韋金忠，凌義龍

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合癥臨床療效

韋金忠，凌義龍

滑膜皺襞綜合征；外科手術(shù)；關(guān)節(jié)鏡

滑膜皺襞綜合征是引起膝關(guān)節(jié)功能障礙的常見病因之一[1]。滑膜皺襞是胎兒期膝關(guān)節(jié)滑膜隔板退化的殘余，其中髕內(nèi)側(cè)皺襞與滑膜皺襞綜合征關(guān)系最為密切[2]，我院自2003年12月—2013年6月在關(guān)

節(jié)鏡下共治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征23例27膝，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例27膝，男16例，女8例；年齡28～62歲，平均48.6歲。病程1個月～4年，平均15個月。單膝19例，雙膝4例。均有膝關(guān)節(jié)疼痛，運動行走后加重，其中有明確外傷史10例。有交鎖者10例，關(guān)節(jié)彈響14例，腿打軟17例。合并關(guān)節(jié)積液13例，半月板損傷16例，髕骨軟化癥12例，游離

體形成6例，關(guān)節(jié)軟骨損傷或剝脫18例，其中3～4度關(guān)節(jié)軟骨損傷6例。MRI顯示滑膜皺襞異常。

1.2 治療方法 硬膜外或全麻。作髕前旁入路完成關(guān)節(jié)內(nèi)探查，按髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)室、髁間窩、外側(cè)室、外側(cè)隱窩、后內(nèi)側(cè)室的順序，檢查半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等損傷及病變的情況，再經(jīng)髕上入路觀察髕內(nèi)側(cè)皺襞的全貌。詳細(xì)觀察滑膜皺襞病變，用剪刀和籃鉗將皺襞切除，殘余部分用刨削器切除至髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的滑膜反折處。注意向內(nèi)上方不能傷及髕內(nèi)側(cè)支持帶，以免發(fā)生髕骨脫位。向下不能刨除過多，避免傷及內(nèi)側(cè)半月板前角的邊緣，導(dǎo)致半月板不穩(wěn)。同時對其他合并病作相應(yīng)的處理，清除關(guān)節(jié)間隙增生的滑膜、刨削修整被破壞的關(guān)節(jié)軟骨，并于軟骨剝脫處打孔，以利于透明軟骨再生。半月板損傷行切除或部分切除成形術(shù)，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體行摘除術(shù)等。

術(shù)后加壓包扎3 d。膝關(guān)節(jié)不固定，麻醉恢復(fù)開始做主動屈伸活動和等長肌肉力量鍛煉。術(shù)后2～3

浙江省紹興市中醫(yī)院骨科（紹興 312000）天下地部分負(fù)重行走鍛煉，l周恢復(fù)正常負(fù)重行走。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照J(rèn)OA膝關(guān)節(jié)治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[3]和Baily膝關(guān)節(jié)評分[4]，根據(jù)疼痛、行走、爬樓能力等指標(biāo)自己制定Plica syndrome治療后效果判定標(biāo)準(zhǔn)，100分為正常，85～99分為優(yōu)秀，70～84分為良好，50～69分為尚可，小于50分為差。

2 結(jié)果

本組23例隨訪時間為6～24個月，平均14個月。無1例感染，4例術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)積血，經(jīng)穿刺抽吸消失。療效優(yōu)2膝，良20膝，可5膝，優(yōu)良率82%。治療前27膝平均評分44.63分，治療后73分，絕對評分差值為（28.37±6.21），t=23.719，P＜0.01。

3 討論

滑膜皺襞是胚胎發(fā)育過程中滑膜退化的殘留組織，胎兒早期，膝關(guān)節(jié)腔由薄膜分隔為髕骨上、髕骨下、髕骨內(nèi)側(cè)及髕骨外側(cè)等多個隔膜腔，至后期間隔消失而融為一個膝關(guān)節(jié)腔，這些在胎兒早期存在的隔膜如果在出生后直至成人時仍不消失，便成為滑膜皺襞。人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)有四處滑膜皺襞，即髕上皺襞、髕下皺襞、髕內(nèi)側(cè)皺襞、髕外側(cè)皺襞[5]。正常的滑膜皺襞與膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，多數(shù)滑膜皺襞可長期存在而無癥狀，活動時不出現(xiàn)疼痛、彈響等情況。當(dāng)膝部由于遭受急性創(chuàng)傷后治療不當(dāng)，使局部積血不去而致血腫肌化，慢性勞損、局部炎性剌激使皺襞肥厚并失去彈性，破壞了形態(tài)結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性，與關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)哪Σ粒蚧ぐ欞懦溲?、水腫、增厚、硬化、纖維化、穿孔破裂，膝關(guān)節(jié)活動時可使其擠壓于髕骨和股骨內(nèi)髁之間，受到擠壓，出現(xiàn)彈響，疼痛等癥狀，即“滑膜皺襞綜合征”。

