郭浩 劉劍新

TCT在泌尿系上皮腫瘤診斷中的應用進展

郭浩 劉劍新

近年來，隨著人們的生活方式、生活環(huán)境及社會各方面壓力的增加，泌尿系腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，許多患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于晚期，患者治療效果已經(jīng)很差，預后也很差。因而對于泌尿系上皮腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，對提高患者的生存率及生活質量有很重要的作用。泌尿系上皮腫瘤診斷主要有早期臨床癥狀、體格檢查、影像學檢查、尿細胞學、腫瘤標志物的檢測以及膀胱鏡組織病理檢查等。其中尿細胞學檢查是泌尿系上皮腫瘤診斷和術后隨訪的主要方法之一，是一種無創(chuàng)、快捷的檢查手段，可分為傳統(tǒng)的細胞學檢查和膜式液基薄層細胞學技術（thin prep cytology test，TCT）。筆者就TCT在尿路上皮腫瘤診斷方面作一綜述。

1 TCT

該技術是由美國Hologic公司研制，主要包括Thinprep2000程控處理系統(tǒng)、TransCtyt過濾器、Cytolyt細胞清洗液、PreservCyt細胞保存液與Thinprep玻片等。于1996年獲得美國食品藥品管理局（FDA）認證的液基細胞學檢測產(chǎn)品，廣泛應用于婦女宮頸癌的診斷，近年來廣泛應用于非婦科標本中，如尿液、痰液、胸腔或體腔滲出液、支氣管沖洗液、食管拉網(wǎng)標本及細針穿刺標本的檢測，還可用于衣原體等病菌的檢測[1]。TCT隨即在北美及歐洲廣泛應用，于1999年6月正式進入中國，最初主要用于婦科腫瘤疾病診斷，近幾年開始用于尿路上皮腫瘤的治療。

1.1 TCT檢查的主要方法及步驟[2]（1）尿液標本在行膀胱鏡檢查、導尿等腔內操作前收集，收集的尿液應當新鮮，并且放置在陰涼避光處靜置25～30min，使尿液初步沉淀。（2）取上層澄清的新鮮尿液50ml，尿液標本以2 300r/min離心15min。（3）棄上清液留沉淀物，將沉淀物移入美國新柏氏Cytlyt處理液中均勻震蕩10min。（4）1 500～2 000r/min再次離心10min，棄去上清液。（5）將沉淀物倒入盛有ThinPrep Cyt液基細胞保存液的標本瓶中混勻。（6）使用新柏氏2000型自動制片機制備液基薄片。（7）涂片采用95%乙醇固定15min后，常規(guī)HE染色。（8）將涂片進行脫水、透明、加蓋玻璃片。（9）如果尿液標本中有血液、黏液等雜質，則需要加入cytolyt與醋酸9∶1混合的消化液30ml后再離心，直到尿液標本中不含血液、黏液等雜質[3]。

1.2 涂片結果的判定 在病理切片的判定上，細胞學診斷分級是根據(jù)涂片上的細胞數(shù)量、形態(tài)特征等提出的診斷意見，為臨床診斷提供客觀依據(jù)。主要采用Papanicolaou五級法，由Papanicolaou首先提出，稱為巴氏5級分類診斷標準[4]。1級：涂片內為正常尿路上皮脫落細胞，數(shù)量一般不多，無非典型或異常細胞出現(xiàn)，屬陰性；2級：涂片內有非典型細胞，但無惡心證據(jù)，數(shù)量較1級增多，反應性或炎性細胞，屬陰性；3級：涂片內有非典型細胞，其形態(tài)有可疑惡心指征，但不能肯定，需反復檢查；4級：涂片內有高度可疑惡性細胞，但不夠典型，仍有待進一步證實；5級：涂片內有肯定的惡性細胞。

