楊 柳綜述， 趙秋利， 楊 麗審校

近些年，腦卒中的高危人群逐漸增多，預(yù)防教育研究已經(jīng)成為一項(xiàng)重要課題，并且具有重要的實(shí)際意義。據(jù)“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室”2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國人民死亡原因的第1位，每年用于此項(xiàng)防治的費(fèi)用約200億元人民幣。盡管腦卒中早期治療的益處很明顯，但是由于求治延遲，只有少數(shù)患者在最佳時(shí)間段內(nèi)獲得治療。在減少院前延遲時(shí)間的探索上，許多研究都已表明健康教育尤為重要，已成為當(dāng)前腦卒中防治工作的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略任務(wù)［1］。相關(guān)研究國外開展的相對(duì)較早，目前已有一些學(xué)者進(jìn)行了干預(yù)性的實(shí)驗(yàn)研究，并且表明健康教育的干預(yù)組比對(duì)照組腦卒中知識(shí)掌握的更好，能及時(shí)撥打急救電話，有效減少院前延遲時(shí)間，更快到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行治療［2，3］;國內(nèi)學(xué)者也已經(jīng)認(rèn)識(shí)到健康教育對(duì)于減少院前延遲的重要性，并進(jìn)行過一些健康教育的相關(guān)研究，其大多只是從延遲原因分析到提出相應(yīng)對(duì)策，表明健康教育可以減少院前延遲時(shí)間，進(jìn)一步降低致殘以及死亡的危險(xiǎn)，但健康教育方案都較籠統(tǒng)，由于具體操作性和可實(shí)施性不強(qiáng)，尚未廣泛推廣應(yīng)用［4，5］。

盡管健康教育的相關(guān)研究取得一些成果，但實(shí)際的效果并不理想，形勢(shì)依然很嚴(yán)峻。我國“十一五”期間，卒中登記數(shù)據(jù)庫(China National Stroke Registry，CNSR)的研究數(shù)據(jù)顯示，急性缺血性卒中患者中只有16%在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，那么還有84%的患者得不到及時(shí)的治療［6］。近年我國的一項(xiàng)對(duì)6102例腦卒中患者的大型調(diào)查研究表明，院前延遲時(shí)間的中位數(shù)為15 h(時(shí)間范圍為2.8～51 h)［7］;美國近年的調(diào)查也顯示，腦卒中患者中只有23%在發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行救治，且腦卒中死亡率仍在34/10萬［8］。這些結(jié)果十分令人擔(dān)憂，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)腦卒中院前延遲健康教育的相關(guān)研究已經(jīng)迫在眉睫，期待著早日開發(fā)出系統(tǒng)、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)有效、符合我國國情的切實(shí)可行、且可推廣使用的應(yīng)用于腦卒中高危者的院前延遲社區(qū)綜合健康教育方案。以此縮短腦卒中高危者的院前延遲時(shí)間，從而降低腦卒中患者的死亡率和致殘率。本文對(duì)近年來國內(nèi)外開展的腦卒中院前延遲健康教育進(jìn)行總結(jié)，為建立符合我國國情合理可行的健康教育模式提供依據(jù)。

1 相關(guān)概念

1.1 院前延遲［9～13］

院前延遲是就醫(yī)延遲的一個(gè)階段。目前，國內(nèi)大部分研究將就醫(yī)延遲定義為患者出現(xiàn)癥狀至接受有效治療的這段時(shí)間，它包括3個(gè)部分:第1部分，患者延遲(Patient Delay，PD):從患者察覺到癥狀至決定去醫(yī)院的時(shí)間;第2部分，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲(Transportation Delay，TD):患者從決定就醫(yī)至到達(dá)指定醫(yī)院的時(shí)間;第3部分，院內(nèi)延遲(Hospital Delay，HD):從患者到達(dá)醫(yī)院門口至開始溶栓的時(shí)問。院前延遲(Pre-hospital Delay，PHD)是指從患者出現(xiàn)癥狀至到達(dá)指定醫(yī)院急診或門診的時(shí)間，即“患者延遲”和“轉(zhuǎn)運(yùn)延遲”所耗費(fèi)時(shí)間的總和。

