倪福琴　潘曉琴　王紅雷

早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響

倪福琴潘曉琴王紅雷

75%的腦卒中患者留有不同程度的運動功能、認知功能、日常生活能力等障礙，生活大多不能完全自理，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[1]，表現(xiàn)為程度不同的偏癱、麻木、言語蹇澀不利、口舌歪斜、癡呆等。大量資料表明，腦卒中發(fā)病3個月內(nèi)是進行康復(fù)訓(xùn)練的“黃金時期”[2]，早期、及時、綜合的康復(fù)訓(xùn)練對患者最終的功能恢復(fù)具有良好的作用。2012-06—2013-06我院對40例腦卒中偏癱患者在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行早期康復(fù)訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1對象40例腦卒中患者均符合1995年全國第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）確診為初發(fā)者；均存在肢體功能障礙，病程在1周內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，病情在48h內(nèi)未發(fā)展，格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；排除心、肝、腎功能不全、嚴重高血壓及癡呆等。男24例，女16例，年齡51～76（61.2±6.4）歲；腦梗死30例，腦出血10例。住院時間均在1個月左右，出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2方法給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括脫水降顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)細胞、抗血小板聚集、防治并發(fā)癥等。制訂康復(fù)護理計劃，待生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)缺陷癥狀不再進展48h后開始康復(fù)護理訓(xùn)練，主要采用神經(jīng)促通技術(shù)，以Bobath理論體系為指導(dǎo)，并配合物理治療和作業(yè)治療[4]。

1.2.1基礎(chǔ)護理完成生活護理，評價患者的殘疾情況。對康復(fù)訓(xùn)練過程中殘疾程度的變化和功能恢復(fù)情況認真做好記錄，預(yù)防并發(fā)性殘疾和并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助和指導(dǎo)行體位轉(zhuǎn)換、良好的肢位放置，行呼吸功能、排泄功能、關(guān)節(jié)活動能力及肌力訓(xùn)練等，以預(yù)防褥瘡發(fā)生，消化道、呼吸道、泌尿道感染，關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2功能訓(xùn)練的護理Bobath技術(shù)既能減輕痙攣和協(xié)調(diào)功能異常的不利影響，又能改善患側(cè)軀干四肢的控制，主要采用抑制異常姿勢，促進正常姿勢的恢復(fù)和發(fā)育的方法治療中樞神經(jīng)損傷的患者。

1.2.2.1體位處理及平衡訓(xùn)練 （1）早期進行正確的體位擺放；（2）健、患側(cè)翻身練習(xí)；（3）床邊的被動運動；（4）橋式運動；（5）腕關(guān)節(jié)背伸及踝關(guān)節(jié)背伸的牽張練習(xí)；（6）床邊坐位平衡訓(xùn)練；（7）站立平衡訓(xùn)練；（8）步行及上下樓梯訓(xùn)練；

1.2.2.2日常生活能力訓(xùn)練具體做法是囑患者做一些動作，如步行、從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上、穿脫衣服等，注意其獨立或依賴程度，需要幫助的手段。包括穿脫衣服、進餐、如廁、刷牙、洗澡等。訓(xùn)練中強調(diào)反射性抑制模式，如伸肌張力增高，把頭放置在屈曲位；關(guān)鍵點控制，控制乳頭、軀干、胸骨下段等關(guān)鍵點；利用各種反射，如姿勢反射，保護性反射等；以多種感覺刺激，通過刺激皮膚及本體感受器誘發(fā)運動的產(chǎn)生?？祻?fù)護理訓(xùn)練分步驟循序漸進，因人而異，針對不同情況選用合適的促進技術(shù)處理，選擇合適的運動量。以上各項運動2次/d，每次40min，30d為1個療程。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)肢體運動功能評定采用Fugl-Meyer運動量表[3]對患者運動功能進行評定。該法總積分為100分，運動功能積分＜50分為Ⅰ級，患肢嚴重運動障礙，幾乎無運動；50～84分為Ⅱ級，患肢明顯運動障礙；85～95為Ⅲ級，患肢中等度運動障礙，手功能障礙；96～99分為Ⅳ級，患肢輕度運動障礙。日常生活能力（ADL）按Barthel指數(shù)評分[5]。首次評定在入選治療前24 h進行，治療3個月后進行再次評定，由同一位康復(fù)醫(yī)生對患者進行評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，訓(xùn)練前后比較采用t檢驗。

