張付良綜述，楊 弋審校

通常認(rèn)為重癥肌無(wú)力(MG)是一種由自身抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制可能與整個(gè)神經(jīng)肌肉接頭(Neuro-Muscular Junction，NMJ)處信息傳遞障礙有關(guān)，不僅局限于乙酰膽堿受體(AChR)數(shù)量的減少及功能障礙，亦可發(fā)生于突觸前膜、突觸后膜、胞質(zhì)內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)以及肌肉收縮等多個(gè)環(huán)節(jié)。本文主要概述當(dāng)前關(guān)于MG 相關(guān)致病抗體及藥物治療方面的最新進(jìn)展。

1 相關(guān)致病抗體

目前，MG 相關(guān)致病抗體除了抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)，還有抗肌肉酪氨酸激酶抗體(MuSK-Ab)、抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4 抗體(LRP4-Ab)、抗橫紋肌抗體、抗電壓門控性鉀通道(Kv1.4)抗體、抗突觸前膜(PsM)抗體等。由于MG 患者血清中所含抗體的不同，其臨床特點(diǎn)亦不相同，在致病機(jī)制中的作用也存在差異，因而治療MG 前分析抗體類型可以提供更為合理的治療方案，亦可通過(guò)監(jiān)測(cè)體內(nèi)抗體水平的變化來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，進(jìn)而及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.1 抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)關(guān)于該抗體的相關(guān)研究已被大家所熟知，本文不再贅述，但需要補(bǔ)充一點(diǎn)的是，來(lái)自加拿大和日本的流行病學(xué)研究［1，2］顯示在過(guò)去的幾十年里MG 在老年人中的發(fā)病率越來(lái)越高。來(lái)自不列顛哥倫比亞的調(diào)查顯示［1］，抗AChR 抗體陽(yáng)性且初次發(fā)病的年齡大于65 歲的老年人的病例數(shù)從1984～1988 年的21.4/年/百萬(wàn)增加到2004～2008 年的52.9/年/百萬(wàn)。這個(gè)現(xiàn)象告訴我們臨床醫(yī)生在診斷老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)也不要忽視MG 的可能。

1.2 抗肌肉酪氨酸激酶抗體(MuSK-Ab)和抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4 抗體(LRP4-Ab)在大約50%的眼肌型重癥肌無(wú)力(oMG)和10%～15%的全身型MG 患者可以檢測(cè)到AChR-Ab。其中的一些“血清反應(yīng)陰性”的低親和力AChR-Ab 不能用常規(guī)方法檢測(cè)到，英國(guó)的研究機(jī)構(gòu)開發(fā)的一種新方法可以在之前被檢測(cè)為陰性的三分之二的血清樣本中檢測(cè)到了AChR-Ab［3］。然而，有一些MG 患者血清反應(yīng)陰性并不是因?yàn)闄z測(cè)靈敏度不夠，而是這部分人群存在針對(duì)于突觸后膜的非乙酰膽堿受體抗體。在大約40%的血清反應(yīng)陰性的全身型MG 患者，可以檢測(cè)到抗MuSK 抗體，而在另一部分患者可檢測(cè)LRP4 抗體。MuSK 和LRP4 并不直接參與神經(jīng)-肌肉傳遞，但與NMJ 終板的成熟密切相關(guān)。從運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元釋放的聚蛋白結(jié)合到LRP4，激活MuSK 來(lái)指導(dǎo)NMJ 的形成。LRP4 是一個(gè)低密度脂蛋白受體(LDLR)家族成員，是對(duì)MuSK 激活、AChR 聚集和NMJ 形成非常關(guān)鍵的蛋白的受體。有研究者指出［4］，LRP4-Ab 可能是AChR-Ab 和MuSKAb 血清反應(yīng)雙陰性患者中的一種自身抗體，MuSK 也參與此細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的過(guò)程。免疫學(xué)的有關(guān)研究結(jié)果表明［5］，MuSK-MG 在病因和病理學(xué)上與AChR-MG 不同，主要表現(xiàn)在突觸后膜IgG 的類型和功能不同。AChR-MG 的IgG 主要是IgGl 和IgG3，它們主要起促炎作用，可以使補(bǔ)體激活并使淋巴細(xì)胞聚集，繼而降低AChR 的水平;而MuSK 抗體主要是IgG4，發(fā)揮抗炎作用。在抗MuSK 抗體陽(yáng)性的MG，胸腺通常是正常的或只有輕微的異常，在胸腺中也只有很少或沒(méi)有補(bǔ)體的激活［6］。目前對(duì)抗LRP4 抗體類型的重癥肌無(wú)力依然知之甚少。2012 年兩個(gè)獨(dú)立的研究小組［7，8］分別在9%和46%的血清雙陰性的MG 患者中檢測(cè)出一種針對(duì)聚蛋白受體——低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4 的抗體。該抗體抑制LRP4 與聚蛋白的相互作用，并且改變肌細(xì)胞中乙酰膽堿受體的聚集，提示潛在的致病作用。

