高福平，魏 謹，孫 瓊，馬 平

(南京市高淳人民醫(yī)院病理科，江蘇南京211300)

卵巢透明細胞癌臨床病理分析

高福平，魏 謹，孫 瓊，馬 平

(南京市高淳人民醫(yī)院病理科，江蘇南京211300)

透明細胞癌;卵巢腫瘤;病理學(xué);免疫組化

卵巢透明細胞癌臨床較少見，僅占卵巢癌的5%～11%，具有易早期轉(zhuǎn)移、早期復(fù)發(fā)、對化療藥物易耐藥、預(yù)后差等特點［1］。作者報道3例卵巢原發(fā)性透明細胞癌，并結(jié)合有關(guān)文獻進行相關(guān)資料復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1，51歲，G3P1。因下腹逐漸增大，發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊2 d于2007年9月26日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，2 a前絕經(jīng)。5個月前發(fā)現(xiàn)下腹部逐漸增大，未予重視。9月26日B超示:腹腔內(nèi)巨大囊性包塊，大小32.5 cm×20.1 cm×14.7 cm，境界清。囊內(nèi)見10.3 cm×8.3 cm×6.3 cm回聲略強團塊，內(nèi)見點狀血流信號。為進一步診治，門診擬“卵巢囊腫性質(zhì)待定”收入病房。查體:下腹部觸及巨大囊腫，上界達臍上1橫指，無壓痛，活動度差。生化檢查: CA125 17.57 u·mL－1，CA19-9 32.05 u·mL－1，CEA 1.86 ng·mL－1，AFP 1.82 ng·mL－1。2007年9月29日行手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔內(nèi)少量腹水，右側(cè)卵巢腫瘤直徑約35 cm，包膜完整，腫瘤基地部為實質(zhì)性，與盆底粘連，術(shù)中送右側(cè)附件及腫瘤組織快速病理示卵巢惡性腫瘤。遂行全子宮切除+左側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜切除術(shù)。

例2，40歲，G1P1。因尿頻加重1個月于2008年5月30日入院?；颊? a前無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻，無尿急尿痛，當(dāng)時未予重視。近1個月，患者尿頻加重伴排尿困難，全身乏力，畏寒，自行捫及左下腹包塊，無明顯腹脹腹痛，無陰道出血。5月29日來我院門診就診，查婦科B超示:左側(cè)附件囊性腫瘤(惡性可能大)。生化檢查:CA125 31.72 u·mL－1，CA19-9 20.89 u·mL－1，CEA 1.20 ng·mL－1，AFP 1.67 ng·mL－1。于2008年6月4日行腹腔探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)咖啡色腹水約300 mL，右側(cè)附件外觀無異常，左側(cè)卵巢腫瘤直徑12 cm，見一破口約1 cm，切除左側(cè)卵巢送術(shù)中快速病理診斷為卵巢透明細胞癌。遂行全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜切除術(shù)。

例3，52歲，G1P1。因腰酸伴尿頻6個月于2009年5月30日入院。B超示:右側(cè)附件區(qū)見12 cm× 13.8 cm×8.2 cm囊性包塊，內(nèi)見密集光點及光帶分隔反射，境界尚清，左側(cè)附件區(qū)未探及明顯異常結(jié)構(gòu)，提示右側(cè)附件囊腫(黏液性囊腺瘤)。婦科檢查:右側(cè)附件可及直徑約13 cm包塊，質(zhì)地韌，與周圍組織境界清楚，無壓痛。生化檢查:CA125 19.41 u·mL－1，CA19-9 23.21 u·mL－1，CEA 2.95 ng·mL－1，AFP 1.51 ng·mL－1。于2009年6月2日行腹腔探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)無腹水，腹膜光滑。子宮正常大小，左側(cè)附件正常，右側(cè)卵巢囊腫直徑15 cm×14 cm×13 cm，包膜完整，與周圍無粘連，未及腫大淋巴結(jié)。切除右側(cè)卵巢囊腫送術(shù)中快速病理示:右側(cè)卵巢交界性漿液性囊腺瘤，不排除癌變可能。遂行全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)。常規(guī)病理診斷明確后行闌尾切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)中性甲醛固定，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，采用EnVision兩步法行免疫組化染色，所有抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作過程按說明書進行。

2 結(jié)果

巨檢:3例囊腫直徑6～16 cm，例1、例2送檢時均已破潰，為囊實性，實性區(qū)大小分別為10 cm×7 cm× 5 cm、5 cm×3 cm×2 cm;例3呈囊性，含淡黃色液體，內(nèi)壁見粗顆粒小突起彌漫分布，直徑0.1～0.5 cm。鏡檢:3例鏡下腫瘤細胞巢狀分布，浸潤間質(zhì)及囊壁，細胞大，多角形，有豐富透明的胞漿，核小而圓，核偏位，核仁不明顯，核分裂少見。例1、例2還可見玻璃樣小滴。免疫組化結(jié)果:ER、PR 3例均陰性，P53 3例均陽性。病理診斷結(jié)論:卵巢透明細胞癌。3例盆腔淋巴結(jié)清掃均未見癌轉(zhuǎn)移，分期為Ⅰ期。