1.2 健康教育［14］

其形成和發(fā)展已有200多年的歷史，尤其近20～30年間發(fā)展尤為迅速。健康教育的定義雖然很多，但其共同點(diǎn)都認(rèn)為是以教育為主的、有計(jì)劃地改變不良行為的過程;健康教育的實(shí)用定義是以傳播、教育、干預(yù)為手段，以幫助個(gè)體或群體改變不良行為和建立健康行為為目標(biāo)，以促進(jìn)健康為目的所進(jìn)行的系列活動(dòng)及其過程。國內(nèi)有人將其概括為“知、信、行”的改變。健康教育具有雙向性，在教育活動(dòng)中需要教育者和被教育者共同參與;并且健康教育很注重效果評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注人們養(yǎng)成良好的行為和生活方式，而不僅僅關(guān)注教育對(duì)象掌握了多少知識(shí)。

1.3 腦卒中高危者［1，4，5］

國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為腦卒中高危者是指具有腦卒中高危險(xiǎn)因素的人群，這些危險(xiǎn)因素包括病理及生理因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄、年齡＞50歲，腦卒中家族史等，以及生活方式，如吸煙、酗酒、飲食不合理、缺乏體育鍛煉等。根據(jù)我國2012年衛(wèi)生部頒發(fā)的《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目管理辦法(試行)》，該辦法將具有以下3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的人群視為腦卒中的極高危者，其危險(xiǎn)因素為，高血壓病史(≥140/90 mmHg)或正在服用降壓藥;房顫和心瓣膜病;吸煙;血脂異?；蛭粗?糖尿病;很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng);肥胖(BMI≥26 kg/m2);有卒中家族史。

2 國內(nèi)外針對(duì)一般人群的腦卒中院前延遲健康教育的研究進(jìn)展

2.1 國外研究進(jìn)展

查閱國外相關(guān)文獻(xiàn)表明，國外對(duì)腦卒中院前延遲健康教育的研究相對(duì)較早，已有一些學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)干預(yù)的研究，并提出了一些較為具體的健康教育方案。

2.1.1 健康教育對(duì)象 在健康教育的實(shí)驗(yàn)干預(yù)研究中，多數(shù)選擇社區(qū)人群為研究對(duì)象，如 Pontes-Neto等［2］研究都是以社區(qū)人群作為健康干預(yù)的對(duì)象進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究，并取得一定的效果。