1.3 抗橫紋肌抗體［抗肌聯(lián)蛋白(Titin)抗體和抗蘭尼定(Ryanodine，RyR)抗體)］Titin 是一種分子量為3000 KD的存在于骨骼肌和心肌中的大分子結(jié)構(gòu)蛋白。該肌聯(lián)蛋白的90%是由2 個(gè)不同的含有100 個(gè)殘基的重復(fù)序列組成［9］。1990 年Aarli 等［10］第一次發(fā)現(xiàn)在一些合并胸腺瘤的MG 患者中存在抗Titin 抗體。Greve 等［11］通過(guò)對(duì)匈牙利和德國(guó)MG 患者的相關(guān)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，PTPN22 1858C/T 基因的多態(tài)性與抗Titin 抗體陽(yáng)性的不伴有胸腺瘤的MG 密切相關(guān)。Yamamoto 等［12］對(duì)398 例MG 患者的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在胸腺瘤相關(guān)MG(MGT)患者中抗Titin 抗體的檢出率高達(dá)80%，對(duì)于胸腺增生或萎縮的MG 患者僅為10%，在41%胸腺正常的患者中也檢測(cè)到抗Titin 抗體，且這些人的發(fā)病年齡均在60 歲以上。在年齡小于40 歲的成年人，抗Titin 抗體或抗MGT30抗體的出現(xiàn)均可以可靠說(shuō)明胸腺瘤的存在［13］。

Ryanodine 是存在于肌漿網(wǎng)終池附近的一種含有5035個(gè)氨基酸、分子量為565 kD 的鈣通道蛋白，分為骨骼肌型(RyR1)和心肌型(RyR2)?？筊yR 抗體首先由Mygland等［14］在1992 年使用Western 印跡從兔子骨骼肌肌質(zhì)網(wǎng)中分離出來(lái)，并且RyR 抗體可以與心肌發(fā)生免疫交叉反應(yīng)，這也解釋了為什么一些MG 患者會(huì)出現(xiàn)心肌受累的情況。他還發(fā)現(xiàn)在RyR 抗體通常存在于MGT 和遲發(fā)型MG 患者中，而早發(fā)型MG 患者中未檢測(cè)到該抗體［15］。

Romi 等的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［16，17］，抗Titin 抗體和抗RyR 抗體在MGT 和遲發(fā)型MG 患者中檢出率較高，并且在累及延髓肌、呼吸肌和頸部肌肉的MG 患者中抗RyR 抗體的檢出率最高。該研究小組對(duì)146 例MG 患者的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)抗Titin 抗體在MGT 患者中的陽(yáng)性率為95%，但對(duì)其特異性僅有39%;抗RyR 抗體在MGT 患者中的陽(yáng)性率為70%，但其特異性亦為70%。二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MGT 患者的敏感性和特異性則達(dá)到95%和70%。

1.4 抗電壓門控性鉀通道(Kv1.4)抗體 電壓門控鉀通道(VGKC)由四個(gè)跨膜α-亞單位組成。Kv1.4 是分子量為73 kD 的一個(gè)α-亞單位，主要分布在腦、周圍神經(jīng)及骨骼肌和心肌?？筀v1.4 抗體是2005 年由Suzuki 等［18］應(yīng)用免疫沉降法由S35 標(biāo)記在橫紋肌肉瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的。在對(duì)超過(guò)900 例日本重癥肌無(wú)力患者的研究中［19］，發(fā)現(xiàn)3 例心肌炎和6 例肌炎，7 例患者有抗Titin 抗體、抗RyR 抗體、抗Kv1.4 抗體中的一種，但都不是肌炎特異的自身抗體?？筀v1.4 抗體陽(yáng)性的患者通常會(huì)累及延髓肌，容易發(fā)生肌無(wú)力危象。一些抗Kv1.4 抗體陽(yáng)性MG 患者有發(fā)生致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，包括室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)及完全性房室傳導(dǎo)阻滯［20］。

