馬越濤， 張星虎

神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病(neurocysticercosis，NCC)是人類最常見的神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染性疾病，約占豬帶絳蟲(或其囊尾蚴)感染者的50%～70%。主要分布于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、衛(wèi)生條件較差的以家畜，尤其是豬的養(yǎng)殖為主的區(qū)域，在我國主要分布于東北、華北和西北的部分地區(qū)，但目前發(fā)現(xiàn)在發(fā)達(dá)地區(qū)或國家其發(fā)病也有增加趨勢，主要是由于地方病區(qū)域向非地方病區(qū)域人口流動(dòng)增加造成的［1］。雖然隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，其診斷率較前有很大提高，但仍有較高的誤診和漏診率［2］，并且在臨床表現(xiàn)復(fù)雜的病例中治療方案的選擇仍是個(gè)難題。本文回顧我科去年收治的1例復(fù)雜性神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病例，結(jié)合文獻(xiàn)探討該病的診斷和治療。

1 病例資料

患者，女，42歲。主因“陣發(fā)性頭痛7 y余，間斷性尿潴留3 m，頭暈1 m”入院?；颊咦?003年6月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，為全頭脹痛，間有惡心、嘔吐及視物不清，頭痛發(fā)作多與體位改變有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)十分鐘，平臥休息后癥狀好轉(zhuǎn)，無意識障礙及抽搐發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部CT“未見明顯異常”，診斷為“腦供血不足”，予對癥治療后頭痛好轉(zhuǎn)，之后反復(fù)出現(xiàn)上述頭痛，均經(jīng)上述治療好轉(zhuǎn)。2004年2月家人發(fā)現(xiàn)其走路時(shí)跛行，并且右眼球凸出，就診于我院門診，頭部MRI提示腦積水，查腰穿壓力330 mm H2O，腦脊液化驗(yàn)提示糖低、蛋白和細(xì)胞數(shù)高，行PPD試驗(yàn)(+)，考慮“結(jié)核性腦膜炎”，回當(dāng)?shù)睾蟀唇Y(jié)核治療1 y，期間患者頭痛有好轉(zhuǎn)。2005年6月頭痛再次加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。2006年4月頭痛又有所加重，神經(jīng)外科就診后考慮引流管問題不大，遂到另一腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查外周血嗜酸細(xì)胞明顯升高，懷疑寄生蟲感染，查頭部MRI仍提示腦積水，血、腦脊液囊蟲酶標(biāo)(+)，予以吡喹酮驅(qū)蟲治療4個(gè)療程。2007年復(fù)查血囊蟲酶標(biāo)仍(+)，但患者癥狀較前無加重。2009年11月及2010年2月分別再次因頭痛于我科住院，診斷“腦囊蟲病”，給予吡喹酮驅(qū)蟲治療，并于2010年3月因引流管堵塞于我院再次行左側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，出院后頭痛緩解。2011年1月開始患者出現(xiàn)間斷性尿儲留，每次需留置尿管，1～3 d后可自行排尿，共出現(xiàn)4次。3月份開始出現(xiàn)頭暈，逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐，體位改變及轉(zhuǎn)頸時(shí)明顯，無耳鳴及聽力下降，無頭痛及發(fā)熱，4月份于我院住院治療。患者來自河南省，為城鎮(zhèn)人口，否認(rèn)食用過痘豬肉以及排絳蟲史，未到過囊蟲高發(fā)地區(qū)，周圍人無類似病史或囊蟲病病史，既往除血脂偏高外無特殊病史。入院查體:血壓120/70 mmHg，焦慮面容，皮膚黏膜正常，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，神清語利，右眼底視乳頭蒼白，粗測視力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，眼球活動(dòng)充分無眼震，雙側(cè)額紋對稱，伸舌、示齒均居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征陰性，感覺及共濟(jì)檢查未見明顯異常，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。入院后行腰椎穿刺時(shí)無腦脊液流出，考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。復(fù)查頭部MRI提示幕上腦積水伴室旁水腫，V～P分流術(shù)后狀態(tài)，與2010年2月24日頭部MR(見圖1)比較，第四腦室稍擴(kuò)大(見圖2)。遂調(diào)整分流管壓力，并從分流管抽取腦脊液化驗(yàn)提示常規(guī)和生化均正常范圍，腦脊液囊蟲酶標(biāo)陰性。為明確梗阻部位進(jìn)一步行脊髓MRI檢查，發(fā)現(xiàn)全脊髓形態(tài)不規(guī)則，多發(fā)異常信號影(見圖3、圖4)，考慮腦囊蟲合并脊髓囊蟲，是患者間斷性尿潴留的原因。住院期間患者出現(xiàn)頭暈加重，伴惡心嘔吐，與體位改變有關(guān)，不能起床。因患者囊蟲主要位于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，幕上及四腦室均明顯積水，且已反復(fù)出現(xiàn)脊髓受累癥狀，考慮藥物驅(qū)蟲效果差且有導(dǎo)致腦疝或脊髓受累加重的可能，故未予驅(qū)蟲治療，經(jīng)激素及脫水降顱壓等對癥治療頭暈有所減輕。請神經(jīng)外科會診后考慮目前腦室－腹腔引流管通暢，患者脊髓囊蟲病灶范圍廣泛，切除難度大，向家屬交代后家屬不能承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，自動(dòng)出院。2013年2月隨訪時(shí)患者神智清楚，仍有頭痛，攙扶下可以行走，間斷神經(jīng)外科調(diào)整引流管壓力，間斷出現(xiàn)尿潴留。

