熊元 趙振國 鄒亮 鮑同柱

. 綜述 Review .

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷與治療的研究進(jìn)展

熊元 趙振國 鄒亮 鮑同柱

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，又名股骨髖臼撞擊綜合征 (femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI )，是指由于各種內(nèi)外因素引起髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)或運(yùn)動(dòng)方式的改變，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)盂唇與股骨近端在活動(dòng)時(shí)反復(fù)撞擊而引起相應(yīng)的臨床癥狀，屬關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊范疇[1-3]。FAI 的典型表現(xiàn)為間歇性腹股溝區(qū)疼痛，在活動(dòng)增加或長時(shí)間受力后可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，疼痛位于腹股溝區(qū)或轉(zhuǎn)子處，關(guān)節(jié)彈響、交鎖；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，撞擊試驗(yàn)陽性，即被動(dòng)屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋可誘發(fā)疼痛。Philippon 等[4]報(bào)道 FAI 中撞擊試驗(yàn)的陽性率高達(dá)99%。隨著疾病進(jìn)展，患側(cè)可出現(xiàn)抗痛步態(tài)及由于臀中肌萎縮而導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)外展無力[5]。

一、FAI 的臨床特征、病因及發(fā)病率

FAI 病因目前尚未完全明了，通常認(rèn)為胚胎時(shí)期的發(fā)育異常和遺傳因素與 FAI 的發(fā)生具有相關(guān)性[6-7]。Pollard等[8]報(bào)道 FAI 患者的同胞也有罹患不同類型該病的風(fēng)險(xiǎn)。近年來人們發(fā)現(xiàn)股骨頭骺滑脫 (slipped capital femoral epiphysis，SCFE ) 也可能是導(dǎo)致 FAI 發(fā)生的一個(gè)因素，F(xiàn)raitzl 等[9]通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，伴隨股骨頭骺滑脫的患者后期均顯示出 FAI 的影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)。另外，可引起股骨近端形態(tài)改變的疾病，如創(chuàng)傷后扭轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷后變形、缺血性壞死導(dǎo)致的塌陷等均可導(dǎo)致股骨頭頸偏心距的異常。髖臼的異常，如后傾、臼窩過深等也可導(dǎo)致 FAI。Banerjee 等[10]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)承重過大，如爬樓梯或過長時(shí)間坐姿會(huì)進(jìn)一步加重疾病的進(jìn)程。

FAI 在全體人群中都有較高發(fā)病率，其中以 20～40 歲運(yùn)動(dòng)較多的中青年更多見，發(fā)病率約為 10%～15%[8,11]。Laborie 等[12]回顧了 2060 例青年 FAI 患者的 X 線片發(fā)現(xiàn)，凸輪形撞擊的男女發(fā)病率分別為 35% 和 10.2%，鉗夾撞擊的發(fā)病率分別為 34.3% 和 16.6%。

二、FAI 的影像學(xué)研究

X 線攝片是骨科臨床常用檢查方法，也是診斷 FAI 的基礎(chǔ)檢查手段。常用的投射體位包括骨盆前后位及髖關(guān)節(jié)側(cè)位。根據(jù)引起 FAI 的 X 線片上畸形部位，通常將 FAI分為鉗夾撞擊 (Pincer 型 ) 和凸輪形撞擊 (Cam 型 ) 兩類，鉗夾撞擊即髖臼過度覆蓋造成運(yùn)動(dòng)中撞擊，凸輪撞擊即股骨頸側(cè)增生導(dǎo)致撞擊[13-14]。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，大多數(shù)FAI 同時(shí)包含鉗夾撞擊和凸輪形撞擊，單純鉗夾或凸輪形少見[15]。Beck 等[16]報(bào)道鉗夾凸輪混合撞擊約占 86%，而單純鉗夾或單純凸輪畸形僅占 14%。目前根據(jù)臨床與影像學(xué)特點(diǎn)，通常將 FAI 分為鉗夾撞擊、凸輪撞擊和凸輪鉗夾撞擊三類。凸輪撞擊以運(yùn)動(dòng)量較大的男性多見，鉗夾撞擊以運(yùn)動(dòng)較多的女性多見[10,17]。

