晁海鵬 劉文清 江蘇省金壇市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 金壇 213200

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石120例

晁海鵬 劉文清 江蘇省金壇市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 金壇 213200

輸尿管中下段結(jié)石；輸尿管硬鏡；鈥激光；碎石

我院泌尿外科于2011年3月—2014年3月采用經(jīng)尿道輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石120例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組120例，男76例，女44例，年齡23～76歲，平均42歲；病程2天～6個(gè)月，平均2.5個(gè)月；輸尿管中段結(jié)石85例，下段結(jié)石35例；左側(cè)輸尿管結(jié)石88例，右側(cè)32例；結(jié)石數(shù)目1～3枚，平均1.2枚；B超測(cè)量結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～1.8cm，平均1.2cm；合并泌尿道感染5例，輸尿管繼發(fā)息肉25例，輸尿管狹窄1例。93例曾行體外沖擊波碎石（extra-corporeal shockwave lithotripsy，ESWL）治療1～4次無(wú)效。120例常規(guī)行泌尿B超及靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查明確診斷。結(jié)石近端均伴有不同程度腎積水、輸尿管擴(kuò)張。術(shù)前行腹部X線(xiàn)平片（kidney ureter bladder，KUB）定位結(jié)石。選擇結(jié)石直徑≥0.6cm或經(jīng)ESWL治療失敗的輸尿管中下段結(jié)石。

2 治療方法

使用德國(guó)Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡，美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療機(jī)。連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，注意觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口情況，檢查有無(wú)新生物、輸尿管開(kāi)口水腫及噴尿等。尋找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，利用液壓擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口及壁間段，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法或上挑側(cè)入法進(jìn)鏡，調(diào)整液壓灌注壓力，保持鏡下視野清晰，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿輸尿管的走行逐步進(jìn)鏡檢查，上行過(guò)程中應(yīng)保持導(dǎo)絲前端位于視野內(nèi)，操作輕柔，在接近結(jié)石時(shí)撤離導(dǎo)絲，防止結(jié)石上移，仔細(xì)觀察結(jié)石大小及其與輸尿管黏膜情況，有無(wú)繼發(fā)息肉形成及狹窄等。將鈥激光光纖自輸尿管鏡工作通道置入直抵結(jié)石，設(shè)置功率0.8～1.0J，頻率為8～10Hz，采用“蠶食法”進(jìn)行碎石，至結(jié)石直徑＜2mm。碎石完畢后進(jìn)鏡入腎盂，檢查可視范圍內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留或其他病變；常規(guī)留置雙J管及導(dǎo)尿管；所有病例術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素；術(shù)后3天復(fù)查泌尿B超或KUB，了解有無(wú)結(jié)石殘留及輸尿管導(dǎo)管留置位置有無(wú)變動(dòng)。無(wú)特殊情況導(dǎo)尿管于術(shù)后1～3天拔除，雙J管根據(jù)具體病情于術(shù)后2～4周拔除。

3 治療結(jié)果

本組120例，一次性碎石成功118例，成功率98.3%，1例因輸尿管撕脫中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，1例因輸尿管狹窄改為開(kāi)放手術(shù)。25例合并輸尿管繼發(fā)息肉均用鈥激光切除息肉后碎石成功；5例合并泌尿道感染者，術(shù)后予以抗感染治療后痊愈；手術(shù)時(shí)間25～70min，平均40min。術(shù)后住院時(shí)間2～7天，平均3.5天；116例獲影像學(xué)（KUB或B超）隨訪(fǎng)2～6個(gè)月，平均4.6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄等并發(fā)癥。

