孫 妍， 張飛飛， 董功巧

橋本氏腦病(HE)是指自身免疫性甲狀腺疾病、伴有抗甲狀腺抗體增高、對(duì)激素敏感的腦病。由于HE臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)、腦電圖及腦脊液檢查的非特異性和不典型性，加之臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，故診斷率低，極易誤診?，F(xiàn)將本院收治的2例橋本氏腦病患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1:女性，16歲，學(xué)生。因頭暈、頭痛、視物模糊1 m于2012年2月29日入院?；颊哂? m前出現(xiàn)頭暈、頭痛，為雙顳頂部持續(xù)性隱痛，伴視物模糊，無惡心、嘔吐，無抽搐及意識(shí)不清，無肢體活動(dòng)障礙。既往2011年11月在北京同仁醫(yī)院行右側(cè)甲狀腺癌切除術(shù)，術(shù)后行I131治療，口服甲狀腺素片1.5 mg 1/d。2012年1月6日查甲狀腺系列:促甲狀腺素TSH 31.41 uIU/ml(正常值0.35 ～5.5)，游離 T4、游離 T3、總T4、總T3均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體271 IU/ml(正常值0～40)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體115 IU/ml(正常值0～35)。入院查體:生命體征平穩(wěn)，神清合作，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:高級(jí)皮質(zhì)功能檢查正常，雙眼視力減退，視野不規(guī)則缺損，眼底視乳頭水腫，眼底出血。余腦神經(jīng)(－)。四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征(－)。頸抵抗，克氏征、布氏征陰性。入院后行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)腦脊液壓力290 mmH2O，查腦脊液常規(guī)和生化正常，腦脊液病毒抗體陰性。查血常規(guī)、生化系列、血傳均正常，心電圖、胸片未見異常。查頭部CT、頭部MRI及DWI均未見異常。頭部MRV提示雙側(cè)橫竇狹窄。行全腦血管造影術(shù)未見異常。腦電圖中度異常，基本節(jié)律4～7次/sθ波，間有少量α波，可見陣發(fā)性、節(jié)律性4～6次/sθ波及3～3.5次/s復(fù)型 δ波。PET/CT未見明顯轉(zhuǎn)移。入院后給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療后，患者頭暈、頭痛、視物模糊等癥狀無好轉(zhuǎn)，復(fù)查甲狀腺系列:促甲狀腺素、游離T4、游離T3、總T4、總T3均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體1287 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體559 IU/ml。結(jié)合患者病史及甲狀腺系列檢查結(jié)果診斷為橋本氏腦病，因患者年齡偏小，體型偏肥胖，綜合考慮不宜使用激素，給予4個(gè)療程丙種球蛋白沖擊治療后患者頭痛、視物不清癥狀緩解，眼底視乳頭水腫消失，復(fù)查腦電圖輕度異常。隨訪1 y無復(fù)發(fā)。

