛骨的前緣，由此與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)。

股四頭肌是控制髕骨運(yùn)動(dòng)方向的肌肉，也是導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)的重要因素。Senavongse 等[8]經(jīng)尸體研究發(fā)現(xiàn)，股內(nèi)側(cè)斜肌完全松解后將會(huì)導(dǎo)致髕骨各角度屈膝時(shí)外向不穩(wěn)，并在屈膝 20° 髕股關(guān)節(jié)面不能接觸時(shí)最不穩(wěn)定。股內(nèi)側(cè)斜肌完全松解后的髕骨穩(wěn)定性可降低 30%[2]。

二、髕股關(guān)節(jié)的疼痛機(jī)制

近年來，已經(jīng)提出幾種假設(shè)來解釋力線不良綜合征的疼痛現(xiàn)象。由于軟骨軟化是最為顯著的發(fā)現(xiàn)，就設(shè)想疼痛來源于損害的關(guān)節(jié)面，并因此而使髕骨疼痛和軟骨軟化成了同義詞。如今這一假設(shè)已經(jīng)漸漸遇到了挑戰(zhàn)，因?yàn)椋?1) 軟骨沒有神經(jīng)分布因此沒有感覺；(2) 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)表面完整的關(guān)節(jié)軟骨也可能存在髕骨疼痛。時(shí)至今日，普遍認(rèn)為力線不良綜合征中的軟骨軟化是一種繼發(fā)的現(xiàn)象。提出了兩種假設(shè)來解釋力線不良綜合征疼痛的發(fā)病機(jī)制：(1)骨性髕骨表面外側(cè)負(fù)荷異常；(2) 外側(cè)韌帶過度緊張。實(shí)際上，術(shù)前疼痛的嚴(yán)重程度與術(shù)中所見髕骨軟骨軟化的嚴(yán)重程度和范圍并不密切相關(guān)。目前關(guān)于力線不良綜合征的疼痛的認(rèn)識(shí)是髕骨的外側(cè)軌跡和外側(cè)負(fù)荷是疼痛的主要原因，可能同樣也是軟骨軟化的原因。

外側(cè)支持帶過度緊張和髕骨外側(cè)軟骨面負(fù)荷增加是導(dǎo)致疼痛的主要原因[14]。外側(cè)支持帶的解剖在髕骨疼痛的病因?qū)W當(dāng)中所充當(dāng)?shù)慕巧葹橹匾?，從臨床的角度上說，髕股外側(cè)高壓綜合征的膝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持帶觸診有增厚、硬化和短縮。內(nèi)側(cè)移動(dòng)度的減少和被動(dòng)的髕骨傾斜證實(shí)了這一事實(shí)。檢查者應(yīng)該注意的情況是外側(cè)支持帶的緊張可能在伸膝位時(shí)并不明顯，但會(huì)隨著屈膝而增加。實(shí)際上，外側(cè)支持帶的后緣并入髂脛束。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，闊筋膜向后移位，髕骨沉入溝槽，這增加了支持帶內(nèi)的張力。從組織學(xué)的角度上說，該病變應(yīng)該由反復(fù)的神經(jīng)受壓所引起，導(dǎo)致神經(jīng)水腫和神經(jīng)周圍纖維化。類似的刺激機(jī)制，慢性牽拉引起外側(cè)支持帶中的神經(jīng)退變。由于實(shí)際上這些膝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持帶中沒有炎癥反應(yīng)的證據(jù)，因此退行性神經(jīng)病變的存在被理解為疼痛的來源。

因此我們可以認(rèn)為髕骨表面的異常外側(cè)負(fù)荷和過度的外側(cè)韌帶張力可能都對(duì)髕股外側(cè)擠壓綜合征的疼痛起作用。無論如何，我們注意到這樣的事實(shí)，即該病的患者通常能夠在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)屈伸膝關(guān)節(jié)而沒有明顯的疼痛。認(rèn)為在髕股外側(cè)擠壓綜合征中，髕股關(guān)節(jié)異常的負(fù)荷傳導(dǎo)及軟骨下骨的過度負(fù)荷可能是疼痛最重要的原因。

