張冬梅

主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump counterpulsation，IABP）能增加心源性休克等患者心肌供血供氧[1]。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，IABP是全球應(yīng)用最廣泛的輔助裝置之一[2,3]，是心血管疾病一項(xiàng)極其有效的臨床治療手段。但I(xiàn)ABP帶來(lái)的各種并發(fā)癥亦是不可忽視的，有文獻(xiàn)報(bào)道，IABP治療中，并發(fā)癥發(fā)生率為15%～20%[4]。因此建立一套系統(tǒng)化的護(hù)理措施，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。IABP后準(zhǔn)確有效的護(hù)理能明顯改善手術(shù)預(yù)后[5]，是確保IABP療效的關(guān)鍵，現(xiàn)將主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)后護(hù)理做一闡述。

1 IABP工作原理

IABP是通過(guò)穿刺股動(dòng)脈置入一根帶球囊的導(dǎo)管到主動(dòng)脈，球囊導(dǎo)管與體外的壓力泵相連，內(nèi)部填充氦氣，由體表心電圖進(jìn)行自動(dòng)程序控制。球囊在心臟舒張期快速充氣，提高冠狀動(dòng)脈的灌注壓，以增加冠狀動(dòng)脈的血流，改善心肌供血。在心臟的收縮期前放氣，減少心臟射血阻力，使心肌耗氧量下降，增加心輸出量，改善心肌供血、供氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。改善左心室功能。

2 IABP適應(yīng)證

臨床主要用于急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的治療等[6]。

3 IABP的護(hù)理要點(diǎn)

3.1 心理護(hù)理 應(yīng)用IABP的患者病情危重，常有恐懼心理。術(shù)前要認(rèn)真與患者及家屬溝通，使其了解必要性、有效性和安全性，取得患者及家屬的理解、信任和配合。保證IABP術(shù)的順利，術(shù)后護(hù)士應(yīng)多巡視、多溝通，了解患者需求，為患者提供身心舒適的條件，多與患者溝通，分散注意力，鼓勵(lì)安慰患者，使患者從生理和心理上都得到舒適；舒適護(hù)理是一種重要且有效的護(hù)理手段[7]，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，主動(dòng)給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，報(bào)告醫(yī)生。

3.2 嚴(yán)密觀察生命體征 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。隨時(shí)觀察患者的神志、意識(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、15～30 min測(cè)量1次血壓并記錄。記錄24 h出入量。嚴(yán)格掌握輸液速度和輸液量。同時(shí)記錄收縮壓、舒張壓、平均壓及反搏壓及血液動(dòng)力學(xué)的變化等。IABP最有效的心律是竇性心律，心率80～110次/分。反搏效果依賴于QRS波的波幅（R波＜0.5 mV時(shí)不能有效觸發(fā)）、心臟的節(jié)律和頻率。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和QRS波幅多變及室顫，均可影響球囊反搏效果甚至停搏。

3.3 觀察心電圖QRS波群變化 患者的心率、心律及QRS的變化是術(shù)后監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。應(yīng)選擇R波高、T波低的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)[8]，以觸發(fā)球囊反搏的啟動(dòng)。電極片的牢固粘貼是保證IABP監(jiān)護(hù)儀上呈現(xiàn)良好心電圖的重要保障[9]。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意固定好電極片，每日更換，確保心電圖信號(hào)良好。避免因出汗、躁動(dòng)等導(dǎo)致電極片脫落，造成IABP終止啟動(dòng)。護(hù)士巡視病房時(shí)勤觀察電極片是否牢固和反搏工作是否正常，為了獲得準(zhǔn)確的壓力波形，保證壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，應(yīng)避免使用較長(zhǎng)的連接管和多個(gè)三通管[10]。若出現(xiàn)波形改變或消失應(yīng)立即查找原因及時(shí)糾正。

3.4 保持正確的體位 應(yīng)用IABP術(shù)后患者常規(guī)取平臥位，床頭不易高于30°，協(xié)助患者向置管側(cè)翻身。保證穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈曲，保持管道通暢，必要時(shí)進(jìn)行術(shù)側(cè)下肢的保護(hù)性約束，或使用鎮(zhèn)靜藥物。避免因不適而無(wú)意識(shí)動(dòng)作導(dǎo)致管道脫出。傳感器的位置必須與患者的腋中線保持水平（即右心房水平）下肢與軀體成一直線，注意氣囊導(dǎo)管是否移位。

3.5 保持導(dǎo)管通暢 在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處用縫線固定，并用無(wú)菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎，防止管道脫出，觀察敷料有無(wú)滲血[11]。護(hù)士交接班及巡視病房時(shí)，要認(rèn)真檢查各管道連接處有無(wú)松動(dòng)、脫出、扭曲或打折，將導(dǎo)管用紗布或繃帶固定完好，保持管道通暢，預(yù)防感染，避免導(dǎo)管扭曲、打折或脫落，觀察導(dǎo)管有無(wú)血液返流現(xiàn)象，床頭掛“防脫管”標(biāo)志牌，通過(guò)加強(qiáng)觀察和巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)；每小時(shí)用肝素鹽水3～5 ml沖管一次，防止血栓形成。記錄各種管道留置的時(shí)間，便于檢查和及時(shí)更換。