1.3 TCT制片的優(yōu)點 TCT制片法較傳統(tǒng)的尿細胞學其優(yōu)越性主要體現(xiàn)在：（1）尿液標本經(jīng)處理液處理后，除去了標本中的黏液、血液等雜質，背景較干凈；同時保存了細胞的完整性。（2）制片過程采取自動程序化方式，制片速度快，嚴格控制涂片的細胞量，使細胞均勻分布，減少了人為的干擾及質量干擾，提高了檢查的可靠性。（3）檢查者閱片面積小，不易發(fā)生視疲勞，減少漏診，提高陽性率。（4）對于細胞數(shù)量少的標本，經(jīng)過液基薄層制片可較大程度的收集標本中的細胞，保證涂片中的細胞數(shù)量。TCT制片法提高了涂片質量，增加了細胞學異常的檢出率。細胞學診斷與組織病理學診斷有較高的符合率，提高了對泌尿系統(tǒng)腫瘤診斷的靈敏度，有利于疾病的診斷。

2 泌尿系尿路上皮腫瘤

尿路上皮首先由Melicow[5]提出，是基于腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道皆被覆移行上皮細胞，各段的移行上皮胚胎學來源相同，細胞形態(tài)、組織學形態(tài)相同，各段的功能為引流尿液，尿液通過時移行上皮無改變，于是將這一系統(tǒng)的移行上皮稱為尿路上皮[6]。尿路上皮腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見、發(fā)病率高的腫瘤，主要包括膀胱尿路上皮腫瘤、腎盂尿路上皮腫瘤、原發(fā)性輸尿管尿路上皮腫瘤、尿道上皮腫瘤。其中惡性的腫瘤居多，稱為尿路上皮癌（Urothelial Carcinoma，UC）。由于UC來源于尿路移行上皮，因此腎盂癌、輸尿管癌和膀胱癌有相似的生物學行為及腫瘤特性[7]，UC的發(fā)病率和病死率高居泌尿系腫瘤的首位[8]。其中大部分為膀胱腫瘤，占全部尿路上皮癌的80%～90%[9]。

3 TCT在尿路上皮腫瘤分子細胞學檢測中的意義

隨著對膀胱癌基因改變的不斷認識和分子生物學和免疫組織化學等學科的飛速發(fā)展，在尿液中也相繼發(fā)現(xiàn)和研究了多種與尿路上皮腫瘤相關的物質,相關腫瘤標志物也被發(fā)現(xiàn)，如Survivin、核基質蛋白22、膀胱腫瘤相關抗原、血型Lewis抗原、細胞角蛋白20、細胞角蛋白19、透明質酸和透明質酸酶、ImmunoCyt、可溶性Fas因子等，經(jīng)臨床研究證實這些腫瘤標志物具有相當?shù)妮o助診斷價值,而TCT技術能很好地保存細胞中蛋白質DNA、RNA等遺傳物質[10]，其洗滌液可以保存較長的時間，有利于進行分子生物學和免疫組織化學檢查。TCT法與分子生物學和免疫組化相結合從分子角度對尿路上皮腫瘤進行診斷，具有非常好的效果。在進行免疫組化時TCT能保全其抗原性,對免疫組化染色沒有任何影響，有利于腫瘤細胞的鑒別診斷，且當需要重復制片及再次免疫組化標記時,不需再次采集標本,用保存液瓶中剩余的標本制片即可。

4 TCT對不同類型膀胱上皮腫瘤的診斷價值

膀胱癌是最常見的泌尿道上皮腫瘤，在歐美國家膀胱癌占男性癌病死率第四位，女性十位以后[11]。膀胱癌通常好發(fā)中老年人群，并且發(fā)病率隨年齡的增加而增高[12]。1998年WHO和國際泌尿病理協(xié)會（ISUP）提出了非浸潤性尿路上皮（移行細胞）癌新的分類法[13]，2004年WHO正式公布了這一分類法，將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤（PUNLMP）、低分級尿路上皮癌（LGUC）和高分級尿路上皮癌（HGUC）[14]。目前臨床診斷膀胱癌主要的方法是尿細胞學檢查及膀胱鏡檢查[15]，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的金標準，但是由于膀胱檢查是有創(chuàng)性檢查，因此不建議對尿細胞學陰性的患者常規(guī)行膀胱鏡檢查及隨機活檢[16]。TCT對于各種類型的膀胱上皮腫瘤的檢出率有所不同，與腫瘤細胞的分化程度及數(shù)量有關系。Raab等[17]研究指出尿TCT檢查對于HGUC的靈敏度較高，而對于惡性程度較低PUNLMP、LGUC靈敏度明顯下降。Bastacky等[18]研究指出尿細胞學檢查在高級別尿路上皮癌及原位癌的診斷靈敏度是98%，特異度大約100%。相反，對于低級別尿路上皮癌靈敏度為26%～45%，特異度為98%。其次，分化好的低級別腫瘤細胞間的黏附作用及上皮細胞不易脫落，使尿細胞學診斷的敏感度大為降低，而分化差高級別尿路上皮腫瘤，其腫瘤細胞容易脫落，診斷的陽性率較高。Mian等[19]對于TCT檢查膀胱上皮腫瘤的研究顯示，TCT對于惡性程度較高的高級別尿路上皮癌靈敏度較高，在80%～90%左右,而對于惡性程度較低的低級別尿路上皮癌和PUNLMP的靈敏度相對較低，在50%～70%左右，Alvarez等[20]的研究也有類似的結論。

