郭藝芳

.專家論壇.

2014年心血管病藥物治療學領域要點回顧

郭藝芳

心血管系統(tǒng)； 藥物； 治療學

2014年度，心血管疾病藥物治療學領域取得了一系列新進展。一些指南性文件的更新與發(fā)布將會進一步促進心血管疾病的規(guī)范化防治，多項具有里程碑意義的臨床試驗揭曉也為我們提供了大量重要信息。本年度有以下內容值得重點關注:

1 中國心力衰竭防治指南更新

其更新要點主要包括:(1)醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)的心力衰竭患者；(2)單純減慢心率的藥物伊伐布雷定得到肯定與推薦；(3)增加了急性心力衰竭的防治建議；(4)心臟再同步化治療的適用人群擴大至NYHAⅡ級慢性心力衰竭患者；(5)推薦應用腦鈉肽(BNP)/氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)動態(tài)監(jiān)測評估慢性心力衰竭治療效果；(6)對慢性心力衰竭的類型名稱和診斷標準進行了修訂；(7)強調了患者教育、隨訪和康復治療的必要性和重要性。

2 中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議正式頒布

2013年美國成人降膽固醇治療指南的更新為我國臨床醫(yī)生帶來很多困惑。在此背景下，中國膽固醇教育計劃專家組制定并頒布了血脂異常防治專家建議，其要點包括:(1)繼續(xù)強調以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為血脂異常的首要干預靶點；(2)繼續(xù)強調生活方式干預的基石地位；(3)他汀類藥物具有最為充分的臨床研究證據，是干預血脂異常的主要藥物；(4)根據患者具體情況確定個體化的他汀類藥物用藥劑量；(5)為不能耐受常規(guī)劑量的他汀類藥物治療的患者提出了替代治療措施；(6)根據患者心血管危險分層確定相應的降膽固醇目標值。該專家建議指出，我國人群對于大劑量、高強度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風險明顯高于歐美國家患者，并且中等強度他汀類藥物治療可使大多數患者LDL-C達標，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強度他汀類藥物治療。2013年美國降膽固醇治療指南建議所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者應用高強度他汀類藥物治療，并且放棄膽固醇治療目標，這一建議缺乏充分依據，更不適用于我國的醫(yī)療實踐。

3 美國國家脂質學會頒布新指南

其要點包括:(1)循環(huán)血液中含有apo-B的脂蛋白水平增高是動脈粥樣硬化病變的核心機制，是大多數ASCVD的主要致病因素；(2)通過生活方式干預或藥物治療降低致動脈粥樣硬化性膽固醇水平可以顯著降低ASCVD的風險；(3)應根據患者ASCVD風險水平確定危險因素的干預強度；(4)動脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展是一個逐漸演進的過程，自年輕時即開始啟動，至發(fā)生心血管事件可能需要數十年的時間。因此在確定治療策略時需要全面考慮其中期、長期以及終身心血管風險；(5)具備降脂藥物治療指征的患者，應首先選用辛伐他汀降低ASCVD風險；(6)除干預血脂異常外，還應同時干預其他心血管危險因素，特別是高血壓、吸煙與糖尿病。

4 CvLPRIT試驗

根據現(xiàn)行指南，對于多支血管病變患者，除非患者存在心原性休克或嚴重的心肌電不穩(wěn)定，一般僅處理梗死相關動脈，不建議同時處理非罪犯血管。然而，2013年歐洲心臟病學會年會(ESC)期間公布的PRAMI研究顯示，對于ST段抬高型心肌梗死患者，在急診介入治療過程中同時處理非罪犯血管有助于降低患者死亡率等不良終點事件。該研究結果公布后引起廣泛討論與關注。很多學者認為，單獨一項研究的證據力度有限，不應因此而改變臨床實踐。2014年ESC年會期間揭曉了一項相似的研究——CvLPRIT試驗。該研究再次表明，與僅處理梗死相關動脈相比，急診介入治療時同時開通非罪犯血管，可顯著降低不良終點事件發(fā)生率。CvLPRIT研究結果很值得關注，將會對心肌梗死患者的急診介入治療策略產生一定影響。然而，由于此研究規(guī)模較小，或許尚不足以對指南修訂產生重要影響。在臨床實際工作中，仍應堅持個體化的治療策略，根據患者具體情況確定是否同時開通非梗死相關動脈。