早期 FAI 患者的 X 線片可能僅表現(xiàn)為小的骨性突起，極易漏診。Clohisy 等[18]報(bào)道蛙狀位能夠更準(zhǔn)確地顯示髖關(guān)節(jié)異常征象。其后，吳曉琴等[19]報(bào)道利用設(shè)計(jì)的特殊體位 (股骨頭頸區(qū)正位、股骨頭頸區(qū)側(cè)位 ) 進(jìn)行髖關(guān)節(jié) DR攝片，正側(cè)位無重疊顯示率分別為 100%、95%，畸變率為 (3.1±0.9 ) %；對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)正位及蛙狀位攝片，無重疊顯示率分別為 70%、25%，畸變率為 (8.5±2.1 ) %，體位設(shè)計(jì)有助于 DR 對(duì) FAI 的診斷。凸輪型 FAI 患者 X 線片上常可見典型的股骨近端“槍柄樣”畸形，即由于股骨頭頸交界處骨質(zhì)突起、頭頸間凹陷程度不足，而表現(xiàn)為股骨近端類似“左輪槍柄”樣畸形，異常的骨質(zhì)突起即可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中的撞擊。側(cè)位和蛙狀位片上測(cè)得偏心距 (offset )縮短是凸輪型 FAI 的另一典型表現(xiàn)。偏心距即股骨頭最大半徑與鄰近股骨頸半徑的差量，正常偏心距為 (11.6± 0.7 ) mm，現(xiàn)代研究通常認(rèn)為偏心距＜9 mm 為異常。α 角可作為一個(gè)客觀指標(biāo)反映股骨頸骨贅突出程度與 FAI 的關(guān)系，其大小與關(guān)節(jié)軟骨損傷、髖臼唇盂損傷和關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低的程度有關(guān)[20-21]。研究認(rèn)為，α 角＞50° 即可診斷為 FAI。鉗夾型 FAI 是由于髖臼后傾、髖臼過深等原因?qū)е鹿晒穷^被過度覆蓋，引起髖臼后下方軟骨損傷，X 線片可表現(xiàn)為髖臼后傾導(dǎo)致的典型的“8”字征、髖臼過深、髖臼軟骨骨化及纖維囊性改變等[22]。近年來也有學(xué)者報(bào)道中心邊緣角 (LCE ) 和髖臼指數(shù) (AI ) 也能提示 FAI 的診斷。正常人 LCE 為 25°～39°，LCE＜25° 提示髖臼發(fā)育不良，LCE＞39° 提示髖臼過度覆蓋。正常 AI 為正值，當(dāng)髖臼過深時(shí) AI 為 0 或負(fù)值。臨床 FAI 患者多為凸輪鉗夾混合型，因此需同時(shí)考慮兩種類型的特征性 X 線表現(xiàn)。王剛[23]認(rèn)為 FAI 在 X 線上具有特征性表現(xiàn)，可作為首選檢查方法，其報(bào)道的 16 例具有典型 X 線征象的 FAI 患者中，“槍柄樣”畸形 9 例，α 角異常 13 例，偏心距較小 12 例，中心邊緣角＞40° 7 例，“8”字征2 例，髖臼指數(shù) 0 或負(fù)值 6 例，股骨頸疝窩5 例，髖臼緣增生硬化14 例，髖臼緣游離骨贅5 例。

多層螺旋 CT 尤其是近年來三維重建技術(shù)的成熟，使CT 能夠在任意方位、任意層面清晰顯像，各部位圖像重疊少，能夠彌補(bǔ)髖臼后壁損傷、硬化等 X 線片無法顯示的信息。三維重建圖像接近正常解剖，許多學(xué)者已報(bào)道了通過多排螺旋 CT 掃描及三維重建發(fā)現(xiàn) FAI 患者股骨頭頸交界處及髖臼的解剖異常，肯定了 CT 對(duì)早期診斷、分型及指導(dǎo)治療方面的重大價(jià)值[24-25]。徐海如[26]報(bào)道行 16 排螺旋 CT 掃描機(jī)三維重建的 FAI 患者 29 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨頭頸連接處異常骨贅突出 15 例，股骨頭頸連接處皮質(zhì)下囊變 9 例，髖臼前上緣軟骨下囊變 19 例，髖臼過深 11 例，髖臼唇緣骨化變性 19 例，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成 23 例。但CT 輻射量較大，也無法顯示髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷及軟骨損傷。因此，F(xiàn)AI 的影像學(xué)檢查常常需要合并 MRI 以協(xié)助診斷。

直接 MRI 和關(guān)節(jié)造影后 MR (MRA ) 在顯示髖臼盂唇和軟骨損傷方面都有理想的效果。α 角增大、前上方軟骨損傷及髖臼盂唇損傷被稱為 Cam 型 FAI 三聯(lián)征，MRA 顯示效果較理想[27]。骨軟骨贅生物常位于股骨頭頸交界處的外側(cè)，這種特征性征象在冠狀位和軸位顯示最好[15]。FAI伴隨的近關(guān)節(jié)的纖維囊性改變或滑膜的增生卡壓能夠直觀顯示在 MRI 股骨頭頸交界處的前上方。髖關(guān)節(jié)撞擊時(shí)骨髓水腫信號(hào)在 X 線片及 CT 無法顯示，而在直接 MRI 上即有很高的敏感性和特異性[28]。

MR 掃描不僅能夠彌補(bǔ)常規(guī)影像學(xué)方法在 FAI 診斷上的不足，同時(shí)對(duì)早期骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和及時(shí)治療都具有至關(guān)重要的作用。許多學(xué)者都認(rèn)為，由各種因素導(dǎo)致的FAI 是引起早期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素[29]。也有研究報(bào)道 MRI 上髖關(guān)節(jié)軟骨的完整性是決定 FAI 患者外科手術(shù)結(jié)果最重要的指標(biāo)之一[30]。

