朱羞陽(yáng) 葉苗 楊棟 黃煒

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，310013)

文拉法辛聯(lián)合治療研究進(jìn)展

朱羞陽(yáng) 葉苗 楊棟 黃煒

(空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，310013)

文拉法辛聯(lián)合治療反映了目前抗抑郁藥使用趨勢(shì)，聯(lián)合用藥不但優(yōu)于其單獨(dú)使用，且安全性高，依從性好，擴(kuò)大了治療范圍，有利于提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量。

文拉法辛；抗抑郁藥；聯(lián)合用藥

新型抗抑郁藥文拉法辛是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)雙重再攝取抑制劑(SSNR)，近年來在臨床被廣泛應(yīng)用[1]，它能同時(shí)抑制神經(jīng)細(xì)胞對(duì)NE和5-HT的再攝取，對(duì)多巴胺有輕微的攝取抑制作用，對(duì)膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體無明顯親和力，幾乎無心血管副作用[2]。但因需2～4周起效，不能快速控制癥狀，使其依從性受到影響。而越來越多的文獻(xiàn)表明，文拉法辛聯(lián)合治療不但優(yōu)于其單獨(dú)使用治療，且不良反應(yīng)少，安全性高，有利于提高患者依從性和生活質(zhì)量。

1 聯(lián)合心理治療

1.1 聯(lián)合理性情緒行為療法(REBT)治療軀體形式障礙(SD) 軀體形式障礙是一類以持久地?fù)?dān)心或相信軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥。目前認(rèn)為認(rèn)知心理治療、應(yīng)用抗抑郁藥是治療它的有效方法[3-4]。

徐中利[5]將44例SD患者隨機(jī)分為兩組，REBT組(REBT聯(lián)合文拉法辛治療)和文拉法辛組各22例，療程12周，應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)估治療效果。結(jié)果在治療的8、12周時(shí)療效均以REBT組顯著較好，REBT組藥物劑量顯著低于文拉法辛組，研究所示REBT聯(lián)合文拉法辛能快速有效緩解軀體化焦慮、抑郁癥狀。

1.2 聯(lián)合森田療法治療強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥。郭艷紅等[6]將68例強(qiáng)迫癥病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組采用森田療法和文拉法辛治療，治療組單純以文拉法辛治療，療程3個(gè)月。采用耶魯-布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y-BOCS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定療效及安全性。結(jié)果在治療4、8、12周末，觀察組Y-BOCS、HAMA、HAMD量表評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究顯示門診森田療法與文拉法辛聯(lián)合治療強(qiáng)迫癥的效果優(yōu)于單用文拉法辛。

1.3 聯(lián)合心理干預(yù)治療產(chǎn)后抑郁 產(chǎn)后抑郁是最常見的分娩后并發(fā)癥，通常發(fā)生在分娩后數(shù)日或數(shù)周[7]。張梅等[8]將60例符合CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)后抑郁患者隨機(jī)分為兩組，分別給予文拉法辛與文拉法辛聯(lián)合心理治療，于治療前及治療后的第1、2、4、6周末分別采用HAMD進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果得出單用文拉法辛與文拉法辛聯(lián)合心理治療產(chǎn)后抑郁均有較好療效，但后者療效更佳。

2 聯(lián)合物理治療

2.1 聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(20HzrTMS)治療抑郁癥早期 王卓等[9]將40例抑郁癥患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各20例。研究組給予20HzrTMS聯(lián)合文拉法辛治療，對(duì)照組單用文拉法辛聯(lián)合假rTMS治療。兩組分別于治療前和治療2、4、6周采用HAMD評(píng)定療效，采用TESS評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果兩組治療后HAMD評(píng)分均有顯著下降(P＜0.05)，以研究組在治療2、4周時(shí)降分顯著(P＜0.05)，兩組間部分不良反應(yīng)發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論顯示20HzrTMS聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥早期療效優(yōu)于單一用藥，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

