曹樹剛，葛婷婷，徐文安，趙 昊，吳 倩，賀 軍，王 建

進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)功能缺損(progressive motor deficits，PMD)是指缺血性卒中后5天內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)中運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分增加≥2分，且持續(xù)至少24 h［1］，它主要研究的是局灶性運(yùn)動(dòng)功能惡化。由于持續(xù)的運(yùn)動(dòng)功能缺損是腦梗死患者嚴(yán)重殘疾的主要原因之一，有關(guān)PMD預(yù)測(cè)因素的研究一直是國內(nèi)外學(xué)者探討的熱點(diǎn)，以期尋找到能減少早期神經(jīng)功能惡化的干預(yù)靶點(diǎn)［2～6］。以往的研究多關(guān)注于臨床和生化指標(biāo)，但迄今為止尚未找到可有效應(yīng)用于臨床的預(yù)測(cè)指標(biāo)。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，有研究表明顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞有可能預(yù)測(cè)進(jìn)展性卒中的發(fā)生，但相關(guān)研究較少，證據(jù)仍不充分［7～9］。因此，本研究擬通過分析幕上皮質(zhì)下腦梗死患者的磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)特點(diǎn)，探討顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)腦梗死后PMD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2011年6月～2013年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的幕上皮質(zhì)下腦梗死患者133例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病后24 h內(nèi)入院，臨床癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或感覺、運(yùn)動(dòng)功能缺失;(2)72 h內(nèi)完成頭顱MRI+MRA檢查，梗死部位經(jīng)彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)證實(shí)為幕上皮質(zhì)下急性梗死灶;(3)所有病例均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):瘤卒中、出血性卒中、心源性腦栓塞、伴嚴(yán)重的心肝腎疾病、年齡＞80歲和(或)伴嚴(yán)重癡呆者、有意識(shí)障礙或進(jìn)展后出現(xiàn)意識(shí)障礙、及有皮質(zhì)缺失癥狀如失語、失用、偏身忽視、視野缺失等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、吸煙、既往史［包括高血壓病、糖尿病、血脂異常、卒中史(腦梗死、腦出血或TIA史)］、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)血壓水平。

1.2.2 MRI及 MRA檢查 本研究利用德國Siemens 1.5T超導(dǎo)型磁共振，型號(hào)為 AvantoⅠclass。所有患者均于發(fā)病72 h內(nèi)完成頭顱MRI+MRA掃描，行垂直腦干軸位常規(guī)自旋回波(SE)序列T1WI與 T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)、DWI、MRA。以醫(yī)院Anet PACS系統(tǒng)為平臺(tái)分析圖像，記錄新發(fā)梗死部位、評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狹窄或閉塞情況，主要評(píng)估病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)海綿竇段和床突上段、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)M1和M2段、大腦前動(dòng)脈(anterior cerebral artery，ACA)A1和A2段、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)P1和P2段。血管狹窄指狹窄率≥50%，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn):狹窄率 =［(Da－Db)/Da］×100%，Da代表正常血管直徑，Db代表狹窄部位的直徑，Da選取標(biāo)準(zhǔn)為該動(dòng)脈段內(nèi)狹窄近端正常動(dòng)脈的最寬處，如狹窄近端發(fā)生病變，則選取該動(dòng)脈段內(nèi)狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈的最寬處進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3 神經(jīng)功能評(píng)分 所有患者均于入院1 d、2 d、3 d、4 d、5 d 及 7 d 的同一時(shí)間由同一檢查者重復(fù)NIHSS評(píng)分，記錄入院時(shí)NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分，根據(jù)病情特點(diǎn)及 NIHSS中運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分，將患者分為PMD組和穩(wěn)定組。腦梗死后5 d內(nèi)NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分增加≥2分，且持續(xù)＞24 h者為PMD組，其余為穩(wěn)定組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位間距表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.10的變量納入二分類logistic回歸模型，結(jié)果表達(dá)采用OR值和95%CI，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，最終納入133例幕上皮質(zhì)下梗死患者，其中男85例，女48例，年齡最小30歲，最大80歲，平均年齡65±11歲。符合PMD診斷的有30例，穩(wěn)定組103例。

2.1 兩組患者基線資料比較

PMD組中卒中史患者比例顯著低于穩(wěn)定組(10.0% ∶34.0%，P ＜ 0.05)，而年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)血壓水平、基線NIHSS運(yùn)動(dòng)評(píng)分與穩(wěn)定組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者顱內(nèi)血管狹窄或閉塞比較