三、FAI 的鑒別診斷

FAI 患者的癥狀體征通常并不特異，有時(shí)可能僅表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，因此臨床診斷需要與髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死鑒別。如前所述，F(xiàn)AI 晚期可能并發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但 FAI 早期 X 線片上患髖關(guān)節(jié)間隙可能仍正常，與髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同[23]。股骨頭缺血性壞死常有與 FAI 相似的慢性髖關(guān)節(jié)疼痛病史，但 FAI 患者影像學(xué)無明顯變形、硬化等壞死表現(xiàn)，可作鑒別。

四、FAI 的治療

FAI 患者初期可采用保守方法治療，包括休息、限制髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、服用非甾體抗炎藥以及封閉治療。保守治療只能暫時(shí)緩解疼痛，并未從根本上改變髖關(guān)節(jié)的異常。雖然朱和玉等[31]研究報(bào)道保守治療對(duì)改善 FAI 患者早期癥狀有一定療效，但其隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期癥狀是否可能再次加重尚不清楚。

FAI 手術(shù)治療的目的在于解除髖關(guān)節(jié)異常的解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，消除股骨近端與髖臼的碰撞，修復(fù)受損的軟組織，推遲髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[32]。根據(jù)手術(shù)方法可分為開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。開放性手術(shù)可切除股骨頭頸部異常的骨性突起，恢復(fù)正常的偏心距，切除髖臼緣增生的骨質(zhì)，解除髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中異常的摩擦碰撞，對(duì)合并有髖臼后傾者，條件允許可行骨盆周圍截骨。許多文獻(xiàn)報(bào)道開放性手術(shù)對(duì) FAI 患者有效[33-34]。但開放性手術(shù)對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盂唇等損傷較大，后期可能并發(fā)粘連等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種較開放性手術(shù)更安全、微創(chuàng)的手術(shù)，現(xiàn)已在膝、髖、踝、肩等各關(guān)節(jié)疾病中得到廣泛應(yīng)用。從 Sampson 報(bào)道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療 FAI 以來，已有許多文獻(xiàn)報(bào)道了其在治療 FAI 的顯著效果[35-36]。但關(guān)節(jié)鏡在糾正髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常 (如髖關(guān)節(jié)后傾等 ) 方面可能不如開放性手術(shù)徹底。近年也有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和有限手術(shù)切開，對(duì)于部分關(guān)節(jié)鏡無法完成的手術(shù)可得到滿意的治療效果。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體病情選擇治療方式。

五、總結(jié)與展望

FAI 由髖關(guān)節(jié)股骨近端與髖臼間結(jié)構(gòu)關(guān)系異常而導(dǎo)致，為誘發(fā)早期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要因素，早期診斷早期治療對(duì)于改善患者生活質(zhì)量、延遲骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生具有重要意義[37]。骨科常用的 X 線攝片能夠?yàn)?FAI 的診斷及分型提供重要的參考依據(jù)，CT 掃描能夠多方位、多層面為髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變提供影像學(xué)幫助，MRI 對(duì)軟骨損傷和軟組織損傷敏感性和特異性較好，臨床結(jié)合癥狀、體征與影像學(xué)對(duì)該病診斷不難。保守治療對(duì) FAI 效果不佳，根據(jù)病情選擇早期的開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能對(duì)該病提供較好的治療效果?？梢韵嘈?，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生可以在早期診斷治療該疾病，一定程度上減少和延緩髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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(本文編輯：李貴存 )

Advances in the research of the diagnosis and treatment of femoroacetabular impingement

XIONG Yuan, ZHAO Zhen-guo, ZOU Liang, BAO Tong-zhu. Department of Orthopedics, Zhijiang City People’s Hospital, Yichang, Hubei, 443200, PRC

The etiology of femoroacetabular impingement (FAI ) is abnormal stresses acting on the proximal femur and the acetabulum resulting from abnormally structural relationship between them caused by various factors. FAI plays an important role in inducing early hip osteoarthritis, and the main manifestation is chronic hip pain. Early diagnosis and early treatment help to improve the quality of life of patients and delay the incidence of arthritis. The common X-ray can provide an important reference for the diagnosis and classifcation of FAI, and the CT scan can provide multi-faceted and multi-dimensional images for hip joint diseases. The sensitivity and specifcity of MRI are better for the cartilage damages and soft tissue injuries. Therefore, the diagnosis of this disease is not difficult when the clinical symptoms, signs and imaging are combined together. Conservative treatment of FAI is ineffective, and while better therapeutic effects can be achieved with early open surgery or arthroscopic surgery according to the disease conditions. Because FAI has not been found and studied until recent decades, many doctors still do not know it and often misdiagnose it. The key words included “the femur”, “the acetabulum”, “impingement”, “imaging”, “open surgery” and “arthroscope” in this article.

Femoracetabular impingement (FAI ); Hip joint; Joint disease; Pathological condition, sign and symptom

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.009

R684

443200 湖北，枝江市人民醫(yī)院骨科 (熊元 )；272000 山東，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科 (趙振國 )；443000 湖北，宜昌市中心人民醫(yī)院骨科 (鄒亮，鮑同柱 )

鮑同柱，Email: baotongzhu110@163.com

2013-11-27 )