林曙峰　劉歡樂　葉輝

長鎖定加壓鋼板治療股骨多處骨折37例分析

林曙峰劉歡樂葉輝

股骨多處骨折系指股骨干合并股骨近端和（或）股骨遠(yuǎn)端骨折，常為高能量的間接或直接暴力所致，治療具有一定的困難，治療方法也存在爭議。使用普通鋼板內(nèi)固定治療，創(chuàng)傷大，鋼板附著段皮質(zhì)骨血管損傷率可達(dá)90%[1]，骨不連發(fā)生率高。單根髓內(nèi)釘（長重建釘、防旋股骨近端髓內(nèi)釘、倒置髓內(nèi)釘）治療上具有較大優(yōu)勢，是目前較多采用的治療方法，但這些方法對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求極高，基層醫(yī)院難以開展。此外，部分靠股骨近端或遠(yuǎn)端不能滿足鎖定要求的骨折或長骨折線、開口部位破裂的多段股骨骨折，無法滿足堅(jiān)強(qiáng)固定的要求。也有醫(yī)師聯(lián)用兩種內(nèi)固定方法，如股骨頸空心釘+髓內(nèi)釘、股骨頸空心釘+鋼板、雙鋼板等，但對(duì)合并遠(yuǎn)端骨折的股骨干多處骨折不適用。而長鎖定加壓鋼板可以滿足此類骨折固定長度的需要，是一種內(nèi)支架固定，可以通過微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施，較普通鋼板優(yōu)越，是髓內(nèi)釘?shù)奶娲蜓a(bǔ)充，近年來臨床使用增多，療效滿意，現(xiàn)將我院37例使用結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇我院2008-05—2012-06應(yīng)用長鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折患者37例，男24例，女13例，年齡21～68（34.5±10.0）歲。左側(cè)20例，右側(cè)17例。交通事故19例，重物砸傷11例，高處墜落7例。閉合性骨折27例，開放性骨折10例。有合并傷9例，均為新鮮骨折。其中股骨近端合并股骨干骨折12例，股骨遠(yuǎn)端合并股骨干16例，股骨近端合并股骨干和股骨遠(yuǎn)端9例。股骨干A、B型骨折12例，C型骨折25例。1.2術(shù)前處理閉合性骨折在排除和治療合并創(chuàng)傷后3~5d手術(shù)；開放性骨折患者縫合創(chuàng)口，軟組織條件無法滿足早期手術(shù)，先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極治療合并傷，待局部腫脹消退、軟組織條件良好、病情穩(wěn)定、術(shù)前準(zhǔn)備完善后（一般10~15d）手術(shù)。

1.3手術(shù)方法手術(shù)選用硬膜外麻醉或全身麻醉。消毒鋪巾，取仰臥位。根據(jù)骨折類型選擇牽引床或助手牽引復(fù)位。根據(jù)骨折位置分別選擇股骨近端或股骨髁外側(cè)切口，分離顯露近關(guān)節(jié)骨折端，并直視下復(fù)位，克氏針或空心釘固定。對(duì)于股骨干C型骨折，選擇合適長度鎖定加壓鋼板在導(dǎo)向器幫助下插入股骨外側(cè)，股骨干采用手法復(fù)位，助手牽引股骨遠(yuǎn)端恢復(fù)股骨長度，對(duì)手法牽引恢復(fù)長度困難者采用外固定牽開器；如骨折端靠股骨下1/3，則在大腿下端后方墊枕糾正股骨遠(yuǎn)端向后成角；C臂X線機(jī)透視股骨近端和遠(yuǎn)端，按照小轉(zhuǎn)子及股骨髁輪廓糾正骨折旋轉(zhuǎn)畸形，在鋼板最遠(yuǎn)端定位孔用2.5mm克氏針臨時(shí)固定。然后在最遠(yuǎn)端螺釘孔經(jīng)皮置入1枚普通單皮質(zhì)釘使鋼板靠近骨皮質(zhì)。近端骨折往往向前成角，可手法或經(jīng)皮器械頂撥予以糾正，然后給予近端固定，若還有向內(nèi)側(cè)成角移位，可用復(fù)位桿將骨折端拉向鋼板。C臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位良好后，在骨折遠(yuǎn)近端分別置入3～4枚鎖定釘。對(duì)于A型或B型骨折，則采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中注意保護(hù)骨膜，對(duì)骨折端骨膜盡量少剝離或不剝離，尤其中段骨折塊的骨膜。