2.1.2 健康教育內(nèi)容及形式 主要為借助媒體宣傳和公眾教育項(xiàng)目、建立卒中小組和卒中方案、規(guī)范救護(hù)車的使用和在緊急情況下的應(yīng)對(duì)方式等，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行有關(guān)腦卒中知識(shí)、態(tài)度、行為方面的健康教育［2，3，15］。如 Janine 等［3］在2006～2007年進(jìn)行了一項(xiàng)當(dāng)出現(xiàn)腦卒中癥狀而選擇撥打急救電話時(shí)多媒體手段起到重要作用的研究。他們制作了一個(gè)關(guān)于腦卒中癥狀(FAST)的宣傳動(dòng)畫(F for Face drooping，A for Arm weakness，S for Speech slurred，and T for Time to call 9-1-1)，并將其用于實(shí)驗(yàn)地區(qū)的各種媒體上(如電視、廣播、汽車廣告、商品標(biāo)簽等)，匹配地區(qū)不做多媒體宣傳，對(duì)實(shí)驗(yàn)地區(qū)進(jìn)行3個(gè)階段的干預(yù)，約1 y的時(shí)間(2006年10月～2007年6月)，對(duì)干預(yù)后兩地區(qū)的人群進(jìn)行電話抽樣調(diào)查。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)地區(qū)的人知曉腦卒中癥狀及出現(xiàn)腦卒中癥狀時(shí)及時(shí)撥打急救電話的比率明顯要高于匹配地區(qū);Pontes-Neto等［2］在巴西的一個(gè)社區(qū)進(jìn)行了對(duì)于腦卒中意識(shí)的研究，研究顯示了腦卒中相關(guān)知識(shí)的缺乏會(huì)嚴(yán)重影響到腦卒中的防治，部分人群由于不能正確識(shí)別腦卒中早期癥狀而造成嚴(yán)重的病情延誤。因此，通過公共衛(wèi)生活動(dòng)增強(qiáng)人們的相關(guān)知識(shí)，對(duì)腦卒中及其他心血管事件都具有非常重要的意義;Foell等［16］通過分析得出，由健康專家組成的卒中癥狀和體征小組，通過FAST的3 min動(dòng)畫對(duì)公眾進(jìn)行教育和咨詢，要求參與者接受90 min的培訓(xùn)課程，然后通過干預(yù)前、培訓(xùn)課程結(jié)束時(shí)及結(jié)束后3 m隨訪的比較，結(jié)果表明，受過教育的人群能夠更好的識(shí)別腦卒中的癥狀和體征，并能及時(shí)的撥打急救電話;Conley等［15］對(duì)中學(xué)生及他們的父母，開發(fā)并實(shí)施了一種多民族的健康教育干預(yù)，目的是增加腦卒中的相關(guān)知識(shí)。利用社會(huì)認(rèn)知理論來指導(dǎo)課程的發(fā)展。對(duì)中學(xué)生實(shí)施每年4次1 h的課程，同時(shí)布置家庭作業(yè)并要求和父母一同完成，共進(jìn)行3 y。在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)、結(jié)束后3 m及結(jié)束后1 y進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果表明，中學(xué)生及其父母在腦卒中的癥狀的識(shí)別，腦卒中的治療以及目擊腦卒中時(shí)撥打911的意向方面，都有顯著的提高。但是，通過家庭作業(yè)向中學(xué)生的父母?jìng)鞑ツX卒中知識(shí)是不是有效的措施還有待于進(jìn)一步的研究。

2.1.3 健康教育的隨訪頻率及時(shí)間 以往的研究多傾向于在健康教育前后做兩次比較，近期的設(shè)計(jì)采用多個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)比較的較多，該方法能夠使研究更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果更有說服力［3，15～17］，并且現(xiàn)有的健康教育的隨訪時(shí)間一般在1～ 4 y［3，15，17，18］。Foell等的研究，是在健康干預(yù)前后以及結(jié)束后3 m對(duì)具有腦卒中癥狀體征知識(shí)的掌握程度進(jìn)行比較，結(jié)果，干預(yù)前后的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但結(jié)束后3 m與干預(yù)前相比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并提出應(yīng)進(jìn)行更長時(shí)間隨訪的結(jié)論［16］。腦卒中的發(fā)病率約為200/10萬，要想看到人們發(fā)生腦卒中或目擊腦卒中時(shí)的行為改變，時(shí)間越長得到的結(jié)果就越可靠。