兩組比較，PMD組中ICA與MCA狹窄或閉塞患者比例均高于穩(wěn)定組(分別為50.0%∶26.2%、38.6%∶20.9%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而PMD組中ACA與PCA狹窄或閉塞患者比例與穩(wěn)定組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為42.3%∶28.2%、50.0%∶46.6%，P 均 ＞0.05)(見表 2)。

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

以PMD為應(yīng)變量，表1、表2中P＜0.10的變量作為自變量納入多因素logistic回歸模型，共有5個(gè)自變量，即卒中史、入院收縮壓、入院舒張壓、ICA與MCA狹窄或閉塞，結(jié)果顯示僅MCA狹窄或閉塞(OR 4.122，95%CI:1.258 ～13.502;P=0.019)是幕上皮質(zhì)下急性腦梗死后PMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(見表3)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈狹窄或閉塞是造成腦梗死的主要原因之一，且在亞洲人群腦梗死患者中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄更為常見［10，11］。數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital substraction angiography，DSA)長(zhǎng)期以來被認(rèn)為是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA是一種有創(chuàng)性檢查，操作技術(shù)要求嚴(yán)格，有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，不可能廣泛進(jìn)行。而MRA是評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管病變的一種快捷的非侵入性技術(shù)，也可較清晰的評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狹窄和閉塞程度，是目前廣泛用來評(píng)價(jià)血管病變的影像技術(shù)。因此本研究采用MRA評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狹窄程度，經(jīng)分析顯示顱內(nèi)血管狹窄與幕上皮質(zhì)下腦梗死后PMD存在顯著相關(guān)性，MCA狹窄或閉塞(OR 4.122，P=0.019)是幕上皮質(zhì)下腦梗死后PMD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，雖然ICA狹窄或閉塞在單因素分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但校正混雜因素后未見顯著相關(guān)性。

表1 兩組患者的基線資料比較()

表1 兩組患者的基線資料比較()

*P＜0.10的變量納入多因素logistic回歸分析

基線資料 PMD組(n=30) 穩(wěn)定組(n=103) P值0.685 0.612 0.734 0.644 0.101 0.011*0.894 0.56 0.079*0.055*0.25年齡(歲)性別 男性(%)女性(%)高血壓病(%)糖尿病(%)血脂異常(%)卒中史(%)吸煙(%)發(fā)病至入院時(shí)間(h)入院收縮壓(mmHg)入院舒張壓(mmHg)入院NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分(分)64.6 ±8.3 18(60.0)12(40.0)27(90.0)8(26.7)17(56.7)3(10.0)10(33.3)13.0 ±7.0 161.5 ±21.0 92.3 ±11.2 2.1(1.4，2.9)65.6 ±12.0 67(65.0)36(36.0)88(85.4)32(31.1)41(39.8)35(34.0)33(32.0)12.2 ±6.7 154.6 ±18.0 88.5 ±9.1 2.3(1.6，3.3)

表2 顱內(nèi)血管狹窄或閉塞比較

表3 多因素Logistic回歸分析

動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)是全球范圍內(nèi)缺血性腦卒中的重要病因，尤其是在中國和其他亞洲人群中更為突出［11］。血管影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ICAS發(fā)生率高于顱外動(dòng)脈狹窄，其中以MCA狹窄最為常見，ICAS的自然病程有進(jìn)展性和多部位損害的特點(diǎn)，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣性斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄、斑塊中脂質(zhì)成分比例和斑塊內(nèi)新生血管形成對(duì)導(dǎo)致臨床缺血事件起重要作用［12］。ICA來源的栓子導(dǎo)致MCA栓塞性閉塞與MCA粥樣硬化性血管狹窄和閉塞是該區(qū)域腦梗死的重要原因。其導(dǎo)致腦梗死的類型取決于血流變化、側(cè)枝循環(huán)代償程度以及腦梗死的發(fā)病機(jī)制［11］。Wong等研究發(fā)現(xiàn)，中重度MCA狹窄發(fā)生急性腦梗死的最常見病理生理機(jī)制是單個(gè)穿支動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致小的皮層下梗死;動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導(dǎo)致分水嶺區(qū)多發(fā)小灶梗死［13］。有研究證實(shí)，ICA和MCA狹窄的嚴(yán)重程度是預(yù)示腦梗死發(fā)生及再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血管狹窄及低灌注對(duì)于腦梗死的重要性［14］

