黃震虹　嚴(yán)德文　朱丹陽(yáng)

輸卵管妊娠腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后β-hCG異常的臨床分析

黃震虹嚴(yán)德文朱丹陽(yáng)

異位妊娠是妊娠早期常見并發(fā)癥，其中輸卵管妊娠占95%～98%，腹腔鏡根治性輸卵管切除為其常用手術(shù)方式。其中極少部分患者術(shù)后人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）下降緩慢、持續(xù)一定高度或再次升高，可伴有腹痛和陰道出血等癥狀，超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液或包塊，發(fā)展為滋養(yǎng)細(xì)胞殘留種植甚至滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，結(jié)局不良。我們回顧了兩院共12例輸卵管妊娠行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)后β-hCG異常升高的患者資料，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸，探討其發(fā)生病因、診斷和處理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2003-01—2013-08兩院共收治輸卵管妊娠患者3 267例，患者年齡22～40歲，中位年齡31歲；停經(jīng)時(shí)間為44～65d。行腹腔鏡下輸卵管切除2 196例，術(shù)前β-hCG 263.4～12 663.8（注：大部分患者在602.3～5 615.6之間，12 663.8為個(gè)例）mIU/ml，所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后48h常規(guī)檢測(cè)β-hCG進(jìn)行對(duì)照，術(shù)后每周1次定期監(jiān)測(cè)β-hCG，直至轉(zhuǎn)陰。

1.2術(shù)后β-hCG異常升高的判斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：（1）術(shù)后每周1次β-hCG監(jiān)測(cè)，βhCG連續(xù)2次升高，連續(xù)3次平臺(tái)，考慮為異常。（2）在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)盆腔包塊等影像學(xué)證據(jù)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞殘留種植，需排除滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

1.3β-hCG異常升高患者的臨床表現(xiàn)和診斷根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2 196例患者中有12例β-hCG未進(jìn)行性下降，或一過性下降后又進(jìn)行性升高，均發(fā)生于術(shù)后2～5周。其中腹痛伴陰道出血3例，單純陰道出血5例，4例無(wú)癥狀。術(shù)前β-hCG 2 147.2～9 125.6mIU/ml，其中4例＞105mIU/ml，輸卵管妊娠破裂6例，未破裂4例，流產(chǎn)2例。12例患者術(shù)中所見均有不等的盆腔積血，患側(cè)輸卵管均有粘連、彎曲、增粗充血呈藍(lán)紫色，大小不等破裂口及滲血，其中4例未破裂型未見明顯出血，部位分別為峽部4例，壺腹部4例，間質(zhì)部2例，傘部2例。術(shù)中根據(jù)患者的年齡、生育要求、輸卵管妊娠部位、大小、出血情況、輸卵管損害程度及對(duì)側(cè)輸卵管狀況等綜合因素決定予輸卵管部分或全部切除術(shù)。

12例患者均再次病理閱片證實(shí)為輸卵管妊娠，行盆腹腔超聲、X線胸片或肺部CT影像學(xué)檢查，提示盆腔包塊3例，盆腔少量積液5例，盆腔內(nèi)多量積液1例，肺部CT檢查提示肺轉(zhuǎn)移病灶1例考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。盆腔積液量多者1例急診再次腹腔鏡探查，術(shù)中見輸卵管切除部位無(wú)異常，大網(wǎng)膜種植病灶0.5cm×1.0cm大小，術(shù)后病理證實(shí)為絨毛組織。

1.4β-hCG異常升高患者的治療和隨訪10例患者行氨甲蝶呤（MTX）保守治療，化療前均行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理均無(wú)宮內(nèi)妊娠提示，手術(shù)后β-hCG均未有下降，保守治療9例β-hCG轉(zhuǎn)陰，1例盆腔包塊合并盆腔積液患者治療過程中因腹痛加劇行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見原手術(shù)部位無(wú)異常，病灶位于左盆腔側(cè)腹膜，直徑2.0cm，行病灶清除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為絨毛組織。肺部轉(zhuǎn)移病例就診于上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院確診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，規(guī)范化療后痊愈。所有病例均隨訪至今，6～64個(gè)月無(wú)異常，其中滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪23個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

2　討論

腹腔鏡術(shù)后有一定的滋養(yǎng)細(xì)胞殘存發(fā)病率，目前的臨床資料多集中于保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）[1]，輸卵管切除術(shù)后β-hCG異常升高多為個(gè)案。PEP是指輸卵管妊娠行保守治療后，β-hCG不降或反而上升，其特點(diǎn)為仍有滋養(yǎng)細(xì)胞存活，β-hCG保持一定水平，陰道不規(guī)則流血為手術(shù)時(shí)未將異位妊娠組織完全清除所致，是輸卵管妊娠保守治療最常見的并發(fā)癥，約半數(shù)患者需進(jìn)一步治療[2]，開腹手術(shù)發(fā)病率3.0%～5.0%，腹腔鏡下5.1%～29.0%[3]。輸卵管妊娠行輸卵管根治性切除，由于完全切除病變輸卵管，理論上β-hCG應(yīng)呈對(duì)數(shù)下降直至轉(zhuǎn)陰，但臨床上仍有極少部分患者后β-hCG異常升高。