2.1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及效果 多采用自制問卷或量表，利用調(diào)查問卷或量表對(duì)社區(qū)人群的腦卒中知識(shí)、及時(shí)就醫(yī)的重要性以及態(tài)度、行為等方面進(jìn)行比較客觀的評(píng)價(jià)。以往的文獻(xiàn)多采用自設(shè)問卷對(duì)人群進(jìn)行調(diào)查，由于不同的研究中對(duì)同一概念在含義的理解上存在差異，且信效度不能確定，所以文獻(xiàn)之間的可比性不強(qiáng)［15，18～22］。如 Conley等使用自設(shè)問卷的方式對(duì)研究對(duì)象中學(xué)生及其父母在腦卒中癥狀識(shí)別，腦卒中治療以及目擊腦卒中時(shí)撥打911意向等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，使其掌握腦卒中知識(shí)，了解腦卒中早期癥狀，減少院前延遲時(shí)間，有效的防治腦卒中［15］，但此問卷受到研究對(duì)象及地理位置等限制，不具有普遍使用的意義。Wall等［22］使用以識(shí)別腦卒中常見癥狀為主的FAST教育素材，對(duì)3500例腦卒中患者進(jìn)行回顧性圖表調(diào)查，開發(fā)了FAST行為量表，用于測(cè)量人們通過面部、肢體、語言方面的障礙識(shí)別腦卒中及發(fā)生腦卒中時(shí)及時(shí)撥打急救電話的能力，并將其作為評(píng)價(jià)工具進(jìn)行研究。在對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證的過程中，作者發(fā)現(xiàn)FAST量表中的信息能夠區(qū)別出88.9%的腦卒中或暫短性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，但尚未推廣，仍需進(jìn)一步的實(shí)證研究。制定信度和效度較高的量表，對(duì)院前延遲行為進(jìn)行評(píng)價(jià)也是進(jìn)一步探索和研究的方向［20，21］。

綜上所述，國外學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到腦卒中院前延遲健康教育的重要性，而且已有一些相關(guān)的干預(yù)性研究，在腦卒中院前延遲健康教育方案的構(gòu)建及評(píng)價(jià)工具的完善上，都取得了一定的成果，值得我們參考和借鑒，但是由于存在著地理位置和文化差異等因素，很難直接為我所用。另外，國外的腦卒中院前延遲健康教育絕大多數(shù)是針對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行的公眾教育，而實(shí)際效果并不理想，專家們已經(jīng)意識(shí)到對(duì)腦卒中高危者進(jìn)行健康教育更有意義。

2.2 國內(nèi)研究進(jìn)展

目前國內(nèi)有關(guān)腦卒中院前延遲健康教育的研究有如下特點(diǎn)［5，22～27］:(1)雖然眾多研究都認(rèn)識(shí)到院前延遲的健康教育能有效減少院前延遲時(shí)間，對(duì)腦卒中的治療及預(yù)后有重要意義［24～27］。(2)但大都只是簡(jiǎn)單的提到院前延遲的健康教育或?qū)Σ?，?nèi)容比較寬泛，尚缺乏具體可行的健康教育方案［5，23］。(3)這些研究中尚缺少對(duì)健康教育效果進(jìn)行具體量化的評(píng)價(jià)［5，23］。如張莉等在“腦卒中患者就診時(shí)間延遲的原因分析及對(duì)策”的研究中指出腦卒中患者早期治療的重要性，并提出一些對(duì)策，即充分發(fā)揮社區(qū)功能建立老年人健康檔案，定期發(fā)放宣傳單、制作板報(bào)等;做好基礎(chǔ)教育提倡養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣;針對(duì)不同文化層次的人進(jìn)行個(gè)體化健康教育;充分利用電視、報(bào)刊、雜志等媒體的宣傳作用擴(kuò)大健康教育的范圍［23］。只有在2013年發(fā)表的首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)科的陳勝云等［28］，對(duì)北京兩個(gè)社區(qū)的人群進(jìn)行了一項(xiàng)腦卒中院前延遲的綜合健康教育的實(shí)驗(yàn)研究，以對(duì)干預(yù)組的居民發(fā)放手冊(cè)及對(duì)居民和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及急救人員進(jìn)行講座和培訓(xùn)的形式，通過評(píng)價(jià)發(fā)病后的院前延遲時(shí)間和3 h內(nèi)達(dá)到醫(yī)院的人群比例作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，每年1次隨訪，共用3 y的時(shí)間，結(jié)果院前延遲時(shí)間及3 h內(nèi)達(dá)到醫(yī)院的人群比例，干預(yù)組比對(duì)照組都有顯著改善。但由于健康教育方法單一，且缺乏具體的實(shí)施過程，使用起來效果并不理想，難以進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