三、髕股外側(cè)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)

國(guó)內(nèi)郭開今等[15]采用隨機(jī)整群抽樣的方法對(duì) 2743 名不同年齡、性別及職業(yè)的普通人群進(jìn)行患病率的調(diào)查。結(jié)果髕骨軟化癥在普通人群中的患病率為 36.2%，女性患病率高于男性 (P＜0.01 )；各年齡組中以 30～39 歲為最高(55.85% )，患病率與年齡呈正態(tài)分布。不同職業(yè)人群患病率亦不同，其中軍人患病率最高 (47.5% )。男女比例為1∶3.05。髕骨軟化癥的陽性率女性高于男性，隨年齡增長(zhǎng)陽性率增高，高位髕骨與髕骨軟化癥的發(fā)病有關(guān)[16]。

由于本病臨床表現(xiàn)在不同的病程階段存在很多交叉癥狀，臨床診斷需要綜合多方面情況進(jìn)行把握，在此領(lǐng)域存在不少爭(zhēng)議，不同的檢查手段為本病的治療方案的選擇提供了很好的依據(jù)。

主要癥狀是疼痛，特點(diǎn)是廣泛的膝前疼痛，疼痛比較模糊、難以定位，常在上樓梯、下蹲、長(zhǎng)時(shí)間屈曲膝關(guān)節(jié)等增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng)后加重。伴有活動(dòng)障礙，包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍減小、步行能力下降。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)沒有真正的髕骨脫位但髕股關(guān)節(jié)疼痛加重。有些患者會(huì)提到打軟的主觀感覺，可能與疼痛導(dǎo)致的股四頭肌一過性抑制有關(guān)，而不是真正客觀上的髕骨不穩(wěn)。

體征主要包括髕骨活動(dòng)障礙和壓痛。髕骨活動(dòng)障礙指髕骨由中立位向內(nèi)位移小于髕骨寬度1 / 4；在外側(cè)支持帶部位有壓痛，特別是股外側(cè)肌腱與外側(cè)支持帶近端的連接處。另外也可伴隨肌肉萎縮、關(guān)節(jié)腫脹、痛性彈響、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、髕股關(guān)節(jié)摩擦音等體征。髕股外側(cè)擠壓綜合征的患者往往會(huì)有 Q 角增大。被動(dòng)髕骨傾斜試驗(yàn)、股四頭肌抗阻實(shí)驗(yàn)和髕骨壓力試驗(yàn)?zāi)芎芎玫卦\斷髕股外側(cè)擠壓綜合征。

四、輔助檢查

膝關(guān)節(jié) X 線片是診斷外側(cè)髕股擠壓綜合征最基本的手段，其中髕股指數(shù)應(yīng)用方便[17]。在軸位片上可清晰地發(fā)現(xiàn)外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨量減少，外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨硬化，外側(cè)骨贅形成。側(cè)位片可以看到髕骨傾斜。

膝關(guān)節(jié) CT 和 MRI 檢查，斷層顯像對(duì)于評(píng)價(jià)髕骨傾斜擠壓綜合征特別重要。斷層顯像可以清楚的通過股骨后髁連線確定髕骨傾斜角。MRI 依靠軟骨內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度改變和軟骨表面形態(tài)來診斷髕骨軟化癥，MRI 軸位 STIR 序列可清楚顯示軟骨的連續(xù)性和軟骨內(nèi)的信號(hào)改變[18]。

五、診斷要點(diǎn)

(1) 膝前疼痛，特點(diǎn)是廣泛的膝前疼痛，比較模糊、難以定位；(2) 髕骨活動(dòng)障礙和髕股關(guān)節(jié)壓痛；(3) 髕骨軸位片可看到外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙變窄，側(cè)位片可以看到髕骨傾斜。斷層顯像可以清楚的通過股骨后髁連線確定髕骨傾斜角。