病例2:女性，54歲，農(nóng)民。主因四肢無力、厭食1 m，加重伴認(rèn)知功能障礙0.5 m于2012年11月1日入院?；颊哂谌朐呵? m行甲狀腺腺瘤切除術(shù)，以后逐漸出現(xiàn)全身乏力、厭食，入院前0.5 m出現(xiàn)沉默不語、四肢活動(dòng)差，逐漸拒絕進(jìn)食，伴認(rèn)知功能障礙、睡眠增多，曾在精神病院住院診斷為抑郁癥，治療后無好轉(zhuǎn)。既往有慢性胃炎病史。入院查體:體溫37.8℃，血壓120/70 mmHg?；杷癄顟B(tài)，貧血貌，兩肺呼吸音清晰，心率72次/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)查體:高級(jí)皮質(zhì)功能檢查不能配合，腦神經(jīng)查體不配合，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。眼底視乳頭無水腫。四肢肌力1～2級(jí)，肌張力減低，四肢腱反射未引出，雙側(cè)巴氏征陰性。頸抵抗，克氏征、布氏征陰性。入院后查血常規(guī)白細(xì)胞 3.62 ×109/L，中性粒細(xì)胞 61.4%，紅細(xì)胞 1.59 ×1012/L，血紅蛋白66 g/L，血小板130×109/L。血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力正常。肝功能總蛋白41.5 g/L，白蛋白 25.7 g/L，余正常。血沉 13 mm/h。血免疫系列檢查陰性。血傳及腫瘤系列陰性。甲狀旁腺激素正常。甲狀腺系列:總 T3 40 ng/dl(正常值 70～170)，F(xiàn)T3 1.0 pg/ml(正常值1.5 ～4.1)，F(xiàn)T4、總 T4、TSH 均正常，抗甲狀腺球蛋白抗體30 IU/ml(正常值0～40)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體198 IU/ml(正常值0～35)。骨髓象檢查提示增生性貧血。腰穿檢查腦脊液壓力正常，常規(guī)和生化正常，抗酸染色及墨汁染色陰性，病毒抗體陰性，細(xì)胞學(xué)檢查僅見1個(gè)淋巴細(xì)胞。寡克隆區(qū)帶和IgG合成指數(shù)正常。胸片未見異常。心臟彩超:二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣少量返流。胸部CT:雙側(cè)胸腔積液。腹部超聲:膽囊壁增厚，考慮慢性膽囊炎。心電圖:ST-T改變。頭部CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦多發(fā)腔隙性腦梗死。頭部MRI:(1)雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)及胼胝體膝部大片狀異常信號(hào)，考慮為脫髓鞘改變;(2)雙側(cè)額葉皮質(zhì)下白質(zhì)、左側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗死。胸腰段MRI:腰椎骨質(zhì)增生。腦電圖基本節(jié)律近消失，彌漫性2～3Hz δ波，為廣泛重度異常腦電圖。入院后給予營養(yǎng)支持、改善腦細(xì)胞代謝等治療后患者病情無好轉(zhuǎn)。以后結(jié)合患者手術(shù)史、甲狀腺系列結(jié)果、腦電圖和頭部MRI表現(xiàn)，考慮為橋本氏腦病，給予甲強(qiáng)龍沖擊治療后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，體溫逐漸降至正常，進(jìn)食好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能明顯改善，肢體功能恢復(fù)良好，可在他人攙扶下行走，入院后1 m復(fù)查腦電圖:全導(dǎo)廣泛性4～6Hz慢波，左側(cè)半球可見2～3 Hz δ波，為廣泛中度異常腦電圖。復(fù)查血常規(guī)、肝功能均正常。隨訪4 m患者生活自理，無復(fù)發(fā)。