3 國內(nèi)外腦卒中高危者健康教育的研究進(jìn)展

據(jù)筆者查閱的有關(guān)文獻(xiàn)來看，對(duì)于腦卒中高危者的研究國內(nèi)外相似，大多數(shù)學(xué)者都已認(rèn)識(shí)到對(duì)高危者進(jìn)行健康教育在防治腦卒中具有其重要意義，但專門針對(duì)高危者進(jìn)行健康教育干預(yù)的研究還很少，尚未見到有關(guān)針對(duì)腦卒中高危者的具體、可行、有效的健康教育方案的報(bào)道。如國內(nèi)葉小梅［5］的“社區(qū)腦卒中高危人群健康教育分析”的研究重點(diǎn)關(guān)注的是腦卒中高危人群健康教育的意義，尚未涉及到具體可行的實(shí)施方案。趙春燕，岳秀紅等［29］在“腦卒中患者及高危人群的健康教育”的研究中，雖然指出針對(duì)腦卒中患者及高危者可利用現(xiàn)有資源開展形式多樣的宣傳方式進(jìn)行預(yù)防腦卒中的健康教育，但仍然缺少具體可行有針對(duì)性的健康教育方案。國外學(xué)者Willey等［6］的研究顯示，對(duì)于腦卒中預(yù)警癥狀及危險(xiǎn)因素相應(yīng)知識(shí)的缺乏在高危人群中體現(xiàn)的更為顯著，因此，對(duì)高危人群進(jìn)行文化調(diào)整和持續(xù)的健康教育活動(dòng)就顯得尤為重要。美國心臟病學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)的科學(xué)聲明［1］中也指出，由于以社區(qū)為基礎(chǔ)的公眾教育未能縮短求治延遲時(shí)間，進(jìn)一步的研究應(yīng)著重于對(duì)高危人群的干預(yù)。因?yàn)楦呶Ｕ弑纫话闳巳簩?duì)卒中預(yù)防知識(shí)的需求大，發(fā)病的幾率和風(fēng)險(xiǎn)高，因此對(duì)學(xué)習(xí)的重視程度和積極性較一般人群高，會(huì)受到很好的效果。另外美國在“停止卒中行動(dòng)”［30］中指出，教育對(duì)象應(yīng)該是具有卒中危險(xiǎn)因素的高危者及其家人和照料者。一項(xiàng)研究［1］顯示，在撥打卒中急救電話的人中有60%以上是患者親屬，18%是雇傭的護(hù)工，由此可見，高危者的親屬和護(hù)工也應(yīng)和高危者一起接受卒中教育。對(duì)腦卒中高危者和其家屬開展腦卒中院前延遲預(yù)防健康教育的目的是，通過這種方式進(jìn)一步的減少患者的院前延遲時(shí)間，在最佳治療時(shí)間內(nèi)獲得救治，有效的降低致殘及死亡的危險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)該多注重對(duì)腦卒中高危者一級(jí)預(yù)防的健康教育，主要涉及到控制腦卒中高危險(xiǎn)因素及提高預(yù)警癥狀知識(shí)的研究。

4 思考及展望

腦卒中是一種發(fā)病急、病情重，需要盡快到達(dá)醫(yī)院救治的疾病。因此，腦卒中高危者院前延遲的健康教育有其十分重要的意義。它不僅可以使被教育者知曉腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)，使他們?cè)诎l(fā)病第一時(shí)間警覺癥狀并及時(shí)應(yīng)對(duì)，如及時(shí)撥打急救電話及正確選擇醫(yī)院等，而且更多的是讓他們知道發(fā)病后及時(shí)就醫(yī)的重要性，即及時(shí)就醫(yī)能使患者在發(fā)病后獲得有效救治，最大限度的降低腦卒中致殘以及死亡的危險(xiǎn)，從而進(jìn)一步節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的支出，減輕個(gè)人、家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。今后應(yīng)將研究重點(diǎn)放在腦卒中院前延遲健康教育方案的構(gòu)建上，使其具有科學(xué)性、有效性、可以普遍推廣使用，將有其重大意義。

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