2002年 Shamini等[4]報(bào)道1例異位妊娠患者接受腹腔鏡下左輸卵管切除+右輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后23d后因再次腹痛入院，剖腹探查術(shù)中見輸卵管切除位置正常，網(wǎng)膜處種植灶（extratubal omental secondary trophoblastic implants，ESTI）活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)出血1 000ml。Bucella等[6]報(bào)道1例異位妊娠出現(xiàn)輸卵管以外部位二次種植，位于右卵巢及網(wǎng)膜。目前有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，腹腔鏡異位妊娠術(shù)后發(fā)生ESTI約30例，認(rèn)為與輸卵管破裂程度有關(guān)，輸卵管保守手術(shù)中傘端切開或是輸卵管切除術(shù)中傘端擠壓均可能造成種植；另一主要原因是腹腔鏡氣腹壓力造成種植。Cartwight[6]對(duì)全美婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)問卷調(diào)查后認(rèn)為，ESTI發(fā)生率大約為1%（包括腹腔鏡中1.9%的病例及開腹手術(shù)0.6%病例）相關(guān)報(bào)道?；仡櫡治霰窘M病例，輸卵管切除術(shù)后β-hCG異常升高臨床表現(xiàn)并不特異，以腹痛和陰道出血為主，隨其進(jìn)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞殘留種植或腫瘤而稍顯不同，前者主要是輸卵管妊娠行輸卵管切除手術(shù)后每周1次β-hCG監(jiān)測(cè)，提示β-hCG未有進(jìn)行性下降，出現(xiàn)平臺(tái)期或不降反升，可伴有陰道出血、下腹疼痛和盆腔包塊，腹部體征和盆腔體征與異位妊娠相似，而后者可在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀或影像學(xué)異常等。其多發(fā)生于術(shù)前β-hCG高值、輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)型患者，本組4例術(shù)前β-hCG＞105mIU/ml，6例為輸卵管破裂，未破裂4例，2例為輸卵管妊娠流產(chǎn)。術(shù)后β-hCG下降停滯或升高可發(fā)生于術(shù)后不同階段，一般發(fā)生于術(shù)后3周。當(dāng)異位妊娠組織被完全清除后，術(shù)后48h血β-hCG值將會(huì)下降到術(shù)前20%以下甚至更低，此后持續(xù)下降則提示治療滿意，發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)極小[3]。本組病例β-hCG 48h下降幅度均＞50%，未有低至20%，但與同期病例相比未有顯示其存在預(yù)測(cè)價(jià)值。分析提示，術(shù)前β-hCG水平，術(shù)后48h β-hCG下降幅度，臨床表現(xiàn)和超聲檢查均無(wú)法預(yù)測(cè)輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)后hCG異常升高的發(fā)生；輸卵管妊娠破裂、流產(chǎn)或術(shù)中輸卵管絨毛已經(jīng)脫入腹腔可能存在一定預(yù)測(cè)價(jià)值；所有病例都通過術(shù)后動(dòng)態(tài)β-hCG監(jiān)測(cè)、超聲和肺部影像學(xué)檢查早期診斷[7]。因而，對(duì)于輸卵管妊娠無(wú)論保守性手術(shù)或根治術(shù)后，血βhCG檢查至關(guān)重要，應(yīng)每周至少檢查一次直至陰性，對(duì)于β-hCG未有正常下降患者應(yīng)該積極明確原因，果斷干預(yù)，進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，利于早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的存在。

輸卵管妊娠輸卵管切除術(shù)后β-hCG異常的處理根據(jù)其進(jìn)展結(jié)局而不同，應(yīng)視患者具體情況采取個(gè)體化治療方案，對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞殘留種植，通過評(píng)價(jià)臨床癥狀和β-hCG變化可選擇藥物治療或手術(shù)[8]。藥物治療同于異位妊娠保守治療，主要采用MTX全身給藥，50 mg/m2肌肉注射，一般均可獲得較好的治療效果，每周隨診βhCG兩次，治療1周后β-hCG下降＜20%，可再次給予MTX肌肉注射或手術(shù)治療，β-hCG值下降到正常約需14d，我科共有9例患者采用此法獲得痊愈?；颊叱霈F(xiàn)腹痛藥物治療無(wú)緩解或腹腔內(nèi)出血量較多者，可行二次腹腔鏡探查去除病灶并術(shù)后預(yù)防性給予MTX治療；確診滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者則根據(jù)分期和評(píng)分規(guī)范化療[9]。

對(duì)于輸卵管妊娠行輸卵管根治性切除術(shù)后β-hCG異常升高的預(yù)防缺乏行之有效的方法，其早期診斷關(guān)鍵在于術(shù)后嚴(yán)格β-hCG隨訪和提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，治療決策前應(yīng)該排除合并宮內(nèi)妊娠。術(shù)中注意以下幾點(diǎn)：（1）盡可能吸凈所有血凝塊及殘存組織碎片，大量沖洗盆腹腔；（2）避免對(duì)輸卵管不必要的牽拉和擠壓；（3）直視下完整取出滋養(yǎng)細(xì)胞組織和輸卵管，病灶體積較大者可使用污物袋，確保無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞組織殘留；（4）流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠患者可預(yù)防性MTX化療。輸卵管妊娠輸卵管切除術(shù)后β-hCG異常升高發(fā)生率極低，但仍應(yīng)引起重視，規(guī)范β-hCG隨訪，積極果斷干預(yù)，以期獲得良好結(jié)局。

3　參考文獻(xiàn)

[1]郎景和,向陽(yáng).Berek&Novak婦科學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:393-395.

[2]Hsu M I,Tang C H,Hsu P Y,et al.Primary and repeated surgeries for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels:an 11-year nationwide population-based descriptive study in Taiwan[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19 (5):598-605.

[3]朱蘭.持續(xù)性異位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):202-204.

[4]Shamini N,Chern B.Persistent ectopic pregnancy-a case report

作者單位：325100永嘉縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（黃震虹）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬黃巖醫(yī)院婦科內(nèi)鏡中心（嚴(yán)德文、朱丹陽(yáng)）

通信作者：黃震虹，E-mail：2848912422@qq.com