閻德杰，趙國(guó)強(qiáng)，馬志忠

吻合口瘺和吻合口狹窄是食管癌和賁門癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道吻合口瘺的發(fā)生率為1.0%～3.0%[1]，吻合口狹窄的發(fā)生率為4.97%[2]，雖較前有所下降，但仍然偏高。為減少術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥，自2000年3月至2012年10月我們改進(jìn)了傳統(tǒng)的食管-胃重建的吻合方法。采用單層排線法，并與同時(shí)期采用傳統(tǒng)吻合法的手術(shù)病例進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)單層排線吻合法在食管-胃重建術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來(lái)自焦作市第二人民醫(yī)院及珠海市第二人民醫(yī)院。單層排線組157例，其中男95例，女62例；年齡32～75歲，平均年齡55歲。食管中段癌84例，下段癌26例，賁門癌47例。主動(dòng)脈弓上吻合107例，主動(dòng)脈弓下吻合43例，不開(kāi)胸經(jīng)腹膈下吻合7例。傳統(tǒng)組155例，其中男94例，女61例；年齡33～72歲，平均年齡56歲。食管中段癌82例，下段癌27例，賁門癌46例。主動(dòng)脈弓上吻合106例，主動(dòng)脈弓下吻合41例，不開(kāi)胸經(jīng)腹膈下吻合8例。2組病例在性別、發(fā)病年齡、發(fā)生部位及手術(shù)吻合部位等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。術(shù)后約3～5天，肛門排氣后拔除胃管，術(shù)后第7天經(jīng)口流質(zhì)飲食。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉與體位 采用氣管內(nèi)插管靜脈全麻，麻醉成功后取右側(cè)臥位或平臥位。

1.2.2 單層排線吻合法 (1)食管癌：取左后外側(cè)開(kāi)胸切口，首先游離食管及胃，于賁門口處橫斷食管，雙層間斷縫合關(guān)閉賁門口。在近段距擬切除食管處約1.5～2.0 cm處夾一把直角食管鉗，切除癌瘤段食管。將游離好的胃拉出腹腔，置于胸腔手術(shù)野中心區(qū)，在胃底最高處用電刀切一約3 cm長(zhǎng)橫切口，出血點(diǎn)細(xì)線縫扎止血。單層排線吻合法：首先胃不向上提，與食管斷端不靠攏，吻合時(shí)，將胃大彎與食管斷端前壁對(duì)應(yīng)，胃小彎與食管后壁對(duì)應(yīng)。先在吻合口兩側(cè)邊前后壁交界處及正中間三處用細(xì)針4號(hào)絲線全層各縫1針，共3針，進(jìn)針次序均為先食管后胃，均暫不打結(jié)，用蚊式鉗夾縫線兩端，按序放置于切口外，以后每針縫線均如此操作。由手術(shù)助手提起正中間和一側(cè)邊縫線，用細(xì)針1號(hào)絲線在其正中間縫1針，而后在此縫線與側(cè)邊縫線之間正中及與正中縫線之間正中各加縫1針；用同法在另一半吻合口后壁加縫3針，吻合口后壁共縫9針?？p合完畢后，將胃上提與食管斷端靠攏，先將正中間縫線打結(jié)，然后打兩側(cè)邊4號(hào)縫線，最后依次將剩余縫線打結(jié)。術(shù)者提起諸縫線，檢查縫線針距是否均勻，過(guò)寬處需要再加縫1～2針。留吻合口后壁兩側(cè)邊4號(hào)縫線做牽引用，其余縫線剪除。移去食管鉗，將胃管送入胃內(nèi)做術(shù)后減壓用。接著在吻合口前壁正中間用細(xì)針4號(hào)絲線全層縫合1針，暫不打結(jié)，而后，同后壁縫法，用細(xì)針1號(hào)絲線間斷全層縫合6針，共7針，依次打結(jié)。提起吻合口前壁諸縫線，檢查針距，過(guò)寬處加縫1～2針。最后將吻合口下約3 cm處大彎側(cè)胃漿肌層與吻合口上方縱隔胸膜用4號(hào)絲線間斷縫合3～4針，以使吻合口無(wú)張力。(2)賁門癌：左后外側(cè)開(kāi)胸切口或胸腹聯(lián)合切口或上腹部正中切口。游離胃后，根據(jù)賁門部癌瘤范圍大小，確定胃的切除線，常規(guī)關(guān)閉胃小彎側(cè)殘端，在大彎側(cè)留3 cm左右切口，擬做吻合口。單層排線吻合法基本同食管癌，不同處為吻合口后壁正中間一針用7號(hào)絲線做成“U”形縫合，“U”形口朝向食管側(cè)。吻合針距約0.3 cm，不要過(guò)密，以防形成瘢痕致吻合口狹窄；邊距約1cm左右，不要過(guò)淺，以防食管黏膜層、肌層回縮致縫合不全；縫線結(jié)扎不能太緊，以防縫線切割食管胃。

