隋 新，郭長青

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州450052)

食管平滑肌瘤為常見的食管黏膜下良性腫瘤，生長速度慢，多數(shù)患者無癥狀，常常在胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。因其表現(xiàn)與有惡性潛質(zhì)的胃腸道間質(zhì)瘤相似，故臨床上需要積極治療。目前內(nèi)鏡下切除廣泛應(yīng)用于治療黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)，其治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)及內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(endoscopic submucosal tunnel tumor resection，STER)。EMR 最早應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療，但對于較大及起源于固有肌層的病變難以一次性完整切除，不能獲得完整的病理學診斷資料，穿孔的風險大且病變局部易復(fù)發(fā)［1］，故目前已逐漸被后2 種治療方法取代。作者通過分析22 例經(jīng)ESD 及STER 治療的食管平滑肌瘤患者的資料，探討2種方法在食管平滑肌瘤治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2013年6月期間于我院就診，經(jīng)超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)及CT 檢查，通過內(nèi)鏡下治療并經(jīng)病理及免疫組化檢查確診為食管平滑肌瘤的患者22 例。其中ESD 治療14 例，STER 治療8 例;男13 例，女9 例?；颊吣挲g為32 ～65 歲，平均(50.32 ±8.95)歲。4 例于胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，3 例表現(xiàn)為吞咽不暢，3 例表現(xiàn)為反酸、燒心，1例表現(xiàn)為胸骨后不適，11 例表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹等非特異性消化道癥狀。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均停用抗凝藥物1 周以上，經(jīng)凝血功能、心電圖及心肺功能等檢查排除手術(shù)禁忌證。所有患者被告知手術(shù)風險并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前嚴格禁食水4 h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d。麻醉采用氣管插管后全麻。

ESD 步驟:胃鏡前端安裝透明帽，應(yīng)用氬氣刀標記病灶邊緣，應(yīng)用注射針向黏膜下多點局部注射腎上腺素、甘油果糖及美藍混合液，HOOK 刀沿標記點切開黏膜層顯露病灶，IT 刀仔細剝離，完整取出瘤體或經(jīng)剝離后應(yīng)用圈套器于病變根部進行完整電切;若術(shù)中有小血管出血，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗凝固治療，創(chuàng)面較大時應(yīng)用金屬夾閉合創(chuàng)面。

STER 步驟:胃鏡前端安裝透明帽，選擇距腫瘤近端約3 ～5 cm 處作為切口，應(yīng)用注射針向黏膜下多點局部注射腎上腺素、甘油果糖及美藍混合液，使局部黏膜層隆起，以IT 刀沿食管縱軸切開黏膜約1.5 cm，內(nèi)鏡沿切口進入黏膜下，以HOOK 刀逐步離黏膜下層與固有肌層，建立一縱行隧道，直至腫瘤遠端1 ～2 cm，沿瘤體周邊分離瘤體，逐步完整剝離腫瘤或以圈套器取出腫瘤，無菌生理鹽水沖洗隧道，應(yīng)用金屬夾由遠至近封閉隧道口。

術(shù)后標本應(yīng)用甲醛溶液固定后行病理及免疫組化檢查，患者術(shù)后取45°半臥位，禁食水3 d，常規(guī)給予抑酸、抗生素、營養(yǎng)支持等治療，第4 天給予低溫流質(zhì)飲食，治療半個月后逐漸過渡至正常飲食，術(shù)后2 個月復(fù)查胃鏡。其中手術(shù)范圍大者術(shù)后給予胃腸減壓，禁食時間延長2 d。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計分析，2組計量資料用±s 表示，比較采用t 檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

病變于內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜隆起，位于食管上段5例，中段13 例，下段4 例。EUS 下表現(xiàn)為起源于食管黏膜肌層或固有肌層的低回聲的圓形或橢圓形腫塊，回聲均勻，邊界清楚，其中位于黏膜肌層9 例(全部經(jīng)ESD 治療)，固有肌層13 例(ESD 治療5 例，STER 治療8 例)。CT 檢查病變陽性率27.27%(6/22)。所有病變均為一次性完全剝離。手術(shù)切除腫瘤大小為0.2～3.0 cm，平均(1.35 ±0.78)cm。ESD 手術(shù)時間為35～130 min，平均(81.64 ±6.57)min;STER 為25 ～90 min，平均(51.50 ±7.61)min(t =2.887，P =0.009)。術(shù)中出血量ESD 為30 ～130 mL，平均(81.42 ±7.10)mL;STER 為20 ～100 mL，平均(50.00 ±8.66)mL(t=2.743，P=0.013)。術(shù)中的出血經(jīng)內(nèi)鏡下APC 電凝及氬氣燒灼均成功止血，無一例出現(xiàn)穿孔、皮下氣腫及胸腹腔、縱膈感染，無一例轉(zhuǎn)外科手術(shù)。有1 例經(jīng)STER治療的老年男性患者術(shù)后出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管膿腫形成，考慮為患者未嚴格流質(zhì)飲食所致，后經(jīng)膿腫注射針穿刺抽吸治療后痊愈。術(shù)后住院時間為2 ～14 d，平均(6.27 ±2.45)d。所有患者2 個月后復(fù)查均愈合良好，無復(fù)發(fā)及殘留。免疫組化結(jié)果:SMA及Desmin 檢測陽性率均為100.00%，CD117 灶陽性率為68. 18%(15/22)，CD34 血管陽性率為45.45%(10/22)，DOG-1 陽性率為9.09%(2/22，見于少數(shù)細胞)，Ki-67 為＜5%陽性。

