李遠(yuǎn)征 代新年 梁濤 劉杰 胡西

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

韋格納肉芽腫引起偏癱的康復(fù)治療一例

李遠(yuǎn)征 代新年 梁濤 劉杰 胡西

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

韋格納肉芽腫；偏癱；病例報告

1 病例資料

患者，男，44歲，10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，伴有鼻塞、流涕，至山東省胸科醫(yī)院就診，考慮“肺結(jié)核”，給予激素、抗結(jié)核治療，癥狀減輕。8年前再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，至解放軍第88醫(yī)院就診，胸部CT示“右肺占位”，行“右肺中葉切除術(shù)”，病理提示右肺結(jié)核性肉芽腫。3年前，再次出現(xiàn)上述癥狀，并突發(fā)右側(cè)肢體活動不靈，至北京協(xié)和醫(yī)院免疫科就診，行顱腦MRI示“左殼核、側(cè)腦室體旁亞急性腦梗死，雙側(cè)基底節(jié)腦梗死，左側(cè)大腦腳小片異常信號，考慮Wallerian變形可能”。診斷“韋格納肉芽腫”，給予“甲強龍、環(huán)磷酰胺”等藥物治療，好轉(zhuǎn)出院，2年后停藥。2013年5月因監(jiān)測肝功異常、右側(cè)肢體無力加重，至山東省立醫(yī)院免疫科就診，給予“潑尼松、沙利度胺、保肝、降糖”治療，好轉(zhuǎn)出院，但右側(cè)肢體仍活動障礙，為進(jìn)一步康復(fù)治療今入我院康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療。入院檢查：T 36.2 ℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kP)，神清，語言流利，心率82次/min，律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門、外生殖器拒查。脊柱無畸形，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：鼻唇溝無變淺，口角無歪斜。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常。右上肢肌力4級，肌張力高。右下肢肌力4級，肌張力正常。右側(cè)肢體麻木，痛覺減退。右側(cè)肱二、三頭肌腱反射(＋＋＋)，右側(cè)膝、跟腱反射(＋＋＋)。右側(cè)Babinski征(＋)。顱腦MRI示：左殼核、側(cè)腦室體旁亞急性腦梗死，雙側(cè)基底節(jié)腦梗死，左側(cè)大腦腳小片異常信號，考慮Wallerian變形可能。診斷：①韋格納肉芽腫。②右肺中葉切除術(shù)后。③脂肪肝。

2 康復(fù)治療

2.1 床上良肢位擺放

2.1.1 患側(cè)臥位 頭頸部枕于舒適位，軀干后背部放置枕頭支撐；患側(cè)上肢前伸與軀干成直角或大于直角，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸開放于床面上；偏癱側(cè)下肢在后，呈髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°、踝關(guān)節(jié)盡量背屈位，健側(cè)下肢屈曲置于身前枕頭上。康復(fù)治療師可將一只手伸到偏癱側(cè)肩胛骨內(nèi)緣使肩胛骨處于向前位，防止肩胛骨回縮及受壓。

2.1.2 健側(cè)臥位 頭頸部枕于舒適位，避免頭屈向患側(cè)；偏癱側(cè)上肢用枕頭支撐，上臂與軀干成直角或大于直角，肩胛骨前伸，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展開；偏癱側(cè)下肢屈髖、屈膝呈向前邁步狀態(tài)，其關(guān)節(jié)以下用枕頭支撐，踝關(guān)節(jié)背屈；健側(cè)下肢伸髖、輕微屈膝5°～10°。

2.1.3 仰臥位 頭枕于合適位(無過伸、過屈及側(cè)屈)，枕頭不要過高；偏癱側(cè)上肢可放于體側(cè)軟枕上，有利于肩胛骨上抬、前伸；肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸開。偏癱側(cè)髖部及大腿外下方放置一枕頭，促使偏癱側(cè)骨盆向前旋轉(zhuǎn)，防止髖關(guān)節(jié)外旋；偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)盡量背伸，使足與小腿成直角，防止足下垂。如果患者所蓋棉被較重，最好在床尾用支架將棉被撐起，避免棉被壓迫造成足下垂。