3.6 導(dǎo)管穿刺處護(hù)理 IABP導(dǎo)管置入是侵入性操作，易引起感染，每?jī)扇赵跓o(wú)菌操作下常規(guī)消毒導(dǎo)管穿刺處皮膚，更換敷料時(shí)由下向上掀開(kāi)消毒，防止鞘管移位。觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、滲血或分泌物，觀察體溫及血象變化，保持傷口敷料干燥清潔，如有污染及時(shí)更換，遵醫(yī)囑酌情給予抗菌素治療。

3.7 抗凝治療護(hù)理 每2～4 h檢測(cè)全血凝血酶原活動(dòng)時(shí)間凝血酶原激活時(shí)間（ACT）或凝血酶原活動(dòng)度（APTT），遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量，使ACT維持在200～250 s，APTT維持在60～80 s，遵醫(yī)囑持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝，并觀察全身皮膚、穿刺傷口、鼻腔、口腔黏膜、痰液、尿液、大便顏色等有無(wú)出血傾向，達(dá)到既抗凝又不出血的目的。

3.8 防止下肢缺血和血栓形成 術(shù)后嚴(yán)密觀察并記錄雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)，有無(wú)肢體腫脹、包塊或疼痛，每2～4 h肢體被動(dòng)按摩。必要時(shí)應(yīng)用多普勒儀器檢測(cè)，注意肢體末端保暖。功能鍛練是康復(fù)治療的一種，通過(guò)肢體被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)達(dá)到保持肢體功能和預(yù)防功能性并發(fā)癥的目的[12]。教會(huì)患者足背操，即足跟固定，足尖部進(jìn)行圓環(huán)形運(yùn)動(dòng)。使腿部肌肉得到鍛煉。

3.9 基礎(chǔ)護(hù)理 每日晨晚間溫水擦浴、口護(hù)、會(huì)陰護(hù)理。使用電動(dòng)充氣床墊，有效緩解患者長(zhǎng)時(shí)間臥床皮膚表面受到的壓力[13]，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下可進(jìn)行翻身、拍背，每2 h向穿刺側(cè)翻身，防止壓瘡或墜積性肺炎的發(fā)生，但注意翻身幅度不易過(guò)大，背部給予靠墊協(xié)助，患側(cè)下肢與軀體保持水平一致，避免穿刺側(cè)肢體屈曲或受壓。保持患者皮膚清潔，干燥。各肢體應(yīng)每4 h進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，確保肢體的功能位置，防止關(guān)節(jié)僵直，促進(jìn)血液循環(huán)[14]。

4 IABP并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 下肢動(dòng)脈栓塞 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有5%～10%的患者可以發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞[15]。主要與下肢活動(dòng)受限，術(shù)后抗凝不當(dāng)，彈力繃帶包扎過(guò)緊等有關(guān)，表現(xiàn)為下肢疼痛、麻木、足背動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。護(hù)理措施：交接班及巡視病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，比較雙側(cè)下肢末梢皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)。持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝，患側(cè)肢體行被動(dòng)按摩，防止血栓形成。

4.2 下肢缺血 與動(dòng)脈硬化、血管痙攣、導(dǎo)管粗細(xì)不適宜，低血壓等有關(guān)。表現(xiàn)為肢體冰涼，水腫、蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。護(hù)理措施：觀察下肢末梢皮膚的溫度、顏色、濕度、感覺(jué)，足背動(dòng)脈有無(wú)腫脹，搏動(dòng)強(qiáng)弱等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。

4.3 出血及血小板減少 出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于在置入氣囊導(dǎo)管過(guò)程中與置入后，常采用肝素鹽水抗凝治療。同時(shí)由于氣囊的反復(fù)充氣和放氣，對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞[16]。表現(xiàn)為上消化道出血和黑便，眼底出血、傷口滲血或傷口周圍皮膚淤紫等。肝素治療時(shí)密切觀察臨床出血征象，包括手術(shù)切口局部滲血、胃腸道出血傾向等[17]，定期監(jiān)測(cè)血小板和凝血。避免反復(fù)靜脈穿刺，應(yīng)使用靜脈留置針。抽血穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓的時(shí)間，避免在穿刺側(cè)反復(fù)測(cè)量血壓，防止?jié)B血。及時(shí)更換傷口敷料發(fā)現(xiàn)出血給予加壓包扎。拔管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，拔管后局部壓迫30 min，穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫4～6 h。

4.4 氣囊破裂 與氣囊擴(kuò)張時(shí)壓迫鈣化的主動(dòng)脈壁及導(dǎo)管型號(hào)的選擇有關(guān)。表現(xiàn)有充氣管道發(fā)現(xiàn)血液，血液進(jìn)入氣囊形成血凝塊可導(dǎo)致IABP運(yùn)轉(zhuǎn)異常和拔管困難，甚至氦氣栓塞。護(hù)理措施：選擇適合的導(dǎo)管，檢查氣囊是否漏氣，確定位置后充氣，巡視病房時(shí)檢查氦氣腔及導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血液，發(fā)現(xiàn)破裂應(yīng)立即停止使用IABP，取出球囊管，將患者頭部降低30°，取頭低腳高位，防止氦氣進(jìn)入腦部發(fā)生栓塞[18]。