3 討論

食管平滑肌瘤為最常見的食管良性腫瘤，約占60% ～70%［2］，多發(fā)生于食管的上2/3，臨床癥狀不明顯，多于胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。CT 及EUS 檢查可明確判斷腫瘤的大小及范圍，已廣泛應(yīng)用于診斷SMTs。CT對較小病變的診斷敏感性差、陽性率低，而EUS 診斷食管平滑肌瘤準確率高并可明確腫瘤起源。有研究［3］表明EUS 診斷準確率可達88.6%。本組病例均經(jīng)EUS 檢查明確了起源。

食管平滑肌瘤的確診依靠術(shù)后的病理，其病理結(jié)果多與間質(zhì)瘤相似，故常需免疫組化甚至基因檢測排除后者。目前關(guān)于兩者的區(qū)別已有很多的研究［4-5］，平滑肌瘤的免疫組化結(jié)果多表現(xiàn)為SMA、MSA 及Desmin 陽性，CD117 及CD34 陰性，而CD117 及CD34陽性為間質(zhì)瘤的特異性表現(xiàn)。但本研究結(jié)果顯示平滑肌瘤也可存在部分CD117 灶陽性、CD34 血管陽性及少量的DOG-1 陽性。

食管平滑肌瘤的治療以往多采用隨訪觀察或外科手術(shù)治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療以創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快及廉價的優(yōu)勢已越來越多被用于治療此類疾病。EMR 廣泛應(yīng)用于消化道早期腫瘤及SMTs 的治療，但其治療具有易殘留、易復(fù)發(fā)及易出現(xiàn)并發(fā)癥的特點。ESD 的出現(xiàn)提高了內(nèi)鏡下治療的整塊切除率及完整切除率，并降低了復(fù)發(fā)率，目前已經(jīng)成為內(nèi)鏡下治療的主要方法，但仍具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率［1］。周平紅等［6］的研究表明，ESD 治療食管病變安全、有效，出血發(fā)生率為5.0%(1/20)，穿孔發(fā)生率為5.0%(1/20)。有研究［7］表明，表面麻醉聯(lián)合氣管插管全麻下行ESD 治療可有效降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

STER 是在ESD 及經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，利用黏膜下層及固有層之間的空間進行操作，目前認為STER 可以完整切除直徑＜3.5 cm 的SMTs。術(shù)中出血為其治療主要并發(fā)癥，本研究中STER 手術(shù)時間更短，術(shù)中出血更少，故安全性高于ESD。穿孔為STER 的另一個并發(fā)癥，本研究中未出現(xiàn)。Guo 等［8］指出，STER 治療時即使出現(xiàn)穿孔，通過閉合隧道口，即可有效防止氣體及消化液外漏從而快速控制穿孔;Xu等［9］的研究表明，STER 在完整切除病變的同時可保持消化道的完整性，避免了術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔的繼發(fā)感染，可見STER 在預(yù)防及處理穿孔和繼發(fā)胸腹腔感染等并發(fā)癥上也有優(yōu)勢。皮下氣腫、氣胸及氣腹也是STER 的并發(fā)癥，常并發(fā)于穿孔，據(jù)報道量少者可自行吸收，量大者經(jīng)過閉式引流或穿刺排氣也可恢復(fù)。本研究中有1 例患者STER 術(shù)后未嚴格流質(zhì)飲食而出現(xiàn)食管膿腫，可知術(shù)后進食情況可影響疾病的預(yù)后。對術(shù)后已進食的患者，食物殘留及傷口開裂可導(dǎo)致傷口感染，嚴格流質(zhì)飲食并于進食后飲水去除殘留可減少其發(fā)生。另外于閉合前應(yīng)用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道也可預(yù)防隧道膿腫的形成。

總之，ESD 和STER 均可用于食管平滑肌瘤的治療。相比ESD，STER 在手術(shù)時間及術(shù)中出血量上更有優(yōu)勢，對于出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)過內(nèi)科保守治療多可痊愈，有望成為治療SMTs(尤其是起源于固有肌層)的主要方法。

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