2.2 聯(lián)合無抽搐電休克(MECT)治療強(qiáng)迫癥 唐鍇等[10]將64例強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為兩組，單用組使用文拉法辛治療，合用組為MECT聯(lián)合文拉法辛治療。采用Y-BOCS和HAMA評(píng)定療效，用TESS評(píng)定用藥不良反應(yīng)。治療6周后，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組Y-BOCS和HAMA評(píng)分較治療前顯著下降(P＜0.01)，合用組較單用組下降更顯著(P＜0.01)，兩組TESS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究所示MECT聯(lián)合文拉法辛治療能顯著提高強(qiáng)迫癥患者的臨床療效，安全性高，依從性好。

2.3 聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后抑郁(PSD) 腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率報(bào)道不一，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，住院患者發(fā)病率約22%～28%[11]。李欣[12]將90例患者隨機(jī)分為兩組，每組45例，康復(fù)聯(lián)合藥物治療組采用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合文拉法辛治療，藥物治療組單用文拉法辛治療。兩組患者在治療前后分別進(jìn)行HAMD、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)及Barthel指數(shù)(BI)量表評(píng)價(jià)患者的抑郁程度、神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果兩組治療后各指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于治療前，除單純組的HAMD外P＜0.05，其余均為P＜0.01，聯(lián)合組治療后的HAMD低于單純組(P＜0.05)，其余指標(biāo)高于單純組(P＜0.01)，結(jié)論得出早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合文拉法辛治療能改善PSD的抑郁癥狀、提高其神經(jīng)功能恢復(fù)及提高日常生活活動(dòng)能力。

3 聯(lián)合中藥或中成藥治療

3.1 合并柴胡疏肝散治療抑郁癥肝郁氣滯型患者 抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)范疇，肝郁氣滯是其最常見的證型之一[13]。劉蘭英等[14]將63例抑郁癥患者隨機(jī)分為研究組31例，對(duì)照組32例，研究組給予柴胡疏肝散同時(shí)加服文拉法辛治療，對(duì)照組僅用文拉法辛治療。治療前及治療后2、4周采用HAMD評(píng)定臨床療效，TESS量表評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)，結(jié)果治療前兩組HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4周后兩組治療均有效，但研究組療效更好(P＜0.05)，起效更快。研究組4周后副反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組少(P＜0.05)。研究得出，文拉法辛合并柴胡疏肝散，可加速文拉法辛起效，療效顯著，同時(shí)可降低文拉法辛副作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3.2 聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療PSD 胥明等[15]將120例PSD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n＝60)，單純文拉法辛治療；聯(lián)合組(n＝60)，在文拉法辛治療基礎(chǔ)上加服舒肝解郁膠囊。經(jīng)6周治療后，兩組癥狀均有改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.3 聯(lián)合振源膠囊治療廣泛性焦慮障礙 廣泛性焦慮障礙是一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦[16]。唐鍇等[17]將80例廣泛性焦慮障礙患者隨機(jī)分為兩組，合用組為振源膠囊聯(lián)合文拉法辛緩釋片，單用組為文拉法辛緩釋片，療程6周。采用HAMD評(píng)定臨床療效，TESS量表評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)，治療6周末，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組TESS評(píng)分比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論可得振源膠囊聯(lián)合文拉法辛緩釋片能顯著提高廣泛性焦慮障礙的臨床療效，安全性高，依從性好。

4 聯(lián)合其他抗抑郁藥米氮平治療難治性抑郁癥(TRD)

陳青松等[18]將31例TRD患者給予文拉法辛聯(lián)合米氮平治療，療程8周，于治療前及治療1、2、4、6和8周應(yīng)用HAMD和TESS量表分別評(píng)定療效和不良反應(yīng)。治療2～8周，HAMD評(píng)分均顯著下降，TESS評(píng)定顯示不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度輕。得出文拉法辛聯(lián)合米氮平治TRD安全有效。