1.5 抗突觸前膜(PsM)抗體 呂傳真等［21］于1991 年在MG 患者的血清中檢測(cè)到與突觸前膜處的銀環(huán)蛇毒素結(jié)合蛋白(-BTs)結(jié)合的抗體，該抗體通過(guò)抑制慢K+通道而延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，從而影響ACh 囊泡的遷移、釋放及肌纖維的興奮收縮，間接破壞AChR。用單純抗突觸前膜抗體(PsMAb)陽(yáng)性患者的血清 能復(fù)制出實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力(EAMG)，提示PsM-Ab 可能參與MG 的發(fā)病。

2 藥物治療新進(jìn)展

目前關(guān)于重癥肌無(wú)力的藥物治療除了乙酰膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、他克莫司等，本文主要介紹除此之外的一些新興的治療藥物進(jìn)展。

2.1 利妥昔單抗(Rituximab)單克隆抗體在未來(lái)幾年重癥肌無(wú)力的MG 治療上將很有前景，其中最有前景的是利妥昔單抗。它是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，由倉(cāng)鼠卵巢上皮細(xì)胞懸液培養(yǎng)而來(lái)。利妥昔單抗可以特異性地與前B細(xì)胞和成熟B 細(xì)胞上的跨膜抗原CD20 結(jié)合，該抗原在造血干細(xì)胞、后B 細(xì)胞、正常血漿細(xì)胞及其他正常組織中不存在。毒性研究表明該藥除了對(duì)淋巴B 細(xì)胞的消耗之外沒(méi)有其他影響。外周血B 細(xì)胞計(jì)數(shù)在利妥昔單抗首次治療結(jié)束會(huì)低于正常，在治療的6 m 開始增加，治療后的9～12 m 可恢復(fù)到正常［22］，目前關(guān)于利妥昔單抗治療MG 的個(gè)案報(bào)道、小樣本回顧性研究表明［23，24］，即便是對(duì)難治性MG 患者，尤其是MuSK-MG 患者利妥昔單抗亦可發(fā)揮持久顯著的療效。2012年Maddison 等［25］對(duì)利妥昔單抗治療MuSK-MG 和AChR-MG療效對(duì)比的研究中發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)于MuSK-MG 患者更加持久有效，并且將其推薦為對(duì)激素治療不敏感的MuSK-MG 患者的早期首選藥物。

2.2 貝利單抗(Belimumab)B 細(xì)胞活化因子(BAFF)是一種強(qiáng)效的B 細(xì)胞的存活因子，在B 細(xì)胞穩(wěn)態(tài)和B 細(xì)胞功能中起著至關(guān)重要的作用［26］。正常和自身反應(yīng)性B 細(xì)胞會(huì)競(jìng)爭(zhēng)可用的BAFF，自身反應(yīng)性B 細(xì)胞的競(jìng)爭(zhēng)力較差，他們的生存更依賴于BAFF。因而B 細(xì)胞活化因子拮抗劑，如貝利單抗可為MG 患者提供新的治療方案［27］。

2.3 依庫(kù)利單抗(Eculizumab)在MG 患者中補(bǔ)體的活化可能是NMJ 處AChR 缺失和NMJ 傳遞失敗的首要原因。人源化單克隆抗體通過(guò)選擇性阻止C5 酶裂解來(lái)阻止補(bǔ)體復(fù)合物的形成。它是第一個(gè)批準(zhǔn)用于治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的藥物。2013 年［28］一個(gè)關(guān)于依庫(kù)利單抗治療難治性全身型MG 的小型隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的多中心II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示該藥安全有效，且耐受性良好。

2.4 硼替佐米(Bortezomib)硼替佐米是一種蛋白酶抑制劑，已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性骨髓瘤。最近的動(dòng)物模型和針對(duì)器官移植受者的臨床前期研究表明［29］，硼替佐米可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)殺死非腫瘤性漿細(xì)胞。這表明，蛋白酶抑制劑也可用于MG 患者來(lái)迅速減少自身抗體的產(chǎn)生。

2.5 抗細(xì)胞因子制劑——依那西普(Etanercept)、托珠單抗(Tocilizumab)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(Granulocyte macrophage-colony-stimulating factor，GM-CSF)有研究指出［30，31］，細(xì)胞因子TNFα、IL6 和IL17 在MG 的發(fā)病中起重要作用。

依那西普可以阻斷TNFα 的活性。它已經(jīng)被歐洲批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、斑塊型銀屑病和強(qiáng)直性脊柱炎。在1 個(gè)關(guān)于依那西普治療激素依賴性MG 療效的前瞻性實(shí)驗(yàn)研究［32］中，11 個(gè)患者入組，其中8 例完成了6 m 的實(shí)驗(yàn)，2例因?yàn)椴∏榧又赝顺觯? 例因?yàn)榧t斑皮疹退出。8 例中的6例癥狀得到改善。