5 IMPROVE-IT研究

該研究顯示，急性冠狀動脈綜合征患者聯(lián)合應用辛伐他汀與依折麥布不僅能夠更為明顯地降低LDL-C水平，還可以減少由心血管死亡、非致死性心肌梗死、因不穩(wěn)定性心絞痛再次住院、冠狀動脈血運重建所組成的復合終點事件的發(fā)生。這一研究結論不僅再次確立了依折麥布的臨床地位，也為“降膽固醇是硬道理”的理念提供了更多的臨床研究證據，在一定程度上沖擊了他汀類藥物一枝獨秀的局面。由于大劑量他汀類藥物治療可增加不良反應事件的風險，而中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布既能獲得顯著的降膽固醇效果，又具有良好的安全性與耐受性，因此后者將成為降膽固醇治療的重要模式之一。需要指出的是，近20年來，圍繞他汀類藥物在ASCVD一級預防和二級預防進行了大量研究，充分論證了他汀類藥物的臨床地位，因此目前他汀類藥物仍然是多數患者首選的降膽固醇藥物。此外，此研究還提示將LDL-C進一步降低至1.4 mmol/L可使患者更多獲益，因此LDL-C的最佳目標值仍待繼續(xù)探討。

6 冠狀動脈支架術后雙聯(lián)抗血小板治療最佳療程的研究

按照現(xiàn)行指南建議，冠狀動脈置入藥物支架術后患者需要接受為期12個月的阿司匹林與氯吡格雷(或其他噻吩吡啶類藥物)雙聯(lián)抗血小板治療。延長雙抗時間是否能繼續(xù)獲益？縮短雙抗時間是否會增加支架血栓風險？這些問題均受到廣泛關注，但迄今尚無明確答案。2014年美國心臟協(xié)會(AHA)年會期間公布的3項相關研究對此問題進行了探討，有可能對將來指南的修訂產生重要影響。DAPT研究表明，與藥物支架術后雙抗12個月患者相比，雙抗30個月組患者支架血栓與復發(fā)心梗風險降低，但出血并發(fā)癥和死亡率有所增加；ISAR-SAFE結果顯示，藥物支架術后雙抗6個月的療效不劣于雙抗12個月；ITALIC研究發(fā)現(xiàn)，置入依維莫司藥物支架的患者，雙聯(lián)抗血小板治療6個月或24個月后，終點事件(死亡、心肌梗死、靶血管血運重建、卒中與主要出血事件)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。上述3項研究結果提示，對于預防支架血栓事件而言，雙聯(lián)抗血小板治療6個月即可達到滿意療效(特別是新型藥物支架)。延長雙聯(lián)抗血小板時間可以進一步減少支架血管以外冠狀動脈發(fā)生血栓事件的風險，但可能增加出血事件風險。在臨床實踐中，不宜為所有患者設定某一特定的雙聯(lián)抗血小板治療療程，而應根據患者具體情況(特別是出血與血栓事件風險)確定個體化的雙聯(lián)抗血小板療程。

7 JPPP研究

近年來，關于小劑量阿司匹林在心血管病一級預防中的作用一直存在爭議。2012年歐洲心血管疾病預防臨床實踐指南指出，現(xiàn)有證據顯示對于無明顯心血管疾病的人群，應用阿司匹林進行一級預防弊大于利。這實質上是對阿司匹林在心血管病一級預防中地位的否定。然而，同期頒布的美國與我國相關指南卻繼續(xù)肯定了阿司匹林的臨床地位。2014 AHA年會期間揭曉了JPPP研究結果。該研究旨在探討具備一項或多項心腦血管病危險因素、但無ASCVD的日本老年人應用阿司匹林進行一級預防的獲益風險比。結果顯示，與安慰劑組相比，阿司匹林治療組無明顯獲益。此研究結論可能會進一步降低阿司匹林在心血管病一級預防中的地位。