5 聯(lián)合心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪治療TRD

王立娜[19]將60例TRD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組30例單用文拉法辛治療，治療組30例在采用文拉法辛的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用拉莫三嗪，持續(xù)治療12周。于入組前、入組后第6周和第12周末分別應(yīng)用HAMD、抑郁癥狀學(xué)記錄量表(Qids-C16)及TESS進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果治療第6、12周末，兩組間HAMD、Qids-C16評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組間總有效率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組副反應(yīng)均較輕微。研究所示，文拉法辛聯(lián)合拉莫三嗪治療TRD的療效優(yōu)于單用文拉法辛，且安全性較好。

6 聯(lián)合抗焦慮藥丁螺環(huán)酮治療抑郁癥

蘇慶偉[20]將62例符合標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥患者隨機(jī)分為合并組(文拉法辛合并丁螺環(huán)酮)和對(duì)照組(單用文拉法辛)，每組31例，于治療前和治療后第2、4、6、8周末應(yīng)用HAMD和TESS量表分別評(píng)定療效和不良反應(yīng)。研究顯示，文拉法辛合并丁螺環(huán)酮治療抑郁癥療效好，起效快，不良反應(yīng)小，是治療抑郁癥的有效方法，尤其適用于伴有明顯焦慮癥狀的患者。

7 聯(lián)合抗精神病藥物治療

7.1 聯(lián)合奧氮平治療SD 王彬彬等[21]對(duì)23例SD患者使用小劑量奧氮平聯(lián)合文拉法辛治療6周，采用SCL-90評(píng)定療效，治療6周后癥狀改善明顯，軀體化、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀因子分比較有顯著差異且不良反應(yīng)少。

7.2 合并喹硫平治療TRD 劉珊等[22]將61例TRD患者隨機(jī)分為文拉法辛合并喹硫平組和文拉法辛組，療程8周，分別于治療前及治療后1、2、4、8周末以HAMD評(píng)估療效。治療第2、4、8周末兩組HAMD評(píng)分差異顯著，結(jié)論可得，文拉法辛并喹硫平治療TRD效果更佳，安全性好。

7.3 合并阿立哌唑治療TRD 王春雁等[23]將87例TRD患者隨機(jī)分為合用組(文拉法辛合并阿立哌唑)與單用組(單用文拉法辛)治療8周后以HAMD評(píng)定臨床療效，TESS評(píng)定不良反應(yīng)，結(jié)果兩組的HAMD評(píng)分均較治療前顯著下降，兩組TESS評(píng)分無顯著差異。得知文拉法辛合并阿立哌唑治療TRD療效優(yōu)且安全性高。

綜上所述，文拉法辛聯(lián)合治療，不僅可用于各類型抑郁癥，還可用于強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙及其他身心疾病，療效肯定，不良反應(yīng)少，安全性高，有利于提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量。值得注意的是，文拉法辛與5-HT能活性藥物如三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)、5-HT及NE、雙重再攝取抑制劑(SNRIs)、鋰劑、曲坦類等合用，會(huì)引起5-HT綜合征，故慎與此類藥合用。與三氟拉嗪等抗精神病藥合用可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)惡性綜合征的發(fā)生。文拉法辛還為弱細(xì)胞色素P450酶CYP2D6抑制劑，可使某些三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪類精神安定藥物、利培酮、美托洛爾等由CYP2D6代謝的藥物血藥濃度升高[24]。因此，在使用文拉法辛治療時(shí)，至少在初次治療時(shí)，盡量使用單一藥物或配合心理治療，以便觀察其療效和不良反應(yīng)，但在治療難治性抑郁癥或伴有精神癥狀的病例時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，考慮其聯(lián)合治療是合理且必須的。

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Venlafaxine；Antidepressant；Drug combination

1005-619X(2014)04-0312-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.011

黃煒

2013-12-09)