托珠單抗為IL6 受體拮抗劑，已批準(zhǔn)用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡［33］。IL6 在MG 發(fā)病機(jī)制中可以誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Tregs)向Th1 轉(zhuǎn)化，因而在治療MG 中也有應(yīng)用前景。翅膀狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(Forkhead box P3，F(xiàn)oxp3)是Tregs 發(fā)揮功能所必需的。Tregs 主要維持免疫穩(wěn)態(tài)和自身免疫耐受，并且在預(yù)防自身免疫性疾病中起到重要作用。

粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)可以增強(qiáng)Tregs 的抑制作用，并且上調(diào)Foxp3 的表達(dá)。有報(bào)道1 例77歲的患者應(yīng)用GM-CSF 后癥狀全面改善并脫掉呼吸機(jī)［34］。

3 展 望

致病抗體的研究為MG 的發(fā)病機(jī)制提供了新思路，上述致病抗體有些已經(jīng)應(yīng)用于臨床MG 患者的檢測(cè)，有些仍然在研究中。根據(jù)MG 患者不同的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及致病抗體分類的不同等，可以對(duì)MG 患者的分類和管理提供非常有用的信息，繼而為MG 患者的臨床個(gè)體化治療提供指導(dǎo)，經(jīng)過(guò)治療后監(jiān)測(cè)相關(guān)抗體的水平也可以更好地評(píng)價(jià)治療效果。新型藥物在重癥肌無(wú)力治療中雖然展露出一些可喜的前景，但其有效性和安全性仍有待進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證，但我們相信通過(guò)對(duì)MG 發(fā)病機(jī)制、致病抗體的不斷研究，未來(lái)一定會(huì)出現(xiàn)針對(duì)MG 治療特異性較強(qiáng)且安全性較高的藥物。

［1］Pakzad Z，Aziz T，Oger J.Increasing incidence of myasthenia gravis among elderly in British Columbia，Canada［J］.Neurology，2011，76(17):1526-1528.

［2］Matsuda M，Dohi-Iijima N，Nakamura A，et al.Increase in incidence of elderly-onset patients with myasthenia gravis in Nagano Prefecture，Japan［J］.Internal Medicine-Tokyo-Japanese Society of Internal Medicine，2005，44(6):572.

［3］Leite MI，Jacob S，Viegas S，et al.IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in ’seronegative’myasthenia gravis［J］.Brain，2008，131(7):1940-1952.

［4］Shen C，Lu Y，Zhang B，et al.Antibodies against low-density lipoprotein receptor-related protein 4 induce myasthenia gravis［J］.The Journal of Clinical Investigation，2013，123(12):5190.

［5］Gomez AM，Van den Broeck J，Vrolix K，et al.Antibody effector mechanisms in myasthenia gravis-pathogenesis at the neuromuscular junction［J］.Autoimmunity，2010，43(5-6):353-370.

［6］Leite MI，Str?bel P，Jones M，et al.Fewer thymic changes in MuSK antibody‐positive than in MuSK antibody‐negative MG［J］.Annals of Neurology，2005，57(3):444-448.

［7］Pevzner A，Schoser B，Peters K，et al.Anti-LRP4 autoantibodies in AChR-and MuSK-antibody-negative myasthenia gravis［J］.Journal of Neurology，2012，259(3):427-435.

［8］Zhang B，Tzartos JS，Belimezi M，et al.Autoantibodies to lipoproteinrelated protein 4 in patients with double-seronegative myasthenia gravis［J］.Archives of Neurology，2012，69(4):445-451.

［9］Labeit S，Barlow DP，Gautel M，et al.A regular pattern of two types of 100-residue motif in the sequence of titin［J］.Nature，1990，345(6272):273-276.

［10］Aarli JA，Stefansson K，Marton LSG，et al.Patients with myasthenia gravis and thymoma have in their sera IgG autoantibodies against titin［J］.Clinical ＆ Experimental Immunology，1990，82(2):284-288.

［11］Greve B，Hoffmann P，Illes Z，et al.The autoimmunity-related polymorphism PTPN22 1858C/T is associated with anti-titin antibodypositive myasthenia gravis［J］.Human Immunology，2009，70(7):540-542.

［12］Yamamoto AM，Gajdos P，Eymard B，et al.Anti-titin antibodies in myasthenia gravis:tight association with thymoma and heterogeneity of nonthymoma patients［J］.Archives of Neurology，2001，58(6):885-890.

［13］Voltz RD，Albrich WC，N?gele A，et al.Paraneoplastic myasthenia gravis:detection of anti-MGT30(titin)antibodies predicts thymic epithelial tumor［J］.Neurology，1997，49(5):1454-1457.