顱內(nèi)血管狹窄或閉塞既是急性腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)，也是發(fā)生 PMD 的病變基礎(chǔ)［7，8］。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致PMD的發(fā)生機(jī)制主要有:(1)在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性狹窄的基礎(chǔ)上，原位血栓的蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有受累血管進(jìn)一步狹窄或閉塞，或通過阻斷側(cè)支血管使側(cè)支循環(huán)消失;(2)栓子脫落致梗死腦組織相同的供血?jiǎng)用}或鄰近穿支動(dòng)脈發(fā)生再栓塞致原有腦梗死范圍擴(kuò)大或新的腦梗死發(fā)生，與病變血管的狹窄程度及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落有關(guān);(3)由于狹窄遠(yuǎn)端降低的血流導(dǎo)致側(cè)枝循環(huán)差，腦梗死的缺血半暗帶范圍易受其他因素如血壓和側(cè)枝循環(huán)的影響發(fā)生不可逆的擴(kuò)大，誘發(fā)細(xì)胞凋亡致使神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步惡化;(4)原發(fā)梗死區(qū)域雖無擴(kuò)大，但腦水腫逐漸擴(kuò)散加重神經(jīng)功能缺損程度。因此，在顱內(nèi)血管狹窄的前提下，影響進(jìn)展的因素取決于側(cè)枝循環(huán)是否豐富、病變程度以及血流動(dòng)力學(xué)情況［8］。本組研究顯示MCA狹窄或閉塞是幕上皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生PMD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，考慮與MCA是幕上皮質(zhì)下梗死部位的主要供血?jiǎng)用}有關(guān)，因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象主要是放射冠、基底核、內(nèi)囊和丘腦部位的腦梗死患者。當(dāng)MCA狹窄或閉塞后，其深穿支動(dòng)脈區(qū)域腦血流可急劇下降，故可影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，導(dǎo)致MCA區(qū)域腦梗死患者的神經(jīng)功能惡化。Weimar等［7］一項(xiàng)大樣本研究顯示，經(jīng)血管超聲診斷的頸動(dòng)脈閉塞和MCA的M1段閉塞是腦梗死后神經(jīng)功能惡化(NIHSS評(píng)分增加≥4分)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)當(dāng)大血管狹窄或閉塞而缺乏有效側(cè)枝循環(huán)或周邊沒有有效的側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，此種狀況可能導(dǎo)致腦缺血區(qū)域擴(kuò)大，在臨床上表現(xiàn)為卒中進(jìn)展。但也有研究與此觀點(diǎn)不同，Nagakane等［9］對(duì)61例急性腦梗死患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，16例進(jìn)展性卒中患者有2例存在ICA狹窄，3例存在MCA狹窄，而非進(jìn)展性卒中患者中有6例存在ICA狹窄，7例存在MCA狹窄，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中進(jìn)展無關(guān)，但該研究的樣本量較小，且為單因素分析。雖然ICA是MCA的源動(dòng)脈，但本研究未能證實(shí)ICA是幕上皮質(zhì)下腦梗死發(fā)生PMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與本研究例數(shù)有限、研究對(duì)象僅是幕上皮質(zhì)下腦梗死患者有關(guān)。

此外，本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)PMD組卒中史患者所占比例低于穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于卒中史與腦梗死及卒中進(jìn)展的關(guān)系一直就存在爭(zhēng)議。以往研究多認(rèn)為卒中史是腦梗死及早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，其原因考慮與導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素未被有效控制有關(guān)。但近年來有關(guān)TIA及缺血耐受的研究認(rèn)為，給予動(dòng)物一次或多次短暫性全腦或局灶性缺血對(duì)間隔一定時(shí)間后的嚴(yán)重腦缺血有保護(hù)作用，表現(xiàn)為可使缺血性損傷體積縮小、神經(jīng)元凋亡減少、血管內(nèi)皮細(xì)胞得到保護(hù)和炎癥反應(yīng)減輕，從而使神經(jīng)功能缺損程度減輕。腦梗死前無TIA的患者人院時(shí)臨床癥狀多較重，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化、預(yù)后較差。然而在多因素分析中并未證實(shí)卒中史是腦梗死后PMD的保護(hù)因素，可能與研究人群、樣本量以及把腦出血、腦梗死和TIA史合并分析有關(guān)，有待進(jìn)一步改進(jìn)研究方法繼續(xù)探討。

綜上可見，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是幕上皮質(zhì)下腦梗死后PMD的重要危險(xiǎn)因素，尤其是MCA狹窄或閉塞可作為腦梗死后PMD發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，早期藥物干預(yù)或介入治療有可能防止或預(yù)防卒早期神經(jīng)功能惡化。

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