張沁麗，王玉芬，武桂花，俞麗凝

1 病例介紹

患者，女，42 歲。主因“左前臂疼痛、無力，伴頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安1 d”入院。患者于入院當天提重物時突然出現(xiàn)左前臂疼痛，呈憋脹感，劇烈難忍，伴麻木、無力，隨之出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，并出現(xiàn)煩躁不安，無發(fā)熱、頭痛、抽搐、耳鳴及視力改變，為求診治就診我院。既往史、個人史、家族史無特殊。入院查體:左上肢血壓90/38 mmHg，右上肢血壓123/83 mmHg，神志呈嗜睡狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，無眼球震顫，雙鼻唇溝對稱，伸舌居中，左上肢遠端肌力3 級，近端肌力4級，右上肢及雙下肢肌力4+級，肌張力適中，指鼻試驗、跟膝脛試驗尚穩(wěn)準，左上肢痛溫覺減退，腱反射(+)，左側巴氏征(+)，頸軟，克氏征(-)。輔助檢查:血常規(guī):WBC:16.0×109/L，血紅蛋白:78.0 g/L，血小板:510×109/L。頭部CT 及頸椎CT 未見明顯異常。肌電圖檢查呈左上肢周圍神經損害表現(xiàn)。初步診斷:腦梗死?左上肢周圍神經損害原因待診。入院后完善頭部MRI 檢查示:雙側小腦梗死，左側延髓梗死。心臟彩超:卵圓孔未閉。主動脈弓以上、頸動脈、鎖骨下動脈、雙上肢動脈彩超示:(1)左側鎖骨下動脈全程血栓形成;(2)左側腋動脈血栓形成;(3)左側肱動脈流速減低;(4)左側頸總動脈內膜增厚、粗糙。復查血常規(guī):白細胞:10.2×109/L，血紅蛋白:73.7 g/L，紅細胞平均體積:60.0 fl，紅細胞平均血紅蛋白量:18.5 pg;血小板:417.0×109/L。貧血系列:轉鐵蛋白:250.0 mg/dl，葉酸:4.57 nmol/L，維生素B12＞1106.7 pmol/L。血脂:低密度脂蛋白:3.20 mmol/L。同型半胱氨酸:7.3 μmol/L。骨穿:以小為主雙相貧血表現(xiàn)。PC、PS活性監(jiān)測:PC 50.7%，PS 17.2%。JAK2 基因V617F 突變型為陰性。修正診斷:多發(fā)動脈栓塞 先天性心臟病 卵圓孔未閉 雙向貧血。給予抗凝、抗血小板、調脂、糾正貧血、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療，患者病情逐漸好轉，要求轉上級醫(yī)院進一步治療。

2 討論

在＜55 歲的中青年患者中，55%～60%的缺血性卒中在臨床上找不到任何明確的病因，稱為隱源性腦卒中［1］。1877年Cohnheim 首次描述卵圓孔未閉患者存在矛盾栓塞，無左心系統(tǒng)栓子的來源，有潛在右向左分流的可能，靜脈系統(tǒng)或右心房內檢測到血栓時，卵圓孔是腦栓塞事件的發(fā)生原因。

卵圓孔未閉(patent foramen ovale PFO)是指出生后卵圓孔未能與房間隔的繼發(fā)隔粘連融合，從而導致心房水平分流的一種成人先天性心臟病。尸檢提示，有25%～30%的人卵圓孔瓣膜和房間隔并未完全融合，遺留潛在裂隙，即卵圓孔未閉［2］。目前認為，PFO 在以下幾種情況更易發(fā)生缺血性卒中事件［3］，一是PFO 的直徑大于2 mm;二是合并房間隔瘤，PFO 伴發(fā)房間隔瘤是缺血性卒中的危險因素已經被確認;三是否存在右向左分流的條件，即右向左的通道及右心房壓力高于左心房，使向左分流成為可能;四是否有靜脈異常栓子的來源。深靜脈血栓、血液的高凝狀態(tài)等，在存在PFO 的情況下，均可導致反常栓塞。有研究表明PFO 與缺血性腦卒中的危險性呈顯著的正相關，與正常對照組相比，PFO 發(fā)生血栓事件的相對危險性是正常對照組的4 倍，PFO 并發(fā)房間隔瘤發(fā)生血栓栓塞事件的相對危險性是正常對照組的33倍［4］。

青年腦卒中患者若既往無糖尿病、高血壓等常見動脈粥樣硬化的危險因素時，應考慮少見病因，如卵圓孔未閉、血液系統(tǒng)疾病等。卵圓孔未閉導致反常栓塞引起的腦梗死已有大量報道，但PFO 只是矛盾栓塞形成的條件之一，積極查找異常栓子的來源才能為疾病的進一步治療提供依據。本例患者經超聲診斷明確存在卵圓孔未閉，而其栓子來源考慮同血液高凝狀態(tài)有關，該患者入院后查凝血系列雖正常，但反復查血常規(guī)均見血小板增多，波動在400～500×109/L 之間，查JAK2 基因V617F 突變型為陰性，因此原發(fā)性血小板增多癥診斷不成立，血小板增多的原因考慮為繼發(fā)性，繼發(fā)性血小板增多癥常見原因有感染、腫瘤、缺鐵性貧血等，該患者無感染、腫瘤等疾病，但血常規(guī)示中度貧血，因而考慮其血小板增多為貧血所致反應性增多［5］。

該患者血液呈高凝狀態(tài)，具備異常栓子形成的條件。入院后行心臟彩超多切面顯示房間隔卵圓窩回聲失落，約7.8 mm，存在大型卵圓孔未閉。發(fā)病前呈用力提重物，此時右心房壓力高于左心房，發(fā)生自右向左分流，導致左上肢動脈及腦動脈栓塞形成。

青年缺血性腦卒中在國內占缺血性腦卒中患者5%～12.3%。青年缺血性腦卒中病因可列出上百種［6］。卵圓孔未閉作為其病因之一已經被熟知，而貧血引起缺血性腦卒中的病例報道較少，本病例中，二者同時存在，相輔相成，導致多發(fā)動脈栓塞形成，該情形較為罕見。因此，對于青年腦卒中應積極尋找病因，為個體化治療提供依據。本病例的病因復雜，其治療應在常規(guī)抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀的基礎上，積極糾正貧血，祛除異常栓子形成的條件，后期可給予卵圓孔封堵，阻斷動脈栓塞形成的多個環(huán)節(jié)。

［1］Sacco RL，Ellenberg JH，Mohr JP，et al.Infarcts of undetermined cause:the NINCDS Stoke Data Bank［J］.Ann Neurol，1989，25:382-390.

［2］Pell AC，Hughes D，Keating J，et al.Brief report:fulminating fat embolism syndrome caused by paradaxical embolism through a patent formen ovale［J］.N Engl J Med，1993，329:926-929.

［3］董艷娟.卵圓孔未閉與缺血性卒中［J］.神經疾病與精神衛(wèi)生，2008，8:241.

［4］Webster MN，Chancellor AM，Smith HJ，et al.Patent formen ovale in young storke patients［J］.Lancet，1988，8601:11-12.

［5］黃 祝，蔣 超，張艷梅，等.98 例血小板增多癥患者血象、骨髓鐵染色及鐵代謝分析［J］.臨床檢驗雜志，2008，26(1):49-51.

［6］高旭光.卒中病理生理、診斷及治療［M］.第三版，沈陽:遼寧科學技術出版社，2001.794.