8 PARADIGM-HF研究

近年來，以β受體阻滯劑與血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)為基礎的神經激素抑制療法被視為慢性心力衰竭藥物治療的核心策略。然而，在2014年ESC年會期間揭曉的PARADIGM-HF研究發(fā)現(xiàn)，與ACEI類藥物依那普利治療相比，血管緊張素受體和腦啡肽酶雙重抑制劑(ARNI)LCZ696治療組患者獲益顯著。這一研究結果勢必將對慢性心力衰竭的藥物治療策略產生顯著影響，并可能對ACEI的傳統(tǒng)地位形成沖擊。

9 ADVANCE-ON研究

ADVANCE研究是一項重要的強化降壓與強化降糖試驗。該研究初步數據于2008年公布，結果表明強化降糖不能降低2型糖尿病患者大血管事件發(fā)生率。在解讀該研究結果時，一些學者認為ADVANCE研究之所以未得出陽性結果，主要原因是隨訪期過短。在2014年歐洲糖尿病研究學會(EASD)年會期間，研究者公布了ADVANCE結束后的6年延長期隨訪結果(ADVANCE-ON)，其主要終點為全因死亡與主要大血管事件。結果顯示，強化降糖組與標準降糖組患者主要終點事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。亦即，ADVANCE研究的延長期隨訪結果并未能證實UKPDS延長期隨訪中所顯示出的強化降糖的“記憶效應”。不僅如此，兩組患者中腎臟性死亡與嚴重視網膜并發(fā)癥差異亦無統(tǒng)計學意義。相比之下，降壓治療卻顯示出了“記憶效應”，強化降壓組患者呈現(xiàn)出了持久的獲益。對于確診2型糖尿病的患者，積極適度的降糖治療不僅重要、而且必要，降糖治療可以有效減少急性高血糖事件以及部分微血管事件并發(fā)癥的發(fā)生。然而，目前并無證據表明強化降糖可以減少大血管并發(fā)癥，所謂的強化降糖的“記憶效應”不應作為倡導強化降糖的證據。

10 其他

近年來，關于前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/ kexin9(PCSK-9)抑制劑的研究備受關注?，F(xiàn)有證據顯示，此類藥物具有強效降膽固醇作用，且具有良好的安全性和耐受性，因而被視為最具前景的降脂新藥之一。然而，干預血脂異常的主要目的是減少不良心血管事件，目前此類藥物尚缺乏臨床終點事件研究，因此其臨床價值尚有待更多論證。

本年度內，歐美國家還更新了多項臨床指南。其中歐洲心律協(xié)會(EHRA)、心律學會(HRS)以及亞太心律協(xié)會(APHRS)聯(lián)合頒布的室性心律失常專家共識很值得關注。該指南細致梳理了現(xiàn)有研究證據，對于室性心律失常的藥物治療提出了實用性很強的推薦建議。美國心臟病學會(ACC)與美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合頒布了新的非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)治療指南。該指南結合近年來新獲取的臨床研究證據，對NSTE-ACS的治療評估建議進行了更新。該指南雖然針對美國患者所制定，但對我國的臨床實踐也具有一定參考價值。

本年度內心血管病藥物治療學領域收獲頗豐，既有爭議也有共識。相信這些新進展對于進一步提高心血管疾病的防治水平將起到深遠影響。

Cardiovascular system； Medicine； Therapeutics

A focus review on themedical treatment of cardiovascular diseases in 2014

Guo Yifang.
Cardiology Division in Geriatric Institute，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang 050051，China

Guo Yifang，Email:guoyifang@medmail.com.cn

2014-11-25)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.001

050051石家莊，河北省人民醫(yī)院老年心臟科

郭藝芳，電子信箱:guoyifang@medmail.com.cn