蔣青

（南京醫(yī)科大學附屬鼓樓醫(yī)院關節(jié)中心，南京 210008）

骨關節(jié)手術后VTE預防經(jīng)驗淺談

蔣青*

（南京醫(yī)科大學附屬鼓樓醫(yī)院關節(jié)中心，南京 210008）

靜 脈 血 栓 栓 塞 癥（venous thrombo embolism, VTE）為血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。其包括深靜脈 血 栓（deep vein thrombosis,DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism,PE）兩種形式，為長期臥床及外科手術后患者常見的并發(fā)癥。DVT的并發(fā)癥危害嚴重，部分患者可出現(xiàn)血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome,PTS）而致下肢潰瘍、壞死及色素沉著，此外有部分患者會出現(xiàn)肺動脈高壓，最嚴重的可出現(xiàn)PE，死亡率極高，占住院患者死亡率的 5%～10%。近年來VTE越來越受到各科醫(yī)師的重視，其預防理念也隨著研究的深入和新型藥物的出現(xiàn)而不斷更新或調整，治療方案也從最初的積極尿激酶鏈激酶溶栓+濾器轉變?yōu)榉e極有效的抗凝治療。文獻報道未采用抗凝等干預的人工關節(jié)置換患者的術后DVT發(fā)生率為50%～60%，即使采用預防性抗凝治療的患者，術后DVT 的發(fā)生率也有 15%～20%[1-4]。

以往的觀念認為亞洲人群的DVT發(fā)生率較歐美人群低，但呂厚山和徐斌[3]則指出國人在不預防情況下的DVT發(fā)生率與歐美人無異，提出了術后血栓預防的重要性，而我們近年的研究也證實了這一結果，在使用抗凝藥物的情況下，髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生率接近15%，膝關節(jié)置換術后的DVT發(fā)生率接近 25%[4]。因而骨 科大手術已從最初的術后預防出血轉變?yōu)轭A防血栓，VTE的藥物預防也經(jīng)歷了阿司匹林、肝素、低分子肝素到新型口服選擇性凝血因子抑制物的改變，在藥物預防的同時也更重視了如氣壓泵、足底靜脈泵等機械預防措施，更加重視早期快速康復的價值。對VTE認識的深入也不斷推動骨科圍手術期處理的觀念改變，主要包括鎮(zhèn)痛的處理（從按需鎮(zhèn)痛到術前超前鎮(zhèn)痛、再到多模式鎮(zhèn)痛理念的轉變）、微創(chuàng)手術（小切口手術、單髁手術、Mippo等技術為代表）及快速康復外科的理念推廣。

DVT形成是指血液在深靜脈腔內不正常地凝結，其包括血液停滯（stagnancy of blood flow）、高凝狀態(tài)（hypercoaglability）、血管內膜損傷（endothelial cell damage）的經(jīng)典 Virchow 三角理論目前仍廣為接受，DVT的預防措施也主要針對這一理論而展開。骨關節(jié)術后DVT發(fā)生的高危因素可大致歸納為4點：①個人因素：包括年齡（＞40歲）、肥胖、女性、高脂血癥、長期激素服用、長期避孕藥服用、基因突變、吸煙情況、紅細胞增多癥。②手術因素：手術時間、手術損傷、骨水泥、止血帶使用。③麻醉因素：麻醉方式、麻醉藥使用量。④疾病因素：術前或術后的臥床時間、深靜脈曲張、陳舊性血栓。目前DVT的檢查也逐步從可疑癥狀性DVT患者的選擇性被動超聲檢查到高危人群術后DVT積極的常規(guī)篩選，提高認識的同時也大幅降低了術后致死性PE的發(fā)生率。

