馮 勇，張 晉，馬大偉，夏 雷，孫 磊，李 旸，莊一平

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，由于胰腺位于腹腔中較深的位置，起病隱匿，胰腺癌的早期診斷十分困難，癥狀出現(xiàn)時(shí)往往已到晚期，患者5年生存率僅為5%～10%，中位生存期為診斷后5～6個(gè)月，死亡率在各腫瘤中位居第4位[1]。經(jīng)皮穿刺活檢為不能手術(shù)治療的胰腺癌患者提供了可靠的病理學(xué)診斷依據(jù)。筆者2012年1月至2013年11月對(duì)影像學(xué)診斷胰腺癌而臨床無(wú)法手術(shù)治療的20例患者行CT引導(dǎo)下胰腺原發(fā)灶或肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢術(shù)，分析穿刺活檢的敏感性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中男19例，女1例；年齡45～80歲，平均年齡61歲。20例總穿刺23次，其中2例行前后2次胰腺原發(fā)灶穿刺，另1例第1次行胰腺原發(fā)灶穿刺，第2次行肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺。23次穿刺中胰腺活檢17次，肝臟活檢6次。

1.2 穿刺方法 采用GE Hispeed雙排螺旋CT，使用體表導(dǎo)管柵條定位法定位；23次活檢中19次使用八光公司PRECISA Chiba活檢針抽吸活檢，其中2次使用18G針，2次使用19G針，15次使用20G針；另有4次使用GALLINI公司17G～19G 同軸活檢槍系統(tǒng)取材。

(1)細(xì)針負(fù)壓抽吸取材法：19次中13次活檢胰腺病灶，6次活檢肝臟病灶。皮膚消毒局麻后在CT引導(dǎo)下分次進(jìn)針，行胰腺穿刺時(shí)注意避讓腹腔內(nèi)腸管和腸系膜間血管，當(dāng)針尖進(jìn)入腹腔內(nèi)抽出針芯，經(jīng)穿刺針一邊推注少量生理鹽水一邊繼續(xù)進(jìn)針；行肝臟穿刺時(shí)注意避開(kāi)肝內(nèi)大血管和膽管，確認(rèn)針尖位于病灶內(nèi)部后旋轉(zhuǎn)提插穿刺針3～5次，抽出針芯后接上50 ml注射器，持續(xù)負(fù)壓抽吸病變組織，一般需更換2～3個(gè)注射器，每個(gè)注射器內(nèi)抽取蠶豆大小的可凝固血性組織。如為壞死組織或不凝血性組織則需要調(diào)整針尖位置繼續(xù)取材，直到獲取滿意組織為止。

(2)同軸活檢槍系統(tǒng)：是由導(dǎo)引針和相應(yīng)小一型號(hào)的半自動(dòng)可調(diào)彈簧芯活檢槍組成，導(dǎo)引針由套管和針芯組成，活檢槍標(biāo)本槽長(zhǎng)有10 mm和20 mm兩檔可調(diào)，根據(jù)活檢病灶大小選擇適當(dāng)針槽長(zhǎng)度。CT引導(dǎo)進(jìn)針?lè)绞酵?xì)針抽吸法，當(dāng)導(dǎo)引針到達(dá)病灶邊緣后繼續(xù)進(jìn)入病灶內(nèi)5 mm左右，抽出針芯。先行同軸活檢槍切割活檢，每次取材輕微變換方向，先將活檢槍內(nèi)芯推進(jìn)病灶最佳位置，再扣動(dòng)扳機(jī)將活檢槍外套針管自動(dòng)推進(jìn)切割組織并將切割槽封閉，然后拔出活檢針，完整取出切割槽內(nèi)組織條。在導(dǎo)引針位置不變的情況下如此反復(fù)，等切割獲取3～5條滿意組織條后再插入導(dǎo)引針針芯，繼續(xù)進(jìn)針1～2 cm后抽出針芯，接上50 ml注射器抽吸取材，通常只需使用1個(gè)注射器抽取蠶豆大小的可凝固血性組織即可結(jié)束取材，切割標(biāo)本和抽吸標(biāo)本分不同標(biāo)本瓶存放。4次同軸針穿刺活檢中使用導(dǎo)引針規(guī)格分別為17G、19G針各1次，18G針2次。

所有穿刺標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定后送病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

本組20例一次穿刺成功率100%。穿刺診斷惡性病變18例，敏感性90.0%(18/20)，假陰性率10.0%(2/20)；2例穿刺陰性病例中1例腹水檢查見(jiàn)腺癌細(xì)胞，另1例至外院行手術(shù)活檢診斷胰腺癌。20例23次穿刺中胰腺活檢17次，診斷惡性13次，敏感性76.5%(13/17)，假陰性率23.5%(4/17)。13次胰腺病灶抽吸活檢診斷惡性10次，敏感性76.9%(10/13)，假陰性率23.1%(3/13)；4次胰腺病灶同軸活檢槍系統(tǒng)活檢診斷惡性3次，敏感性75.0%(3/4)，假陰性率25.0%(1/4)；6例由于胰腺原發(fā)灶穿刺難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，而肝臟伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，故在制定穿刺活檢方案時(shí)優(yōu)先考慮先行較為安全的肝臟轉(zhuǎn)移灶抽吸活檢術(shù)，其中穿刺診斷惡性5次，敏感性83.3%(5/6)，假陰性率16.7%(1/6)。