5 TCT對上尿路上皮腫瘤的診斷價值

上尿路腫瘤主要包括腎盂、輸尿管腫瘤，累及上尿路和輸尿管的上尿路上皮腫瘤較少見，腎盂腫瘤約占全部尿路上皮的5%，輸尿管腫瘤僅占1%～2%[21]。尿道（以后尿道為主）腫瘤更為少見，但是膀胱腫瘤位于三角區(qū)及膀胱頸口則常可累及后尿道[22]。隨著人口老齡化、環(huán)境因素的變化，上尿路上皮腫瘤的發(fā)病率有所增加。尿細胞學是檢查上尿路上皮腫瘤的一種有效的手段，但其檢查的靈敏度差別很大，與腫瘤的分級直接相關。Konety等[23]研究指出細胞學敏感度從1級腫瘤的20%上升到2、3級腫瘤的45%和75%。傳統(tǒng)的尿細胞學檢查相對收集的腎盂、輸尿管上尿路上皮腫瘤脫落的腫瘤細胞較少，其尿細胞學檢查陽性率較低，應用TCT技術可以收集更多有效細胞，能有效地提高上尿路上皮腫瘤的診斷率，可對患者及早治療，提高患者的生存率及生活質量。

6 TCT對前列腺腫瘤的診斷價值

前列腺癌發(fā)病率隨著年齡、生活方式等因素變化在不斷升高，尿細胞學檢查可以為前列腺腫瘤提供診斷依據(jù)，細胞學檢查可以通過胞質的嗜雙色性、核仁是否出現(xiàn)等方面對前列腺腫瘤進行初步診斷。Sathiyamoorthy等[24]對14例前列腺導管腺癌進行回顧性分析，有7例患者細胞學特點與病理診斷相符，尿細胞學可以作為早期發(fā)現(xiàn)前列腺導管腺癌的工具，Tyler等[25]用TCT對前列腺癌進行檢查，10 708例患者尿液標本中檢出4例患者，其陽性率低，可能與前列腺癌在尿液中分布過少及前列腺癌相互之間結合的較為致密等有關，在尿液標本中通?？梢园l(fā)現(xiàn)高級別的前列腺癌，低級別前列腺癌發(fā)現(xiàn)率較低，有統(tǒng)計學差異，是一種新的診斷前列腺癌的方法。

7 TCT與尿傳統(tǒng)細胞學檢查的對比

TCT相對于傳統(tǒng)細胞學檢查方法在診斷的陽性率、符合率均有顯著的提高，Laucirica等[26]在對2001—2007年收集的尿液標本進行傳統(tǒng)法和TCT方法診斷的比較得出傳統(tǒng)細胞學診斷惡性腫瘤有效率為92.0%，尿TCT有效率為96.5%，且結果差異在高分化鱗癌中有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），采用TCT技術能夠提高靈敏度、降低了假陰性率，提高了膀胱癌的診斷準確性。翁潭潭等[27]對53例尿路上皮癌患者分別進行常規(guī)的尿脫落細胞學檢查和TCT檢查，結果顯示TCT檢查的陽性率為79.2%（42/53），高于尿細胞學陽性率58.5%（31/53），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），TCT檢查較常規(guī)尿脫落細胞學檢查有明顯優(yōu)勢。張娟等[28]對120例患者的尿TCT與傳統(tǒng)細胞學檢測結果分析比較后得出結論，尿TCT法靈敏度為75.6%，傳統(tǒng)法靈敏度為41.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），TCT技術其陽性檢出率及符合率均高于傳統(tǒng)涂片法。張進生等[29]對78例膀胱癌患者尿液標本進行傳統(tǒng)細胞學檢查和TCT細胞病理學檢查，尿液傳統(tǒng)涂片細胞學檢查和TCT對膀胱上皮癌診斷的敏感性分別為74.36%和88.46%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），尿TCT可顯著提高膀胱癌的診斷率。尿TCT在顯示細胞結構、篩選時間、樣品制備時間等方面同樣優(yōu)于傳統(tǒng)細胞學，Wright等[30]研究表明TCT在尿路上皮癌的細胞形態(tài)及細胞結構方面優(yōu)于傳統(tǒng)細胞學檢查，能夠清楚顯示細胞結構。Elsheikh等[31]對14例異常細胞學標本進行研究，傳統(tǒng)方法與TCT法檢查在細胞結構顯示、篩選時間、樣品制備時間等方面差異有統(tǒng)計學意義，優(yōu)于傳統(tǒng)細胞學，TCT更具有成本效益。