圖1 2010年2月分流術(shù)后，幕上腦室擴(kuò)大伴輕度室旁水腫

圖2 2011年4月腦室系統(tǒng)積水伴室旁水腫，第四腦室較前擴(kuò)大

圖3 脊髓粗細(xì)不均，四腦室擴(kuò)大，腰1-骶2椎管內(nèi)異常信號

圖4 脊髓前方囊片狀異常信號影，胸段脊髓形態(tài)不規(guī)則

2 討論

人類既是豬帶絳蟲的中間宿主又是終宿主，當(dāng)為中間宿主時(shí)發(fā)生囊尾蚴感染，感染途徑主要是糞口途徑或豬帶絳蟲患者的自體感染。囊尾蚴可寄生于身體的各個(gè)器官內(nèi)，但主要累及皮下組織、眼和神經(jīng)組織內(nèi)，因此當(dāng)懷疑患者為囊蟲感染時(shí)，應(yīng)檢查患者的皮下是否有米粒大小、觸之可活動(dòng)的結(jié)節(jié)，行下肢的X光檢查除外肌肉內(nèi)的囊蟲，更重要的是行眼底檢查除外眼內(nèi)囊蟲，以防驅(qū)蟲過程中導(dǎo)致視力不可逆的損傷。大部分患者只累及腦組織導(dǎo)致腦囊蟲病，同時(shí)累及腦和脊髓者少見。本例患者腦和脊髓同時(shí)受累，考慮為一次性感染的六鉤蚴數(shù)量較多，隨腦脊液的循環(huán)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的游走和定植有關(guān)。單純的髓內(nèi)囊蟲則更加少見，為六鉤蚴經(jīng)血液循環(huán)定植在髓內(nèi)，僅占所有囊蟲病例的1.5% ～3%［3］。根據(jù)囊尾蚴在神經(jīng)系統(tǒng)的寄生部位將神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病分為:腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、蛛網(wǎng)膜下腔型、脊髓型和混合型，本例患者則為腦室和脊髓混合型感染。