DVT的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、腓腸肌擠壓痛。其較為廣泛使用的臨床診斷方法是 Wells評分量表，可由此推算出DVT發(fā)生的可能性，但準確性較低，尤其在術后早期患肢往往腫脹明顯，因而判斷較為困難，最終確診仍主要靠彩超或深靜脈造影檢查，而彩超受檢查者影響較大，深靜脈造影為目前公認的金標準，但有創(chuàng)且不易推廣。PE的臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺 等 器 官 的 基 礎 疾 病 ，約 90%的 PE 栓 子 來 源 于DVT，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是PE唯一或首發(fā)的癥狀。當引起肺梗死時，臨床可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為胸痛、咯血和呼吸困難。PE的體征主要以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征為主，如呼吸頻率＞20 次/分、心率＞90 次/分、血壓下降及發(fā)紺等；D-二聚體（＜500 μg/L可排除）、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖、CT肺動脈造影、肺動脈造影等為PE常用的檢查。

中華醫(yī)學會骨科分會于2009年正式制定“中國骨科大手術深靜脈血栓栓塞癥預防指南”，指南中要求對于人工膝、髖關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術的患者圍手術期采用積極措施進行DVT干預，包括一般預防措施、藥物預防及機械預防。指南同時對于骨科手術患者的VTE危險分度進行分級，大部分骨科手術均為VTE高危風險，與PE的嚴重危害形成鮮明對比的是PE高達70%的誤診率，這主要是由于PE缺乏特異性的臨床表現(xiàn)所造成的。

我科自2007年開始對骨科關節(jié)置換術后患者常規(guī)進行深靜脈造影檢查，目前累計病例數(shù)約3000例，回顧性分析結果顯示年齡＞60歲、股骨頸骨折、BMI＞25 kg/m2、全膝關節(jié)置換、不使用抗凝藥物的關節(jié)置換患者術后的DVT發(fā)生率明顯增高，而術后使用抗凝藥物可明顯降低DVT的發(fā)生率。統(tǒng)計我科近 10 年 發(fā)生PE的病例 資料發(fā) 現(xiàn) ，其 發(fā) 生率占 所有關 節(jié)相關手 術的 0.1%，其中 肥胖、高 脂血癥 為 骨關節(jié)術后PE發(fā)生的危險因素，尤其對于存在心血管基礎疾病患者，因而PE的風險需要作為常規(guī)術前溝通內容。年輕患者同樣不可忽視，即使是微創(chuàng)關節(jié)鏡手術后亦有可能出現(xiàn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，術后有效的鎮(zhèn)痛及早期負重可明顯降低VTE的發(fā)生率，而減少手術創(chuàng)傷是關鍵，在術中盡可能減少不必要的手術操作，從而降低血栓的發(fā)生率[5]。另外，術后疼痛控制也與術后血栓發(fā)生存在著明顯相關性，措施主要包括術前超前鎮(zhèn)痛、術中切口周圍的雞尾酒注射及術后非甾體類消炎止痛藥和非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。

骨科大手術后的VTE發(fā)生率高，需要常規(guī)有效的預防，改變觀念、提高認識是關鍵。從 ACCP 9 指南的提出到中國骨科大手術VTE預防指南的提出，以及國內對DVT的重視，希望在不久的將來有更多的骨科VTE方面的基礎及臨床研究可以獲得突破，從而提高國內各級醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，降低手術風險，減少不必要的醫(yī)療支出。

[1]Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):381S-453S.

[2]Lowe GD,Haverkate F，Thompson SG,et al.Prediction of deep vein thrombosis after elective hip replacement surgery by preoperative clinical and haemostatic variables:the ECAT DVT Study.European Concerted Action on Thrombosis.Thromb Haemost,1999,81(6):879-886.

[3] 呂厚山,徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志,1999,19(3):155-157.

[4] 張成績,徐志宏,史冬泉,等.血漿D-二聚體和纖維蛋白原對急性下肢深靜脈血栓形成的診斷價值,中華骨科雜志, 2012,32(9):837-842.

[5]Husted H,Otte KS,Kristensen BB,et al.Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty.Acta Orthop,2010,81(5):599-605.

*通信作者：蔣青，E-mail:qingj@nju.edu.cn