8 TCT在泌尿系腫瘤隨訪中的應用

尿細胞學檢查具有標本留取便捷、無創(chuàng)傷、易于開展等特點，可以結合組織病理學對上尿路上皮腫瘤的術后隨訪中發(fā)揮重要作用。Whelan等[32]認為尿細胞學技術和膀胱鏡一樣，能夠對尿路上皮癌的檢查和隨訪術后患者的工具。陳卓等[33]對74例因膀胱尿路上皮癌行保留膀胱的術后患者行TCT及傳統(tǒng)細胞學兩種方法進行隨訪研究中指出無論是高級別和低級別的尿路上皮癌患者術后隨訪中，TCT的靈敏度均較傳統(tǒng)細胞學檢查高。

9 TCT檢查的局限性

TCT較傳統(tǒng)細胞學檢查從制片、讀片及診斷方面都有很大的進步，但是TCT有著自身的局限性，首先對于低級別的尿路上皮癌診斷靈敏度不高；其次尿細胞學檢查易受到各種因素的干擾，如尿液收集的方法、儲存時間、方式、檢查人員的技術水平等方面，膀胱灌注患者上皮細胞可能出現(xiàn)異型性，會干擾腫瘤的診斷，出現(xiàn)假陽性結果；再次對比TCT與組織病理學結果，TCT檢查會出現(xiàn)假陰性率，其原因可能是無惡性細胞脫落，或是所取制片液中仍有腫瘤細胞遺漏，因此對于高度懷疑惡性腫瘤的患者應多次送檢標本或在一份標本中多次離心集中沉淀物制片，以提高TCT的檢出率。Nassar等[30]認為尿液TCT切片中的細胞較為分散,導致形成的細胞簇較少,從而影響對尿路上皮腫瘤的診斷,建議尿液TCT和傳統(tǒng)手工涂片法相結合對尿路上皮癌進行診斷，以提高檢查的靈敏度。

10 總結及展望

TCT檢查可以用于尿路上皮腫瘤患者的篩查、診斷及術后隨訪等方面，具有無創(chuàng)、便捷、自動化操作等特點，能夠清晰顯示尿路上皮腫瘤細胞的形態(tài)學特點，減少了炎癥細胞、血液細胞的干擾。然而同傳統(tǒng)的細胞學檢查方法一樣，TCT檢查也存在假陰性，可以多種方法相結合來提高上皮腫瘤的檢出率。其次TCT的檢查費用較高，應盡量選取腫瘤高危人群進行檢查，如高齡、血尿、有長期煙酒史的患者人群，隨著檢查技術的發(fā)展、工藝的完善、國產(chǎn)品牌的推出，可以降低診斷費用，讓更多的患者受益。TCT對尿路上皮腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期預防、早期治療有很重要的作用，能夠提高患者的生活質量和改善預后，隨著時間的發(fā)展，尿TCT檢查將會在泌尿系腫瘤疾病診斷方面發(fā)揮更好的作用。

11 參考文獻

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2013-10-21）

（本文編輯：歐陽卿）

233030 安徽蚌埠醫(yī)學院（郭浩）；上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科（劉劍新）

劉劍新，E-mail：ljx6898@sina.com