六、治療方法

1. 保守治療：適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熞詫?duì)髕股關(guān)節(jié)及導(dǎo)致其疼痛的病變機(jī)制的完整評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)。重點(diǎn)在于改善緊張的股四頭肌和外側(cè)支持帶的活動(dòng)度、加強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌和髖部外旋肌的肌力、糾正步態(tài)和足部旋前、繩肌和股四頭肌拉伸訓(xùn)練、使用支具或黏膠帶以及抗炎治療。(1) 休息：當(dāng)癥狀急性發(fā)作，有劇烈的疼痛和關(guān)節(jié)滲出時(shí)，休息在最初是必要的。大量的滲出應(yīng)該抽出并能使患者更加舒適。另一方面，治療髕股關(guān)節(jié)的問題不應(yīng)長(zhǎng)期使用石膏或夾板，因?yàn)檫@會(huì)增加股四頭肌的萎縮。(2) 限制活動(dòng)：活動(dòng)的限制對(duì)某些患者可能是一種合理的選擇。例如那些在長(zhǎng)時(shí)間滑雪后，主訴前膝痛和腫脹的中年婦女，如果她們不進(jìn)行這種長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)就不會(huì)發(fā)生這種情況。因此，其會(huì)同意降低那些特殊運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)量以避免長(zhǎng)期的物理治療或手術(shù)。同樣的問題出現(xiàn)在主訴疼痛的患者的日?；顒?dòng)，包括上樓和久坐。這些患者由于職業(yè)的原因不能很好地調(diào)整他們的生活方式。無論如何，向低應(yīng)力的活動(dòng)轉(zhuǎn)變對(duì)某些患者仍然是合理的選擇[15]。(3) 康復(fù)訓(xùn)練：鍛煉下肢肌力，增加靈活性，可以有效改善膝前疼痛[19]。股四頭肌各肌組的肌力對(duì)髕股正常關(guān)系的維持具有重要作用，股四頭肌肌力不平衡對(duì)髕股關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力和分布狀態(tài)以及髕骨的位置均有較大影響[20]。伸膝位等長(zhǎng)和漸進(jìn)抗阻增強(qiáng)股四頭肌(直腿抬高 ) 可能是應(yīng)用最廣泛的方式。梁英等[21]認(rèn)為，新型懸吊運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療髕股疼痛綜合征療效較好，明顯改善股四頭肌外翻矢量和髕骨外側(cè)移位。(4) 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs )：口服的非甾類抗炎藥物可用于減輕疼痛和腫脹。已經(jīng)提示 NSAIDs 可通過減少來自花生四烯酸的前列腺素的合成來保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。該類藥物對(duì)髕股外側(cè)擠壓綜合征的作用有限，因?yàn)椴煌扑]用終身的保護(hù)來對(duì)抗高應(yīng)力對(duì)軟骨的損害。(5) 關(guān)節(jié)內(nèi)治療：髕股外側(cè)擠壓綜合征出現(xiàn)的髕股關(guān)節(jié)面的軟骨損傷，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射有不錯(cuò)的效果。張龍昆[22]對(duì) 28 例接受髕股關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療患者，隨訪3 個(gè)月，結(jié)果：優(yōu)5 例 (17.9% )。良 9 例 (32.1% )，有效 8 例 (28.6% )，無效 6 例 (21.4% )。未見特殊不良反應(yīng)。(6) 物理治療：主要的治療方法包括：① 熱療法；② 冷療法；③ 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激；④ 脈沖電磁場(chǎng)；⑤ 激光；⑥ 單向電刺激；⑦針灸；⑧ 按摩。物理治療方法可單獨(dú)使用亦可相互結(jié)合以減輕疼痛或加強(qiáng)療效。張強(qiáng)等[23]對(duì) 47 例髕股外側(cè)擠壓綜合征患者行手法按摩治療，優(yōu)良率為 70%。