依據(jù)修訂的神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，即從不同的證據(jù)水平來確定診斷級別，本例患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)影像學(xué)檢查高度提示神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病、病灶符合神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病影像學(xué)的特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)提示神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)提示腦脊液抗囊蟲抗體或囊蟲抗原陽性，故嚴(yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的診斷級別為臨床可能的囊蟲病患者，但因本例患者為腦室和蛛網(wǎng)膜下腔型，因此看到囊內(nèi)頭節(jié)的可能性較腦實(shí)質(zhì)型要小的多，且因病情比較嚴(yán)重和復(fù)雜未能行手術(shù)或活檢進(jìn)一步提高證據(jù)級別。血清和腦脊液免疫學(xué)檢查囊蟲特異性抗體和抗原對診斷也十分重要。但血清學(xué)抗體檢查存在以下問題，如感染后血清中抗體可持續(xù)數(shù)年，故難以提示療效或是否為活動(dòng)期;且在流行地區(qū)正常人中的陽性率也可達(dá)30%;神經(jīng)系統(tǒng)外的囊蟲感染也可導(dǎo)致血清抗體陽性;與其他寄生蟲感染存在交叉反應(yīng)等因素均導(dǎo)致血清抗體檢測的診斷意義下降。腦脊液抗體陽性則對神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷具有較高的敏感性，但也因持續(xù)時(shí)間長而難以進(jìn)行療效的判定，而循環(huán)抗原(cAg)和囊尾蚴特異性IgG4由于分別是蟲體的分泌物或代謝物，以及與囊尾蚴的存活具有一致性，故對判斷活動(dòng)期及療效考核具有較大意義［5］。還有研究者從影像學(xué)角度進(jìn)一步闡明了腦囊蟲活蟲期、變性死亡早期、變性死亡后期和鈣化期之間，特異性IgG4陽性強(qiáng)度存在顯著差異，也提示了其對療效考核的意義［6］。MRI檢查對神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷非常重要，可以明確腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊蟲病灶的數(shù)目及分布情況，根據(jù)病灶形態(tài)，周圍是否伴有水腫和強(qiáng)化以及鈣化情況可進(jìn)行疾病的分期，且增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)在平掃時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的隱匿病灶［7］，故在有條件的地區(qū)，一旦懷疑囊蟲病感染，則建議行頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描明確感染情況以指導(dǎo)治療。本例患者無腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊蟲，而增強(qiáng)掃描對腦室型及蛛網(wǎng)膜下腔型均不敏感，故本例患者增強(qiáng)掃描僅表現(xiàn)為脊髓表面局部線樣強(qiáng)化影，是局部存在炎性反應(yīng)的結(jié)果。

治療方案的選擇不僅要根據(jù)病灶的部位，還有病灶的數(shù)目和疾病分期。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)活動(dòng)期的病灶，病灶少(幾個(gè)至十幾個(gè))時(shí)可以行藥物驅(qū)蟲聯(lián)合激素治療，病灶多(大于100個(gè))時(shí)則不宜驅(qū)蟲，建議對癥治療下隨訪觀察。退變期的病灶則即可以選擇驅(qū)蟲治療，也可以隨訪觀察。鈣化期的病灶則不論病灶多少均不用驅(qū)蟲治療。對于腦室型和蛛網(wǎng)膜下腔型，由于藥物治療難以發(fā)揮作用，故建議盡可能行腦室鏡或開放性手術(shù)治療，如果不能手術(shù)，則建議行分流術(shù)以減輕腦積水的情況。對于脊髓囊蟲，由于病變局限，而患者癥狀又常比較明顯，且藥物治療效果差，難以到達(dá)病灶部位，故不論髓內(nèi)或髓外，均建議手術(shù)切除囊泡，術(shù)后可輔以驅(qū)蟲治療［8］。本例患者的特殊之處在于病史比較長，臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，在最初的3年中都未能明確診斷，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延誤，且隨著病情發(fā)展，由腦囊蟲的表現(xiàn)，逐漸發(fā)展至出現(xiàn)脊髓囊蟲的癥狀，可能在病初時(shí)已經(jīng)存在脊髓囊蟲，但尚未表現(xiàn)臨床癥狀，因而未行相關(guān)檢查導(dǎo)致遺漏病灶。故對于腦室型囊蟲病例，建議還需行脊髓MRI檢查以除外脊髓囊蟲，爭取早期治療機(jī)會，減少脊髓的粘連。另外在治療方案的選擇上，由于本例患者的病灶范圍比較廣，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔廣泛受累，雖然腦積水嚴(yán)重，而MRI檢查腦室內(nèi)未能發(fā)現(xiàn)囊泡，且已行雙側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，故行腦室鏡的意義不大。因病史長，蛛網(wǎng)膜下腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，脊髓全長均形態(tài)欠規(guī)則，多處受壓變形，既可能是梗阻導(dǎo)致的，也可能多發(fā)病灶導(dǎo)致的，從臨床及影像學(xué)均難以判定，增加了脊髓的手術(shù)難度，故本例患者的治療確實(shí)是個(gè)難題，結(jié)合患者目前全身的狀態(tài)，除頭暈外尚可自理，考慮手術(shù)的多重風(fēng)險(xiǎn)，對癥治療和隨診觀察可能是最好的選擇。故對于每個(gè)具體的患者而言，治療方案仍需具體分析，機(jī)械的執(zhí)行指南有可能給患者造成更大的傷害。

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