2　結(jié)果

治療3個月后，40例腦卒中患者FuglMeyer運動量表和Barthel指數(shù)評分均較治療前有大幅提高（均P＞0.05），詳見表1。

表1　患者康復(fù)訓(xùn)練前后FuglMeyer運動量表和Barthel指數(shù)評分比較

3　討論

3.1早期康復(fù)訓(xùn)練的作用腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的“三高”特點，在存活患者中75%有不同程度的功能喪失，其中40%以上為重度致殘。腦卒中后患者出現(xiàn)運動功能障礙是影響其生存質(zhì)量的重大因素。早期康復(fù)訓(xùn)練安全有效，科學(xué)合理?？祻?fù)訓(xùn)練開始越早，功能恢復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也就越好。如果早期無康復(fù)訓(xùn)練措施，容易引起肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形，造成殘疾。Bobath等康復(fù)訓(xùn)練方法作為現(xiàn)代康復(fù)的重要手段，已為大部分人所接受。本研究通過一組病例觀察，進行康復(fù)護理訓(xùn)練，早期康復(fù)訓(xùn)練后比早期康復(fù)訓(xùn)練前功能恢復(fù)好而且在提高ADL方面即獨立活動水平方面早期康復(fù)訓(xùn)練方法更有價值。腦卒中肢體功能康復(fù)訓(xùn)練日益受到重視，康復(fù)鍛煉可加快腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞的重組或代償，極大地發(fā)揮腦的“可塑性”，有效提高患者的運動功能[6]。腦卒中患者的生活質(zhì)量和肢體康復(fù)情況是互相聯(lián)系互相影響的，肢體功能的恢復(fù)對生活質(zhì)量有明顯的改善作用。通過系統(tǒng)的功能鍛煉，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能上的重組，最大限度地提高腦卒中患者的生存質(zhì)量[7]。Bobath技術(shù)強調(diào)床上運動及技巧性動作的掌握，技巧性動作以姿勢控制、調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及其他保護性反應(yīng)為基礎(chǔ)，基本技巧包括中線對稱、直立反應(yīng)、軀干旋轉(zhuǎn)等。更重要的是鼓勵患者積極參與訓(xùn)練，去體會和掌握肢體運動的感覺，而不是運動時的動作本身，正確的感覺輸入尤其是觸覺的應(yīng)用，對發(fā)展運動控制能力是非常重要的。腦功能的可塑性理論和大腦功能重組理論是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。對皮質(zhì)損傷后運動功能恢復(fù)的機制研究提示，腦組織可以通過軸突發(fā)芽、離子通道改變、潛伏通路的啟用、未受損組織系統(tǒng)代償?shù)确绞竭M行功能重組。依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期病理改變及可塑性理論，在康復(fù)訓(xùn)練中通過輸入正常的運動功能模式來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而促進正常功能模式的形成和恢復(fù)，同時促進病灶周圍神經(jīng)細胞及突觸聯(lián)系代償功能的發(fā)揮，從而使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性得到明顯的改善，達到運動功能的最大限度恢復(fù)的目的。腦卒中患者臨床實驗結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練可加速神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)，減低患者的依賴程度，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2開展早期康復(fù)訓(xùn)練的注意事項康復(fù)護理首先應(yīng)完成生活上的護理和有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)療措施，評價患者的殘疾情況。內(nèi)容包括患者失去的和殘存的功能、對康復(fù)訓(xùn)練過程中殘疾程度的變化和功能恢復(fù)的情況，認真做好記錄，并向其他康復(fù)醫(yī)療人員提供信息。預(yù)防并發(fā)性殘疾和并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助和指導(dǎo)長期臥床或癱瘓患者的康復(fù)。通過心理康復(fù)使患者積極參與康復(fù)的行為，從而有效地激發(fā)了患者進行康復(fù)訓(xùn)練的積極性。對殘疾者及其家屬要進行必要的康復(fù)知識的宣傳，通過耐心地引導(dǎo)，鼓勵和幫助，使他們掌握“自我護理”的技巧，以便適應(yīng)新生活，重返社會。針對殘疾者比一般護理對象心理復(fù)雜的特點，對不同心理狀態(tài)患者進行相應(yīng)的心理護理。經(jīng)常分析和掌握患者的精神、心理動態(tài)，對已發(fā)生或可能發(fā)生的心理障礙或異常行為，進行耐心細致的心理護理。通過良好的語言、行為、態(tài)度去影響患者，幫助他們改變異常的心理和行為，正視疾病和殘疾，鼓勵其參加各種治療和活動。對有依賴心理的患者要耐心地講明康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵其積極訓(xùn)練，力爭做到生活自理或部分自理。根據(jù)患者疾病、體質(zhì)或殘疾過程中營養(yǎng)狀況的改變情況，判斷營養(yǎng)缺乏的不同原因、類型，并結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練中的基本的營養(yǎng)要求，制定適宜的營養(yǎng)護理計劃。其應(yīng)包括有效營養(yǎng)成分的補充、協(xié)助患者進食、指導(dǎo)飲食動作、訓(xùn)練進食，配合治療性的實施和訓(xùn)練吞咽功能，使康復(fù)患者的營養(yǎng)得到保障。

4　參考文獻

[1]張瑞紅,董秀娟,吳超,等.社區(qū)干預(yù)對農(nóng)村腦卒中患者日常生活能力和生活滿意度的影響[J].護理學(xué)報,2012,1(19):67-69.

[2]沈月鳳.早期康復(fù)護理對提高腦卒中患者日常生活能力的影響[J].護理與康復(fù),2006,5(2):146.

[3]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379

[4]倪朝民.腦血管病的臨床康復(fù)[M].合肥:安徽大學(xué)出版社,1998:226-245.

[5]朱鏞連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:151,183.

[6]任寧.早期康復(fù)急性腦卒中病人112例預(yù)后的影響[J].中國臨床,2002, 6(9):1288.

[7]Frowe R.Cicine llip Bassi A Mapping of motor Cortical reorganization after sfler stroke A brain stimulation study with focal magnetic Pulses[J].Stroke,1997,28(1):110-117.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2014-08-07）

作者單位：313200德清縣中醫(yī)院護理部