陳楚君 彭俊華 楊潔云 陳桂玲

部分食管癌患者確診時(shí)多因發(fā)現(xiàn)較晚而失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，放射療法＋化學(xué)療法是非手術(shù)治療的重要手段之一，其在治療腫瘤的同時(shí)也存在一定的并發(fā)癥。食管瘺是食管癌放化療后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療過(guò)程中部分患者出現(xiàn)胸前區(qū)不適或胸痛，經(jīng)食管直接數(shù)字化X射線攝影，提示食管潰瘍，有食管瘺傾向。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，只要腸道有功能，應(yīng)首先實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我科對(duì)15例食管癌患者放化療后食管潰瘍的患者，遵醫(yī)囑留置鼻飼管，并對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，促進(jìn)了患者康復(fù)。

1 臨床資料

選取我科2012年4月－2013年9月食管癌確診患者15例，其中男11例，女4例，年齡54～74歲，平均年齡62.3歲，治療手段均為放射療法＋化學(xué)療法。其中2例患者主訴胸前區(qū)不適，有悶脹感，13例患者主訴放化療后1～3個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)胸痛1周～1個(gè)月。15例患者經(jīng)食管直接數(shù)字化X射線攝影提示食管潰瘍，有食管瘺傾向。為預(yù)防食管穿孔，同時(shí)減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均遵醫(yī)囑留置鼻飼管。15例患者留置鼻飼管的時(shí)間:1例(食管淺表潰瘍)13d、9例28d、4例為35d、1例(食管深潰瘍)49d，留置時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者每4周予另一側(cè)鼻腔更換鼻飼管。經(jīng)留置鼻飼管等對(duì)癥治療后，14例患者經(jīng)食管直接數(shù)字化X射線攝影提示食管潰瘍處愈合良好，遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，1例因食管瘺轉(zhuǎn)外科行胃造瘺術(shù)，其他無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 選擇鼻飼管

本組病例全部采用德?tīng)柵艱RW－B型胃管，不易損傷食道及胃黏膜。胃管有多個(gè)側(cè)孔，可確保管道的通暢，不易堵塞。

2.2 留置鼻飼管

15例患者留置鼻飼管前均遵醫(yī)囑含服鹽酸利多卡因膠漿，取坐位或去枕仰臥位，按常規(guī)置入胃管的方法留置鼻飼管，并檢測(cè)確認(rèn)鼻飼管置入胃內(nèi)。

2.3 心理護(hù)理

多數(shù)患者留置鼻飼管時(shí)感到恐懼，表現(xiàn)為拒絕插管或難以配合。因此，留置鼻飼管前做好患者的解釋、安慰工作，告知患者及其家屬留置鼻飼管的目的、重要性、注意事項(xiàng)等，以取得患者的信任及主動(dòng)配合。本組15例患者留置鼻飼管前5～10min均按醫(yī)囑予鹽酸利多卡因膠漿含于咽喉部片刻后慢慢咽下。鹽酸利多卡因膠漿有表面麻醉、潤(rùn)滑作用，目的是減輕咽部喉上神經(jīng)的刺激，降低喉上神經(jīng)的敏感性，提高一次置管成功率，減輕患者的痛苦。本組患者全部一次成功置管。

2.4 固定鼻飼管

先剪兩段長(zhǎng)約15cm的一次性輸液管套在小紗繩上，然后在鼻飼管上打上一個(gè)雙套結(jié)，兩端套上輸液管的小紗繩固定于兩邊耳廓上，為防止紗繩對(duì)耳廓皮膚的磨損，在后頸部打結(jié)固定，松緊以放入一指為宜。這種固定方法操作簡(jiǎn)單，外觀簡(jiǎn)潔大方，易清潔，不影響患者活動(dòng)，適用于留置鼻飼管時(shí)間長(zhǎng)的患者，但需定時(shí)觀察耳廓皮膚血液循環(huán)情況。15例患者均未發(fā)生鼻飼管脫落。

2.5 鼻飼時(shí)的護(hù)理

進(jìn)行鼻飼時(shí)抬高床頭30～60°，患者取半坐臥位。鼻飼液溫度38～40℃ ，每2h鼻飼1次，每次不超過(guò)200mL，推注速度應(yīng)緩慢。鼻飼前后用溫開(kāi)水沖洗鼻飼管。鼻飼液必須過(guò)濾，防止堵塞。本組15例患者中，1例因家屬將含有少量肉末的鼻飼液推注導(dǎo)致鼻飼管堵塞，予重新置入。

2.6 飲食指導(dǎo)

食管癌本身是消耗性疾病，又因患者進(jìn)食困難、放化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)的丟失，患者獲得的營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于機(jī)體需要量。因此，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗炎等對(duì)癥治療，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑鼻飼，3次／d，60g／次，指導(dǎo)患者鼻飼高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)，如雞蛋湯、魚(yú)湯、肉湯、新鮮果汁，保證機(jī)體獲得足夠能量和營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)食管潰瘍愈合。

2.7 口腔護(hù)理

口腔黏膜反應(yīng)一般在放療后2～3周最為嚴(yán)重[2]，患者多表現(xiàn)為咽喉疼痛，無(wú)法進(jìn)食。本組6例患者并發(fā)口腔霉菌感染，遵醫(yī)囑予氟康唑含服及5%碳酸氫鈉漱口。對(duì)口咽疼痛嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑予1%普魯卡因＋地塞米松＋慶大霉素溶液三餐前含服治療。指導(dǎo)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天予0.9%氯化鈉注射液口腔護(hù)理，2次／d，保持口腔清潔。鼓勵(lì)患者積極自我護(hù)理，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，用淡鹽水漱口，3～4次／d，鼓勵(lì)患者晨起時(shí)使用軟牙刷、淡鹽水刷牙[3]。15例患者均能自我做好口腔護(hù)理。

2.8 健康教育

本組15例患者的主訴均為胸前區(qū)不適或反復(fù)胸痛，其中5例患者在住院治療過(guò)程中發(fā)生，10例患者是在放化療結(jié)束后出院1～3個(gè)月后發(fā)生。因此，對(duì)食管癌放化療患者在其整個(gè)治療過(guò)程中，特別是出院時(shí)，加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者合理飲食，進(jìn)食細(xì)、軟、易消化的食物，禁食生、冷、粗、硬的飲食，以減少對(duì)食管的刺激；每次進(jìn)食后飲溫開(kāi)水沖洗食管，以減輕炎癥和水腫。囑患者放療3～4周后進(jìn)食時(shí)采用半坐臥位，以防止胃液反流，減輕胸骨后疼痛，預(yù)防放射性食管炎[2]。特別告知患者如有胸前區(qū)不適或胸痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員或及時(shí)就診，以免加重病情。

3 小結(jié)

食管癌患者放化療后食管潰瘍留置鼻飼管時(shí)，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，并妥善固定好鼻飼管，告知患者鼻飼注意事項(xiàng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好口腔護(hù)理及健康教育，提高患者對(duì)預(yù)防食管炎或食管潰瘍的認(rèn)識(shí)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]周玉萍，陳筱慧.消化道手術(shù)后鼻飼護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(1):75－76.

[2]馬雙蓮，丁玥.臨床腫瘤護(hù)理學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002:19，178.

[3]黃岱斌，江敏霞，洪偉英.Orem自護(hù)理論在鼻咽癌放化療中的應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué)，2006，12(7):658－660.