臨床上以內(nèi)側(cè)滑膜皺襞出現(xiàn)癥狀最為常見，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞出現(xiàn)率高達70%，但多數(shù)并不產(chǎn)生癥狀。由于內(nèi)側(cè)皺襞增寬覆蓋了股骨髁的前面，關(guān)節(jié)活動時很容易嵌入間隙，在外傷、反復(fù)滑膜炎癥刺激等因素下可造成滑膜皺襞的過度增生、肥厚，在膝關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生撞擊、擠壓導(dǎo)致彈響、疼痛等癥狀和體征。采用局部封閉方法可幫助診斷，用2%利多卡因1 mL加醋酸曲安奈德注射液2 mL，沿髕骨內(nèi)側(cè)痛點注射，不要注射到關(guān)節(jié)腔，如果注射后癥狀立即消失，可診斷為滑膜皺襞綜合征。通過關(guān)節(jié)鏡我們發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生滑膜皺襞綜合征的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞常呈不同程度的肥大、增厚、破裂、絨毛增生，周圍滑膜明顯充血水腫等變化。年齡較大的患者，髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞長期的反復(fù)機械性磨損刺激，造成關(guān)節(jié)軟骨面軟化及破壞，由于病程較長，關(guān)節(jié)軟骨破壞多為Ⅲ度、Ⅳ度。我們治療的23例27膝均為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征，年齡超過40歲者，在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面均有不同程度的破壞。

以往臨床對診斷治療滑膜皺襞綜合征較為困難，隨著膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的開展，滑膜皺襞綜合征的診治變得容易[6]。關(guān)節(jié)鏡不僅可在直視下觀察、確診，同時，也可施行鏡下松解切除。對于內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征，經(jīng)非手術(shù)治療無效或病程超過6個月者，建議選擇關(guān)節(jié)鏡下治療，尤其是Shelf征陽性的患者[7]?；ぐ欞啪C合癥預(yù)后較好，皺襞越肥厚、癥狀越典型，手術(shù)預(yù)后越好。

在施行關(guān)節(jié)鏡滑膜皺襞切除術(shù)時，應(yīng)特別注意要先于關(guān)節(jié)鏡下系統(tǒng)探查關(guān)節(jié)腔，依次為髕上囊、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)軟骨及半月板、髁間窩、交叉韌帶、后關(guān)節(jié)囊、外側(cè)軟骨及半月板、外側(cè)隱窩，再次為髕股關(guān)節(jié)及脂肪墊。此舉不僅可了解滑膜增生的情況及皺襞的病理形態(tài)，更重要的是完善診斷，切忌只注意到滑膜皺襞而忽略了軟骨、骨、半月板和韌帶的病損。如滑膜增生明顯影響觀察，可先切削部分滑膜及脂肪墊，在切除滑膜皺襞時因完整徹底，但不宜過深，以免損傷關(guān)節(jié)囊及周圍支持帶，導(dǎo)致術(shù)后遺留慢性關(guān)節(jié)疼痛和粘連，影響手術(shù)效果。

術(shù)后積極有效的康復(fù)也是取得良好效果的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)鏡下滑膜皺襞切除術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，對術(shù)后功能鍛煉無太多的禁忌。因此，我們強調(diào)早期鍛煉，特別是股四頭肌的鍛煉，其肌力的加強對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要作用。在術(shù)后的康復(fù)治療中，我們亦有少數(shù)病例出現(xiàn)輕到中度的關(guān)節(jié)腫脹，經(jīng)適當(dāng)?shù)闹苿雍蛯ΠY治療，腫脹迅速緩解，并不影響功能鍛煉的順利進行，而且遠期效果良好。

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（收稿：2013-10-20 修回：2014-04-16）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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