3 討論

卵巢透明細胞癌患者通常為40～60歲，累及雙側(cè)者不足10%［2］。作者報道3例與文獻一致。透明細胞癌常見癥狀為腹脹、腹痛及下腹部腫物，以腹部包塊最常見［3］。本文有2例表現(xiàn)為尿頻，可能為腫大的囊腫壓迫刺激膀胱輸尿管所導(dǎo)致。該研究3例患者從出現(xiàn)癥狀到就診5～36個月，時間長，一原因可能是腫瘤癥狀不明顯，無特異性表現(xiàn)，患者能忍耐，另一原因可能是患者自身保健意識不高。加強婦女保健意識，及時或定期體檢，可能有利于該腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷。3例患者血清CA125、CA19-9、CEA、AFP水平均在正常范圍，但CA125、CA19-9值接近正常值上限，提示對于中老年婦女的相關(guān)檢查結(jié)果，雖未超出正常，仍要警惕惡性腫瘤可能。B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)本瘤，本組前2例囊實性腫瘤B超均提示惡性可能，但對于第3例呈囊性B超提示惡性的輔助價值有限。

卵巢透明細胞癌以彌漫、囊管狀、乳頭狀以及不典型的小梁狀形態(tài)為特征，最常見的細胞類型是透明型、鞋釘狀和扁平狀。本組3例以透明細胞為主，彌漫性生長。例1、例2大體呈囊實性，鏡下透明細胞浸潤間質(zhì)明顯，術(shù)中快速病理及常規(guī)病理明確診斷無困難。例3大體呈囊性，囊內(nèi)壁附有細小突起，術(shù)中快速病理可見囊壁表面附有透明樣的細胞聚集，但由于取材的局限性，未見到明確的間質(zhì)浸潤，給術(shù)中診斷帶來困惑，常規(guī)切片時標(biāo)本取材充足，找到典型的浸潤區(qū)域，有助于明確診斷。由于良性和交界性卵巢透明細胞腫瘤非常少見［2］，對于快速病理診斷遇到類似例3問題的病例，大體不典型，鏡下找到透明細胞，但無可靠的浸潤，診斷惡性證據(jù)不足，術(shù)中病理科醫(yī)生怎樣與臨床醫(yī)生溝通，術(shù)中快速病理怎么報，臨床醫(yī)生怎樣進行下一步手術(shù)，值得進一步探討。

鑒別診斷:1)交界性透明細胞腫瘤:鑒別要點是交界性腫瘤上皮有中－重度的增生和非典型性，但未見到間質(zhì)浸潤;2)無性細胞瘤:當(dāng)透明細胞癌呈彌漫分布并完全由透明細胞組成時，可能與無性細胞瘤混淆。但無性細胞瘤多見于10～30歲，鏡下細胞大而圓，邊緣光滑，細胞核位于中心，含有1～4個明顯的核仁，可見散在分布的淋巴細胞浸潤，而透明細胞癌細胞核偏位，無明顯核仁;3)卵黃囊瘤:透明細胞癌有時出現(xiàn)疏松，水腫表現(xiàn)，類似于卵黃囊瘤的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。但卵黃囊瘤可見S-D小體，AFP陽性有助于兩者的鑒別診斷。

透明細胞癌最初被認為來源于中腎殘件;然而，有證據(jù)顯示其來源于卵巢表面上皮，特別是與子宮內(nèi)膜樣癌有關(guān)，應(yīng)將其看作子宮內(nèi)膜樣癌的特殊類型［2］。Fukunaga等［4］認為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥病灶惡變可能是卵巢透明細胞癌的主要來源之一。王雁等［5］發(fā)現(xiàn)卵巢透明細胞癌合并有子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為27%，并且合并子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢透明細胞癌的預(yù)后無相關(guān)性。

透明細胞癌患者5 a生存率介于37%～47%，預(yù)后類似于相應(yīng)分期的其他上皮性卵巢癌患者［2］。馬紹康等［6］分析了88例卵巢透明細胞癌患者的相關(guān)資料，認為卵巢透明細胞癌的預(yù)后較差，對以鉑類為主的聯(lián)合化療可能更耐藥;臨床分期、是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)以及化療方案的選擇等因素可能會影響預(yù)后。本組3例術(shù)后輔以化療，隨訪35～54個月，例1、例2患者死亡，例3患者仍健在。

［1］ Ho CM，Chien TY，Shih BY，et al.Evaluation of complete surgical staging with pelvic and para-aortic lymphadenectomy and paclitaxel plus carboplatin chemotherapy for improvement of survival in stage I ovarian clear cell carcinoma［J］.Gynecol Oncol，2003，88(3): 394－399.

［2］ 王瓊書，張蔚，趙小紅，等.原發(fā)性卵巢小細胞癌:1例報道并復(fù)習(xí)文獻［J］.罕少疾病雜志，2001，8(1):4－5.

［3］ 王慧玉，黃紹燕，郝權(quán).卵巢透明細胞癌46例臨床特征分析［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2009，22(2):145－148.

［4］ Fukunaga M，Nomura K，Ishikawa E，et a1.Ovarian atypical endometriosis:its close association with malignant epithelial tumours［J］.Histopathology，1997，30(3):249－255.

［5］ 王雁，孔為民.卵巢透明細胞癌70例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(2):101－103.

［6］ 馬紹康，張宏圖，吳令英，等.88例卵巢透明細胞癌臨床及預(yù)后分析［J］.中華腫瘤雜志，2007，29(10):784－788.

10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.025

R737.31

B

1673－5412(2014)02－0158－02

高福平(1982－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤病理診斷工作。E-mail:gaofuping2000@qq.com

2013－02－16)