1.2.3 傳統(tǒng)雙層包埋吻合法 與單層排線組的不同點(diǎn)在于：(1)吻合時(shí)將胃上提與食管斷端靠攏，做兩層縫合，第一層在吻合口后壁距食管胃切斷緣各約3 cm處，用4號(hào)絲線間斷縫合食管肌層和胃漿肌層3～4針 ，并逐一結(jié)扎。(2)第二層縫合吻合口前壁或后壁時(shí)，為一針一結(jié)。(3)前壁縫合完畢后，在吻合口前壁距吻合口上下方各約3～4 cm用4號(hào)絲線間斷縫合食管肌層和胃壁漿肌層3～4針，緩慢結(jié)扎縫線，胃壁即成圍巾式將吻合口及其上方一段食管圍套包埋。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察兩組吻合口瘺及狹窄的發(fā)生情況。根據(jù)術(shù)后癥狀和體征(高熱、胸悶、呼吸困難、心悸；下胸部濁音、呼吸音減弱或消失等)及胸部X線檢查出現(xiàn)液氣胸或口服亞甲藍(lán)后作胸穿抽出藍(lán)染的胸液，即可診斷為吻合口瘺。根據(jù)癥狀和上消化道鋇餐造影或胃鏡檢查將吻合口狹窄分為輕、中、重度。(1)輕度狹窄：吻合口直徑在0.5～0.8 cm之間，能進(jìn)半流質(zhì)飲食；(2)中度狹窄：吻合口直徑在0.3～0.5 cm之間，僅能進(jìn)流質(zhì)飲食；(3)重度狹窄：吻合口直徑在0.3 cm以下，進(jìn)流質(zhì)就感困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例術(shù)后均無(wú)死亡，均臨床痊愈出院。經(jīng)術(shù)后6個(gè)月～2年的隨訪(隨訪率100%)，單層排線組157例無(wú)1例發(fā)生吻合口瘺，僅有2例發(fā)生輕度吻合口狹窄(1.27%)；傳統(tǒng)組155例中發(fā)生吻合口瘺5例(3.23%)，發(fā)生吻合口狹窄8例(5.16%)，其中5例為中、重度狹窄。吻合口瘺及狹窄發(fā)生率兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

3.1 吻合口瘺的發(fā)生原因

(1)縫合技術(shù)欠佳是吻合口瘺形成的最為主要的原因之一[3]，包括術(shù)野暴露不佳，導(dǎo)致操作困難；吻合口縫合不全，黏膜回縮致漏縫黏膜層；黏膜外翻，黏膜對(duì)合不佳；結(jié)扎過(guò)松過(guò)緊，針距過(guò)疏過(guò)密等。(2)食管吻合段游離過(guò)長(zhǎng)，其周圍組織剝離過(guò)多；游離胃體時(shí)過(guò)度的牽拉，揉捏胃壁組織，挫傷了黏膜下血管，誤傷胃網(wǎng)膜血管弓等導(dǎo)致吻合口供血不良。(3)吻合口張力大。(4)吻合口周圍感染及其他因素。

3.2 吻合口狹窄的發(fā)生原因

吻合口狹窄的發(fā)生原因同吻合技術(shù)不熟練、吻合口血運(yùn)不良、吻合口周圍感染等因素有關(guān)[4]，具體為：手工吻合時(shí)黏膜對(duì)合不佳，內(nèi)翻縫合過(guò)多，縫線過(guò)緊過(guò)密，以及對(duì)吻合口過(guò)多的包埋等。

3.3 單層排線吻合法預(yù)防吻合口瘺的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)吻合口瘺的發(fā)生率和病死率下降都與重視黏膜層的良好縫合有關(guān)[5]，因此黏膜層的良好對(duì)合是防止吻合口瘺發(fā)生的重要措施。(1)我們觀察到傳統(tǒng)食管胃雙層包埋吻合法，因?yàn)槭请p層縫合及縫一針打一結(jié)，手術(shù)野暴露不佳，尤其弓上吻合及經(jīng)腹膈下吻合時(shí)，不易看清食管胃黏膜層肌層，加上食管殘端黏膜層、肌層易回縮，導(dǎo)致容易出現(xiàn)縫合不全、漏針、針距不勻及黏膜外翻對(duì)合不佳。為了克服這些缺點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了單層排線吻合法，其最大的優(yōu)勢(shì)是，胃不上提，與食管吻合口不靠攏，進(jìn)針時(shí)食管斷端、胃吻合口黏膜層、肌層看得清楚，可以提起回縮的黏膜層、肌層，能確保食管壁、胃壁的全層縫合，能確保垂直進(jìn)針；進(jìn)針時(shí)，助手提起兩邊縫線，能確保針距均勻；全部排好線后再依次打結(jié)，能避免漏針。打結(jié)時(shí)，助手提起外翻的黏膜層肌層，能確保食管、胃黏膜層肌層對(duì)端結(jié)合。(2)雙層縫合吻合口周圍組織反應(yīng)較大，局部組織易發(fā)生水腫，吻合口血運(yùn)可能受累，而單層吻合無(wú)此弊端。(3)雙層吻合時(shí)，食管吻合端游離相對(duì)較多，血運(yùn)受到的影響就大；單層吻合時(shí)，食管吻合端不需要游離太長(zhǎng)，血運(yùn)受到的影響自然就小，食管切除也可更多。

3.4 單層排線吻合法預(yù)防吻合口狹窄的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)食管胃雙層包埋吻合法，食管胃接合處易凸向腔內(nèi)，加之食管胃對(duì)端結(jié)合不佳，愈合后瘢痕大，易導(dǎo)致吻合口狹窄。單層排線吻合時(shí)，食管胃接合處不凸向腔內(nèi)，對(duì)端接合好，愈合后瘢痕小。另外，單層排線吻合能避免雙層吻合包埋過(guò)緊過(guò)深所致的外壓性狹窄。

綜上所述，單層排線吻合法較傳統(tǒng)雙層包埋吻合法操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、易學(xué)，且具有安全感，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口瘺及狹窄的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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