2　結(jié)果

37例患者手術(shù)均獲得成功。出院后隨訪時(shí)間6～46（18.0±7.1）月。平均1.5個(gè)月時(shí)，X線片顯示有骨痂生長；3～6個(gè)月時(shí)骨折臨床愈合26例；6～12個(gè)月時(shí)骨性愈合11例。按Hatris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)18例，良13例，可6例，優(yōu)良率83．8%。按KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)16例，良12例，可6例，差3例（膝關(guān)節(jié)僵硬，予二次手術(shù)松解），優(yōu)良率75．7%。無切口感染病例。骨折延遲愈合5例，不愈合2例（經(jīng)二次植骨愈合），無鋼板斷裂、股骨頭壞死病例。

3　討論

3.1手術(shù)特點(diǎn)目前股骨多段骨折多選用髓內(nèi)固定（如Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、防旋股骨近端髓內(nèi)釘、股骨髓內(nèi)釘）等，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2]。常規(guī)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)沒有精確的定位裝置，導(dǎo)致術(shù)中需要較大的切口復(fù)位骨折，手術(shù)時(shí)間較長，如何有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，穩(wěn)定有效的固定，防止術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)越來越受到臨床醫(yī)師的重視。而早期功能鍛煉等成為目前治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。對(duì)同時(shí)累及同側(cè)近端、遠(yuǎn)端及骨干的股骨多段骨折，特別是合并嚴(yán)重粉碎的髁間骨折及存在較多冠狀面骨折線者，股骨重建釘不能保證股骨遠(yuǎn)端2枚鎖釘?shù)睦喂?，?huì)使內(nèi)固定失效。

鎖定加壓鋼板正是基于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接術(shù)技術(shù)理念而發(fā)展起來的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)。它具有微創(chuàng)插入技術(shù)的生物學(xué)原理與多枚成角穩(wěn)定型螺釘?shù)牧W(xué)原理相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鋼板的不足[4-6]。經(jīng)皮微創(chuàng)、橋接固定和血運(yùn)保護(hù)是使用鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折的精髓。術(shù)中剝離少可保護(hù)骨折端的血運(yùn)，使骨折碎塊與周圍軟組織相連，成為活骨塊，有利于骨折愈合。骨折復(fù)位時(shí)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，功能復(fù)位即可，盡可能減少骨膜損傷，保證骨折端的血供。鎖定鋼板不與骨面接觸，減少對(duì)骨界面的應(yīng)力作用，從而保證骨膜的血運(yùn)。解剖型鎖定鋼板，螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)，可對(duì)骨折進(jìn)行有效支撐，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能。鎖定的多角度螺釘形成強(qiáng)大的抗拔出合力，適于骨質(zhì)疏松骨折，鎖定加壓鋼板能對(duì)簡單骨折端完成加壓堅(jiān)強(qiáng)固定，對(duì)粉碎骨折端使用橋接固定更符合骨折愈合的生物力學(xué)原理，符合生物學(xué)內(nèi)固定治療骨折理論。髓外固定避免了髓內(nèi)血供進(jìn)一步破壞，減少出血。長鎖定加壓鋼板適用于股骨幾乎所有類型骨折，而髓內(nèi)釘適應(yīng)證相對(duì)較窄，不適用于股骨近端環(huán)型粉碎和股骨髁伴有冠狀位骨折線（即Hoffa骨塊）的股骨遠(yuǎn)端骨折。感染曾是手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折最主要的并發(fā)癥[7]。經(jīng)皮插入鎖定鋼板固定的方式能減少感染的發(fā)生率。目前，鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折后感染發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，但都保持在較低的水平（＜5%）。

1995年Ostrum等[8]首先報(bào)道使用間接復(fù)位而不植骨的技術(shù)治療股骨髁上骨折，并獲得成功。此后，專門設(shè)計(jì)用于間接復(fù)位技術(shù)的股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)更是突破了鋼板插入和螺釘固定等操作困難的瓶頸，極大地簡化了手術(shù)過程，使得間接復(fù)位不植骨的技術(shù)在隨后10年迅速被其他學(xué)者所認(rèn)可[9-10]。我們認(rèn)為僅依賴鎖定鋼板的角穩(wěn)定特性是不夠的，重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定才是手術(shù)成功的保證，對(duì)骨折端內(nèi)側(cè)粉碎患者傾向使用內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨（自體、異體），這也為一些學(xué)者所推崇[11]。鎖定鋼板的設(shè)計(jì)遵循生物固定原則。符合骨折生長的二期愈合方式。通過測量X線片上鎖定鋼板固定股骨遠(yuǎn)端骨折后的骨痂生長情況發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)后6個(gè)月骨痂生長不良的情況高達(dá)37%；（2）鎖定鋼板治療導(dǎo)致骨痂生長明顯不一致，遠(yuǎn)離鋼板的股骨內(nèi)側(cè)骨痂生長多，而靠近鋼板的前外側(cè)骨痂生長少；（3）鈦制鋼板較不銹鋼鋼板促進(jìn)骨痂生長的作用強(qiáng)。Lujan等[12]由此認(rèn)為鎖定鋼板可能剛度過大，不利于骨痂生長。因此在使用鎖定鋼板時(shí)應(yīng)注意鋼板的工作距離，螺釘固定的皮質(zhì)層數(shù)、中和固定和（或）橋接固定等。