4.5 感染 應(yīng)用IABP患者病情重，各種管道多，如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管，尿管、胃管、股動(dòng)脈置管等。預(yù)防感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好各種管道的登記護(hù)理工作，隔日更換傷口及管道周圍敷料，注明時(shí)間，及時(shí)觀察傷口有無(wú)紅腫、局部滲液或分泌物。發(fā)現(xiàn)污染情況要及時(shí)更換敷，保持局部干燥清潔。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)矚酌情應(yīng)用抗菌素，每日檢查血常規(guī)，觀察動(dòng)脈穿刺處敷料是否干燥有無(wú)滲出。每日紫外線空氣消毒30 min，嚴(yán)格控制探視及陪護(hù)。

4.6 導(dǎo)管打折 與敷料固定不牢，患者不配合躁動(dòng)、變換體位等有關(guān)。護(hù)理措施：應(yīng)將IABP導(dǎo)管用膠布、繃帶固定在患者大腿上，其余導(dǎo)管留出一定的長(zhǎng)度固定在病床尾部，以免翻身時(shí)牽拉，將導(dǎo)管拽出。必要時(shí)術(shù)側(cè)下肢使用約束帶，約束帶松緊適度，便于血液循環(huán)。矚患者平臥位為主，穿刺側(cè)下肢保持水平伸直，避免彎曲，講解體位的重要性取得患者的配合。

5 小結(jié)

IABP是方便、安全、有效的心臟輔助技術(shù)，置入后避免過(guò)早撤除，使心功能有充分時(shí)間恢復(fù)[19]。由此對(duì)護(hù)理提出了更高的要求，對(duì)應(yīng)用 IABP 患者采取綜合護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，全面掌握病情，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，嚴(yán)密觀察病情，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生救治，確保患者的治療效果和護(hù)理安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以確保IABP的有效實(shí)施。

[1] Rosenberg A. Intra-aortic balloon counter-pulsation[M]//Matthew Barnard and Bruce Martin Cardiac Anaesthesia. Oxford: Oxford University Press,2010:287-96.

[2] Schmidt R,Kasper M,Darwish A,et al. Intra-aortic balloon pump prior to noncardiac surgery: a forgotten remedy[J]? Invasive Cardiol,2011,23(2):E26-30.

[3] Schillinger W,Hünlich M,Sossalla S,et al. Intracoronary pyruvate in cardiogenic shock as an adjunctive therapy to catecholamines and intra-aortic balloon pump shows beneficial effects on hemodynamics[J].Clin Res Cardiol,2011,100(5):433-8.

[4] 胡大一,徐亞偉. 冠心病的現(xiàn)代治療[M]. 上海:同濟(jì)大學(xué)出版社,2007:338-43.

[5] 劉玲玲,陳紹良,段寶祥,等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)心血管病研究雜志,2004,2(1):38-40.

[6] Cassese S,Waha A,Ndrepepa G,et al. Intra-aortic balloon counter pulsation in patients with acute myocardial infarction without cardiogenic shock. A meta-analysis of randomized trials[J]. Am Heart J,2012,164(1):58-65.

[7] 許燕莉. 舒適護(hù)理在主動(dòng)脈球囊反博術(shù)后患者的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理,2012,11(4):38.

[8] 林瓊瑜,楊滿青,謝建華,等. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏并發(fā)癥原因分析及其護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(2):23-4.

[9] 鄒冬媛. 心臟直視手術(shù)后應(yīng)用IABP的觀察與護(hù)理[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,12(9):58.

[10] 肖熙. 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的護(hù)理現(xiàn)狀與監(jiān)測(cè)與護(hù)理進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(20):1855-6.

[11]尤黎明,吳瓊. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 第4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:187-8.

[12] 許欣. 主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)后功能操鍛煉的效果觀察[J]. 解放軍護(hù)理雜志,2009,26(7B):40-3.

[13] 王琳,胡慧,王俊. 兩種方法治療壓瘡的效果比較[J]. 全科護(hù)理,2010,8(9):2452.

[14] 袁欣玫,張景俠,尚全偉,等. 冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(16):36.

[15] 王曉玲,楊小芳. 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)患者應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏的護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(4):352-4.

[16] 郭先桂,曾智桓,瘳堅(jiān)松. 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)治療常見(jiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(15):1831-3.

[17] Pucher PH,Cummings IG,Shipolini AR,et al. Is heparin needed for patients with an intra-aortic balloon pump[J]? Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(1):136-9.

[18] 郭先桂,曾智桓,廖堅(jiān)松. 主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療常見(jiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(15):1831-2.

[19] Bingnami E,Tritapepe L,Pasin L,et al. A survey on the use of intraaortic balloon pump in cardiac surgery[J]. Ann Card Anaesth,2012,15(4):274-7.