總之，非手術(shù)治療適用于每一個(gè)髕骨傾斜擠壓綜合征的患者，但是應(yīng)用時(shí)要注意病變的具體情況且應(yīng)避免使用任何會(huì)加重病變的方法。

2. 手術(shù)治療：大多數(shù)髕骨傾斜而關(guān)節(jié)病變輕微的患者通過外側(cè)支持帶松解術(shù)都能獲得一定的療效。外側(cè)支持帶松解能夠復(fù)位異常傾斜的髕骨，從而使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面免遭破壞[24]。當(dāng)外側(cè)支持帶松解術(shù)治療髕骨傾斜和髕骨外側(cè)病變失敗時(shí)，脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)不失為一種較好的選擇。

自首次提出單純外側(cè)支持帶松解術(shù)治療髕股外側(cè)擠壓綜合征以來，該術(shù)式用于治療有髕股關(guān)節(jié)排列紊亂的髕骨軟骨軟化癥得到多數(shù)學(xué)者的推薦。Arendt 等[25]認(rèn)為，當(dāng)出現(xiàn)髕骨外側(cè)傾斜時(shí)通常應(yīng)考慮外側(cè)松解，以防止髕骨外側(cè)軟組織攣縮而阻止髕骨回歸滑車凹中心。(1) 髕骨外側(cè)支持帶松解：切開松解術(shù)，經(jīng)皮松解術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助下松解術(shù)等不同術(shù)式。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下松解越來越為大多數(shù)醫(yī)生所接受，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)可分為滑膜內(nèi)松解術(shù)和滑膜外松解術(shù)。楊惠光等[26]行關(guān)節(jié)鏡下滑膜內(nèi)側(cè)松解術(shù)治療髕骨外側(cè)高壓綜合征，治療 47 例，隨訪 15 個(gè)月，優(yōu) 26 膝，良 9 膝，可5 膝，差2 例，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)是治療髕骨外側(cè)高壓癥的一種安全有效的方法，且并發(fā)癥較少。楊紅梅等[27]對(duì) 24 例(30 膝 ) 髕骨外側(cè)壓迫綜合征行關(guān)節(jié)鏡下清理、髕外側(cè)支持帶松解術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，隨訪 10 個(gè)月，優(yōu)良率 90%。陳志超等[28]行關(guān)節(jié)鏡下滑膜內(nèi)側(cè)松解術(shù)，治療 25 例 30 膝，隨訪 7 個(gè)月，優(yōu) 22 膝，良 6 膝，可2 膝。張誠(chéng)等[29]應(yīng)用改良關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解治療髕骨外側(cè)擠壓綜合征，保留滑膜，共進(jìn)行 59 例(71 膝 )，隨訪 2.1 年，認(rèn)為效果良好。關(guān)節(jié)鏡下松解髕外側(cè)支持帶治療髕骨外側(cè)高壓綜合征具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)，對(duì)髕股疼痛伴有髕骨外側(cè)傾斜且關(guān)節(jié)軟骨退變較輕的病例，療效良好，術(shù)后采取積極的康復(fù)訓(xùn)練會(huì)明顯提高療效[30]。王思群等[31]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理和髕骨外側(cè)支持帶的松解能有效緩解髕股關(guān)節(jié)炎膝前疼痛。目前尚無學(xué)者就兩松解方法進(jìn)行對(duì)比研究，理論上滑膜內(nèi)松解對(duì)關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷更大，出血更多，且形成關(guān)節(jié)滑膜瘺等并發(fā)癥的概率較滑膜外松解高。Halbrecht[32]于 2001 年提出同時(shí)松解外側(cè)支持帶并緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶的治療方法，為關(guān)節(jié)鏡下治療髕股外側(cè)擠壓綜合征提供了新的思路。(2) 脛骨骨膜瓣移位：髕骨軟骨退變程度嚴(yán)重的患者，由于繼發(fā)關(guān)節(jié)間隙狹窄，因此單純做支持帶松解難以奏效。陳振光等[33]應(yīng)用膝降動(dòng)脈髕下支脛骨骨膜瓣移位修復(fù)髕骨軟化癥，具有解剖位置表淺、恒定，手術(shù)顯露容易安全等優(yōu)點(diǎn)，而且為其后的治療留有空間，由于病例較少，治療效果需要進(jìn)一步的確定。對(duì)于軟骨病變達(dá) IV 級(jí)者，應(yīng)選擇脛骨結(jié)節(jié)移位或人工髕股關(guān)節(jié)表面置換。(3) 髕股關(guān)節(jié)置換：黃東輝等[34]應(yīng)用人工髕股關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎 22 例，隨訪 25 個(gè)月，HSS 評(píng)分優(yōu) 8 例，良 10 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率 81.8%，患者主觀滿意率 92%。李其一等[35]隨訪 39 例 (48 膝 ) 患者髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪12.7 年，優(yōu)良率為 85.4%。(4) 并發(fā)癥：雖然手術(shù)治療髕股外側(cè)擠壓綜合征療效顯著但作為有創(chuàng)療法，手術(shù)并發(fā)癥同樣不可忽視，以往文獻(xiàn)報(bào)告無論是切開還是關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解，主要的并發(fā)癥都是血腫形成，其發(fā)生率從 1% 到 42% 不等[35-36]。其它并發(fā)癥還有軟骨損傷，止血帶麻痹，關(guān)節(jié)粘連，皮緣裂開，切口滲液，皮膚水皰，鹽水滲漏等。