3.2手術(shù)技巧術(shù)前準(zhǔn)備期間，應(yīng)作脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，以利于術(shù)中對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，可取得事半功倍的效果。當(dāng)維持骨折復(fù)位，使用鋼板外拉力螺釘固定大骨折塊，簡單骨折利用鎖定鋼板的中和固定原理，以利骨折愈合。3.3術(shù)后處理術(shù)后不需要外固定，應(yīng)用抗生素48h預(yù)防感染，長鎖定鋼板固定可靠，可進(jìn)行早期功能鍛煉。我們?cè)谛g(shù)后第 2天開始囑患者進(jìn)行患肢肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，12～14d切口拆線后，囑患者在床上進(jìn)行患肢屈伸活動(dòng)，4周后扶雙拐下床活動(dòng)。3個(gè)月后攝X線片復(fù)查，若骨痂生長情況差，則囑患者延遲負(fù)重，以利于患肢功能恢復(fù)及骨折愈合。

本組患者骨折愈合率及髖、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，無切口感染、內(nèi)固定失效及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥?？傊?，采用長鎖定加壓鋼板治療股骨多段骨折既符合生物力學(xué)要求達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，又能通過微創(chuàng)操作減少對(duì)骨膜的剝離，利于骨折愈合，效果肯定，可作為髓內(nèi)釘系統(tǒng)的替代或補(bǔ)充。

4　參考文獻(xiàn)

[1]劉長貴,羅先正,王宗仁.AO鋼板與Crosse-kempf帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折[J].中華骨科雜志,1995,15(11):739-743.

[2]Ito K,Hungerbuhler R,Wahl D,et al.Imprvoved intyamedullary nailinterlocking in osteoporetie bone[J].J Orthop Trauma,2001, 15(3):192-196．

[3]唐佩福,姚琦,黃鵬,等.股骨近端髓內(nèi)釘一螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(7):622．

[4]Markmiller M,Konrad G,Sudkamp N,et al.Femur-LISS and disitalfemoralnailfor fixation of distal femoral fractures:are there differences in outcome and complications[J].Clin Orthop,2004, (426):252-257．

[5]Weight M,Collinge C.Early results ofthe less invasive stabilization system for machanically unstable fractures of the distal femur (AO/OTA typeA2,A3,C2 and C3)[J].J Orthop Trauma,2004,18(8): 503-508．

[6]Stannard J P,Wilson C,Volgas D A,et al.The less invasive stabilization system in the treatment of complex fractures of the tibial plateau:short-term results[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):552-558.

[7]王學(xué)謙,婁思權(quán),侯筱魁.等.創(chuàng)傷骨科學(xué)(下卷)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007:1957.

[8]Ostrum R F,Geel C.Indirect reduction and intemal fixation of supracondylar femur fractures without bone graft[J].J Orthop Trauma,1995,9:278-284．

[9]Markmiller M.Konrad G.Sttdkamp N,et al.Femur-LISS and distal femoral nail for fixation of distal femoral fractures:are there diffemnces in outcome and complications[J].Clin Orthop,2004,(426): 252-257．

[10]Kolb W,Guhlmann H,Windisch C,et al.Fixation of distal femoral fractures with the Less Invasive Stabilization System:a minimally invasive treatment with locked fixed-angle screws[J].J Trauma, 2008,65(6):1425-1434．

[11]Wang J W,Weng L H.Treatment of distal femoral nonunion with intemal fixation,cortical allograft struts,and autogenous bonegrafting[J].J Bone Joint Surg(Am),2003,85(3):436-440．

[12]Lujan TJ,Henderson C E,Madey S M,et al.Locked plating of distal femur fractures leads to inconsistent and asymmetric callus formation[J].J Orthop Trauma,2010,24(3):156-162．

（本文編輯：楊麗）

收稿日期：（2013-05-13）

作者單位：323300遂昌縣人民醫(yī)院外二科

通信作者：林曙峰，E-mail：956411125@qq.com