2 討論

1966年Brain等［1］報(bào)道1例40歲男性患者，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性意識(shí)障礙、幻覺、認(rèn)知功能損害和卒中樣發(fā)作，此異常表現(xiàn)僅見于橋本氏甲狀腺炎(HT)。提出HT可合并自體免疫性腦病，即橋本氏腦病(HE)。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種因自身免疫反應(yīng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的疾病，可能有以下幾種機(jī)制參與其發(fā)生［2］:(1)自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的血管炎引起微血管破壞導(dǎo)致腦水腫或者腦部血液低灌注。(2)抗神經(jīng)元抗體或抗α-烯醇化酶(NAE)抗體與甲狀腺組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)共有的抗原發(fā)生自身免疫反應(yīng)而致病。(3)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的毒性效應(yīng)致病。(4)與遺傳因素有關(guān)。(5)為急性播散性腦脊髓膜炎(ADEM)的復(fù)發(fā)形式。其臨床特點(diǎn):(1)發(fā)病率為2.1/10萬，成人及兒童均可患病。十幾歲的兒童為高發(fā)期。成人以女性患者多見，平均年齡40歲，女∶男為4∶1［3］，性別比與HT相近。(2)臨床表現(xiàn):Kothbauer-Margreiter將其大致分為兩個(gè)類型:①伴有局灶癥狀的卒中樣發(fā)作型，起病較急;②進(jìn)行性癡呆及精神癥狀型，起病相對(duì)緩慢。其中以意識(shí)障礙發(fā)生最頻繁，可表現(xiàn)為意識(shí)水平和意識(shí)內(nèi)容的改變。智能減退呈進(jìn)行性加重或呈波動(dòng)性。另外還可出現(xiàn)震顫、肌陣攣、癲癇發(fā)作、錐體外系癥狀以及小腦性共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。(3)輔助檢查:①腦電圖呈輕度、重度廣泛慢波，以θ或δ波多見。腦電圖改變與病灶一致，還可見三相波、癲癇波。經(jīng)類固醇治療后腦電圖可獲改善。Henchey指出腦電圖異常的改善較臨床癥狀約晚2 w［2］。②CT及MRI出現(xiàn)異常者約46%，可見皮質(zhì)和(或)皮質(zhì)下改變，但為非特異性。③腦脊液壓力可偏高，蛋白多輕中度增高，寡克隆帶多為異常，少數(shù)患者淋巴細(xì)胞數(shù)輕度增多。近年有學(xué)者研究認(rèn)為，CSF抗α-烯醇化酶抗體是HE重要的標(biāo)志物。④甲狀腺功能:甲狀腺功能可低下或正常，少數(shù)亢進(jìn)。血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)和(或)抗甲狀腺球蛋白抗體(ATG)明顯增高，可較正常高幾倍到幾百倍;抗促甲狀腺激素(TSH)受體抗體可輕度增高;抗MBP抗體可為陽性?？辜谞钕倏贵w在HE中所起的作用目前尚存在很多爭議，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，抗甲狀腺抗體的水平與HE的臨床過程一致，隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)而滴度下降;但也有學(xué)者認(rèn)為兩者無相關(guān)性，激素并不能使抗體滴度降低，抗甲狀腺抗體有可能僅僅是自身免疫反應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志物。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，抗甲狀腺抗體對(duì)診斷HE是重要的［4］。

本院2例患者均為女性，甲狀腺手術(shù)后發(fā)病，腦電圖以彌漫性慢波為主，抗甲狀腺球蛋白抗體及/或抗甲狀腺過氧化物酶抗體增高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，說明上述兩項(xiàng)指標(biāo)可能對(duì)HE的診斷有特異性。例1以顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)，例2以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)。例1經(jīng)丙種球蛋白沖擊、例2經(jīng)甲強(qiáng)龍沖擊治療后病情均好轉(zhuǎn)。例2病程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，但未找到明確感染病灶，考慮可能與自身免疫機(jī)制介導(dǎo)產(chǎn)生的抗原抗體復(fù)合物激活產(chǎn)生致熱源細(xì)胞，從而使體溫升高有關(guān)［5］。應(yīng)用激素后癥狀改善，體溫亦降至正常。但甲狀腺手術(shù)后導(dǎo)致HE的發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究和探討。

本病無確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床癥狀、抗甲狀腺抗體、腦電圖及影像學(xué)檢查。對(duì)于中青年女性以抽搐、卒中樣發(fā)作、精神異常、認(rèn)知障礙及意識(shí)障礙發(fā)病者，在排除感染性、代謝性、中毒性、血管性、腫瘤性疾病導(dǎo)致的腦病后，需考慮本病的可能。另外，當(dāng)遇到難以解釋的腦病時(shí)，即使無甲狀腺疾病，也應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)抗甲狀腺抗體，以免誤診。HE患者多數(shù)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果良好，故早期診斷、早期治療對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

［1］Brain L，Jellinek EH，Ball K.Hashimoto’s disease and encephalopathy［J］.Lancet，1966，2:512.

［2］吳 江.神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.475.

［3］任中秀，張秀麗，吳 娜，等.橋本氏腦病1例報(bào)告［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13:85 －86.

［4］張俊湖.橋本氏腦?。跩］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2007，34:154－155.

［5］刁麗梅，鄭金甌.橋本氏腦病的臨床特點(diǎn)［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25:263 －265.