4 討 論

成功進(jìn)鏡是手術(shù)成功的前提，掌握好輸尿管鏡進(jìn)鏡技巧至關(guān)重要。進(jìn)鏡困難的原因有輸尿管解剖異常、狹窄、痙攣、扭曲及息肉遮擋等[1]。筆者嘗試以下方法可明顯提高入鏡成功率：①保持視野清晰，熟悉鏡下輸尿管解剖，尤其是輸尿管進(jìn)入膀胱的角度變化。對(duì)于輸尿管開(kāi)口解剖異常者，可嘗試采用“雙管引導(dǎo)入鏡法[2]”進(jìn)行入鏡操作；②輸尿管狹窄時(shí)，應(yīng)在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下，采用“壓、旋、撬”等方法直視下入鏡至輸尿管；對(duì)于輸尿管扭曲者，應(yīng)取頭低臀高位，托起患側(cè)腰部，使患側(cè)腎臟上移，拉直輸尿管，根據(jù)輸尿管扭曲方向及時(shí)調(diào)整輸尿管鏡進(jìn)鏡角度。一般情況下，應(yīng)遵循“先進(jìn)導(dǎo)絲再進(jìn)鏡”的原則，切不可盲目進(jìn)鏡或粗暴進(jìn)鏡，避免頻繁進(jìn)出輸尿管，以免導(dǎo)致輸尿管撕脫或穿孔。

結(jié)石合并輸尿管狹窄和術(shù)中結(jié)石移位可能是影響手術(shù)結(jié)果的重要因素[3]。碎石過(guò)程中，如何防止結(jié)石上移是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為以下措施可有效防止結(jié)石上移：①適當(dāng)調(diào)整體位，如頭高腳低位；②減少?zèng)_洗液的壓力，避免加壓；③根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)節(jié)功率大小，盡量采用低能量、低頻率；④術(shù)中見(jiàn)結(jié)石光滑，易于移動(dòng)，可用套石籃圍住結(jié)石后再行碎石[4-5]；⑤碎石應(yīng)從結(jié)石邊緣開(kāi)始，采用“蠶食法”逐步碎石，不宜從結(jié)石中間開(kāi)始碎石，盡量保留結(jié)石的支撐點(diǎn)，以減少對(duì)結(jié)石的正面沖擊力；⑥術(shù)中可適度靜脈注射呋塞米10～20mg，利用尿液的沖擊力降低結(jié)石上移速度。

鈥激光穿透深度淺，對(duì)周?chē)M織熱損傷范圍小，不僅有碎石的功能，而且可進(jìn)行精確的切割和止血，對(duì)于結(jié)石合并輸尿管繼發(fā)息肉者，可用高能量鈥激光切除息肉，直至管腔通暢。對(duì)于結(jié)石合并輸尿管狹窄者，理論上鈥激光可以切割輸尿管狹窄，但這方面我們經(jīng)驗(yàn)不足，可能對(duì)于大部分患者仍需轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，本組1例因輸尿管狹窄較重遂改為開(kāi)放手術(shù)。

文獻(xiàn)[6]報(bào)道，留置雙J管可引起腰腹部疼痛、血尿及膀胱刺激癥狀等不適，增加患者生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于不復(fù)雜的輸尿管結(jié)石，特別是單純輸尿管中下段結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置雙J管是不必要的。但筆者認(rèn)為，留置雙J管可防止血塊及碎石堵塞，有利于碎石排出，減少術(shù)后輸尿管梗阻、感染及發(fā)生狹窄的幾率，也有利于輸尿管黏膜損傷后的修復(fù)，但術(shù)后應(yīng)盡早拔除。本組病例均為輸尿管中下段結(jié)石，為減輕患者術(shù)后不適，于術(shù)后2～4周拔除雙J管。

本組資料顯示，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石安全、高效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但熟練掌握輸尿管硬鏡鈥激光手術(shù)技巧可減少并發(fā)癥。

［1］張忠云，趙磊，甘露，等.輸尿管硬鏡手術(shù)進(jìn)鏡困難的處理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（19）：2546-2547.

［2］雛向?qū)帲跷木?，陳凌?輸尿管開(kāi)口解剖異常時(shí)的輸尿管鏡“雙管引導(dǎo)入鏡法”應(yīng)用體會(huì)：附12例報(bào)告［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（2）：62-63.

［3］李德新，許力為，丁國(guó)慶，等.腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石影響因素研究［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（1）：24-26.

［4］高曉康，董焱鑫，錢(qián)云程，等.NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)在輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：527-529.

［5］趙曉風(fēng)，張?jiān)ゲ?，潘家波，?聯(lián)合應(yīng)用鈥激光及套石籃與單用鈥激光在經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（6）：554-556.

［6］喻翔翔，楊嗣星，夏樾，等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管的臨床研究［J］.臨床外科雜志，2010，18（11）：739-740.

修回日期：2014-07-04

2014-06-16