綜上所述，由于根本病因尚未完全統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，目前如何把握不同階段的治療方法是影響治療效果的重要因素，臨床報(bào)道近期療效比較明顯，階梯治療方案的制定需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來選擇，充分的臨床宣教對(duì)治療早期病變病例有不可替代的作用。隨著局部解剖和生物力學(xué)研究的進(jìn)展，相信針對(duì)病因的治療方法會(huì)帶來更確切遠(yuǎn)期療效。

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(本文編輯：李貴存 )

Research progress of excessive lateral pressure syndrome

ZHANG You-lei. Department of Orthopaedics, Beijing Diakonie Orthopaedic Hospital, Beijing, 100143, PRC

Lateral patellar hypertension syndrome is a common clinical disease, but due to different diagnostic criteria, a lot of controversies and difficulties about the diagnosis exist. The anatomical structure of the patellofemoral joint is complex, which can be divided into soft tissue structure and bony structure. The bony structure plays an important role in maintaining the stability of the patellofemoral joint, and the soft tissue structure is mainly composed of medial and lateral patella retinaculum and quadriceps tendon. Patellofemoral pain may be associated with adverse power lines, and abnormal load transmission in the patellofemoral joint and overload in the subchondral bone may be the most important causes of the pain. Pain is the main clinical manifestation of lateral patellar hypertensionsyndrome, and patellofemoral joint tenderness is mainly included in the physical examination. The quadriceps resistance test results are positive. The X-ray examination shows patellar tilt or subluxation, and the CT and MRI examinations show patellar tilt and cartilage injuries. The diagnosis is mainly based on clinical manifestations and laboratory examinations. There are conservative treatment and surgical treatment. Since a fully unifed understanding of the fundamental cause of lateral patellar hypertension syndrome has not been reached, the correct choice of therapeutic methods during different stages has a strong infuence on the curative results. According to the clinical reports, the short-term effects are better, and the gradual treatment plan should be made by surgeons with rich clinical experience. Clinical education plays an irreplaceable role in the treatment of early lesions. In this paper, the anatomy, pain mechanisms, symptoms, diagnosis and treatment methods of the patellofemoral joint will be discussed, which may be helpful for the clinical diagnosis and treatment of the disease.

Patellar tilt; Lateral patellar hypertension syndrome

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.012

R684

100143 北京德爾康尼骨科醫(yī)院骨科

2013-09-27 )