［14］Mygland ?，Tysnes OB，Aarli JA，et al.Ryanodine receptor autoantibodies in myasthenia gravis patients with a thymoma［J］.Annals of Neurology，1992，32(4):589-591.

［15］Mygland ?，Tysnes OB，Aarli JA，et al.Myasthenia gravis patients with a thymoma have antibodies against a high molecular weight protein in sarcoplasmic reticulum［J］.Journal of Neuroimmunology，1992，37(1):1-7.

［16］Romi F，Aarli JA，Gilhus NE.Myasthenia gravis patients with ryanodine receptor antibodies have distinctive clinical features［J］.European Journal of Neurology，2007，14(6):617-620.

［17］Romi F，Skeie GO，Aarli JA，et al.Muscle autoantibodies in subgroups of myasthenia gravis patients［J］.Journal of Neurology，2000，247(5):369-375.

［18］Satoh T，Yasuoka H.Novel autoantibodies to a voltage-gated potassium channel KV1.4 in a severe form of myasthenia gravis［J］.Jour-nal of Neuroimmunology，2005，170(1):141-149.

［19］Suzuki S，Utsugisawa K，Yoshikawa H，et al.Autoimmune targets of heart and skeletal muscles in myasthenia gravis［J］.Archives of Neurology，2009，66(11):1334-1338.

［20］Tsugawa J，Tsuboi Y，Inoue H，et al.Recurrent syncope due to sick sinus syndrome in a patient with myasthenia gravis associated with thymoma［J］.Clinical Neurology，2011，51(1):32-34.

［21］Lu CZ，Link H，Mo XA，et al.Anti-presynaptic membrane receptor antibodies in myasthenia gravis［J］.Journal of the Neurological Sciences，1991，102(1):39-45.

［22］Cheson BD.Rituximab:clinical development and future directions［J］.Expert Opinion on Biological Therapy，2002，2(1):97-110.

［23］Stieglbauer K，Topakian R，Sch?ffer V，et al.Rituximab for myasthenia gravis:three case reports and review of the literature［J］.Journal of the Neurological Sciences，2009，280(1):120-122.

［24］Maddison P，McConville J，F(xiàn)arrugia ME，et al.The use of rituximab in myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆ Psychiatry，2011，82(6):671-673.

［25］Maddison P，McConville J，F(xiàn)arrugia ME，et al.The use of rituximab in myasthenia gravis and Lambert-Eaton myasthenic syndrome［J］.Journal of Neurology，Neurosurgery ＆ Psychiatry，2011，82(6):671-673.

［26］Ragheb S，Lisak RP.B-Cell-activating factor and autoimmune myasthenia gravis［J］.Autoimmune Diseases，2011，2011:939520.

［27］Ragheb S，Lisak R，Lewis R，et al.A potential role for B-cell activating factor in the pathogenesis of autoimmune myasthenia gravis［J］.Archives of Neurology，2008，65(10):1358-1362.

［28］Howard JF，Barohn RJ，Cutter GR，et al.A randomized，double ‐blind，placebo‐controlled phase II study of eculizumab in patients with refractory generalized myasthenia gravis［J］.Muscle ＆ nerve，2013，48(1):76-84.

［29］Gomez AM，Willcox N，Molenaar PC，et al.Targeting plasma cells with proteasome inhibitors:possible roles in treating myasthenia gravis［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2012，1274(1):48-59.

［30］Roche JC，Capablo JL，Larrad L，et al.Increased serum interleukin‐ 17 levels in patients with myasthenia gravis［J］.Muscle ＆Nerve，2011，44(2):278-280.

［31］Mu L，Sun B，Kong Q，et al.Disequilibrium of T helper type 1，2 and 17 cells and regulatory T cells during the development of experimental autoimmune myasthenia gravis［J］.Immunology，2009，128(1pt2):e826-e836.

［32］Rowin J，Meriggioli MN，Tüzün E，et al.Etanercept treatment in corticosteroid-dependent myasthenia gravis［J］.Neurology，2004，63(12):2390-2392.

［33］Tsai CY，Wu TH，Yu CL，et al.Increased excretions of β2-microglobulin，IL-6，and IL-8 and decreased excretion of Tamm-Horsfall glycoprotein in urine of patients with active lupus nephritis［J］.Nephron，2000，85(3):207-214.

［34］Rowin J，Thiruppathi M，Arhebamen E，et al.Granulocyte macrophage colony ‐ stimulating factor treatment of a patient in myasthenic crisis:Effects on regulatory T cells［J］.Muscle ＆ Nerve，2012，46(3):449-453.