2.2 床上活動 偏癱肢體被動活動，利用Maitland關(guān)節(jié)松動技術(shù)松動患側(cè)各部位關(guān)節(jié)，由近段關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，2次/d，10 min/次，同時進(jìn)行Rood技術(shù)拍打刺激肌肉。

2.3 床上訓(xùn)練 翻身訓(xùn)練，上下左右移動身軀，橋式運動練習(xí)。

2.4 坐起及坐位平衡訓(xùn)練 患者坐于床邊，兩腳分開和肩同寬，屈膝，膝蓋的垂直落點在腳尖之前，患者身體前傾，Bobath握手，治療師給予口令，患者迅速站起。坐位平衡練習(xí)，從靜止?fàn)顟B(tài)到自動平衡狀態(tài)，再到他動平衡狀態(tài)。

2.5 站立平衡訓(xùn)練 患者在平衡杠內(nèi)，進(jìn)行輔助站立，練習(xí)患側(cè)的負(fù)重。單腿踏板練習(xí)，學(xué)會重心轉(zhuǎn)移，雙腿交替踏步訓(xùn)練，同時選用法國BioRescue&BioVal型全身智能平衡治療。

2.6 步行訓(xùn)練 首先進(jìn)行平衡桿內(nèi)患側(cè)肢體的前后擺動、踏步、屈膝、屈髖、伸膝，患側(cè)負(fù)重時注意糾正膝關(guān)節(jié)的過伸，其次進(jìn)行雙腳邁步訓(xùn)練，糾正足下垂畫圈模式，注意糾正步寬、步長、跨步長、足偏角等參數(shù)，最后可進(jìn)行醫(yī)用跑臺步行訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練，遵循健側(cè)先上，患側(cè)先下原則。

2.7 上肢及手功能訓(xùn)練 患者大關(guān)節(jié)功能尚可，主要訓(xùn)練手的功能和上肢的協(xié)調(diào)分離運動，練習(xí)肩關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展，肩胛骨的上提訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)的屈伸磨砂板練習(xí)，內(nèi)外旋練習(xí)，手的靈活性選用排球、投環(huán)、木釘板、擰螺絲等訓(xùn)練，同時開展ADL訓(xùn)練。

2.8 主要肌群肌力訓(xùn)練 患者需要行走，下肢肌肉肌力必須加強練習(xí)，主要練習(xí)屈髖、伸髖、屈膝、伸膝肌，選用沙袋增加負(fù)荷，借助Motomed主被動訓(xùn)練儀、股四頭肌等訓(xùn)練儀器。

3 討論

韋格納肉芽腫病(wegenerp's granulomatosis，WG)是一種累及多系統(tǒng)的疾病，病因目前不清楚，多數(shù)認(rèn)為與免疫反應(yīng)異常有關(guān)。本例以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主，主要侵犯了腦神經(jīng)進(jìn)而引起腦梗死，臨床上出現(xiàn)了主要以偏側(cè)肢體功能障礙為主的癥狀，康復(fù)治療主要是維持關(guān)節(jié)活動度、增加肌力、改善肌張力、增加平衡協(xié)調(diào)性、改善患者的步行功能，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、預(yù)防肌肉萎縮，最終讓患者能夠完成日常生活，早日重返工作崗位。本例患者在經(jīng)過我康復(fù)中心的專科康復(fù)治療，效果顯著，但是由于此類病例并不多見，針對性的康復(fù)技術(shù)還不是很成熟，再加上我康復(fù)中心還缺乏一些先進(jìn)的儀器，這些都給患者的康復(fù)治療最終效果帶來了影響，在以后的工作中我們會總結(jié)經(jīng)驗，再接再厲。

1005-619X(2014)04-0372-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.04.055

2013-11-04)

·經(jīng)驗交流·