20例中3例首次穿刺病理未見(jiàn)惡性證據(jù)，行第2次穿刺后其中2例診斷為惡性。13例胰腺穿刺明確診斷的病例病理結(jié)果為腺癌7例、分化差的癌4例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、黏液性乳頭狀腫瘤伴中度異型增生1例。5例肝臟穿刺明確惡性的病例病理結(jié)果為腺癌3例、分化差的癌2例。在23次穿刺活檢手術(shù)后，1次術(shù)后患者腹部術(shù)區(qū)有疼痛感，回病房臥床休息后緩解，其余均無(wú)出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 影像引導(dǎo)方式的選擇 目前胰腺腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢最常用的影像引導(dǎo)方式是B超或CT，兩者均簡(jiǎn)單、安全，且成熟可靠。Matsubara等[2]報(bào)道B超引導(dǎo)下胰腺穿刺切割活檢診斷準(zhǔn)確率93%，細(xì)針抽吸活檢診斷準(zhǔn)確率86%。俞炎平等[3]報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率94.3%。本組穿刺活檢敏感性90.0%。B超引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)輻射損傷，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針進(jìn)針的角度、方向和深度，避開(kāi)重要臟器和血管；缺點(diǎn)在于穿刺路徑易受腸道氣體及肋骨骨性結(jié)構(gòu)影響。CT引導(dǎo)優(yōu)點(diǎn)在于可以精確顯示活檢病灶的空間位置、大小、形態(tài)，區(qū)分病灶壞死區(qū)與非壞死區(qū)，確保取材的準(zhǔn)確性；缺點(diǎn)在于有輻射性損傷，對(duì)于重要臟器及血管不能實(shí)時(shí)避讓。

3.2 提高穿刺陽(yáng)性率的方法 本組有3例首次穿刺病理未見(jiàn)惡性證據(jù)，行第2次穿刺后有2例診斷惡性。故認(rèn)為對(duì)于臨床和影像學(xué)懷疑胰腺癌的患者在首次穿刺活檢病理陰性的情況下行再次穿刺活檢是必要的。但在再次穿刺前應(yīng)分析前次穿刺假陰性的可能原因，如避免在病灶壞死區(qū)取材等。穿刺過(guò)程中，穿刺者可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)肉眼判斷穿刺組織是否為壞死組織，如為不成形的碎組織或不凝固液體應(yīng)及時(shí)調(diào)整針尖靶部位再繼續(xù)取材，直至取得滿意成形組織或血性可凝固組織為止。

3.3 穿刺方法的選擇 Schoellnast等[4]報(bào)道在胰腺穿刺活檢中切割活檢和細(xì)針抽吸活檢的敏感性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。周亮等[5]報(bào)道在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮Trucut針穿刺活檢胰腺占位124例,平均每例穿刺2.3次，病理診斷與臨床符合率95.2%。應(yīng)用切割針取材獲取的標(biāo)本組織多，所含血液成分少，可獲取成形的條狀組織標(biāo)本，同時(shí)取得標(biāo)本后穿刺針自動(dòng)封閉，有利于防止腫瘤擴(kuò)散；缺點(diǎn)是需多次經(jīng)皮進(jìn)針，針道出血及腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)增加，且病灶壞死明顯時(shí)往往難以取到滿意的成形組織。而細(xì)針抽吸取材抽出的腫瘤組織包埋在血凝塊中，使得穿刺組織中無(wú)效成分含量增加，一般是當(dāng)增強(qiáng)CT顯示病灶內(nèi)部壞死組織較明顯使切割取材難以獲取完整的組織條時(shí)選擇。可將針尖精確到達(dá)病灶活檢靶點(diǎn)(病變實(shí)性區(qū)域)后進(jìn)行局部小范圍提插取材，避免了因抽取壞死組織而影響病理診斷。同軸活檢槍系統(tǒng)取材則匯聚了切割和抽吸兩種活檢方式的優(yōu)點(diǎn)，既可避免多次經(jīng)皮進(jìn)針，降低出血及針道種植風(fēng)險(xiǎn)，又可獲取滿意活檢組織，在切割取材后繼續(xù)進(jìn)導(dǎo)引針到達(dá)切割部位，通過(guò)負(fù)壓抽吸取材更加容易，且可實(shí)時(shí)判斷活檢部位有無(wú)明顯出血，若在抽吸時(shí)不斷抽到大量血性成分則提示活檢部位有出血，此時(shí)可通過(guò)導(dǎo)引針局部注射2 ml的止血藥以達(dá)到局部止血的目的。如因病灶壞死明顯，切割取材未能獲取滿意成形組織條時(shí)，可通過(guò)導(dǎo)引針抽吸取材提高標(biāo)本陽(yáng)性率。本組病例活檢多數(shù)采用細(xì)針抽吸，少數(shù)采用同軸活檢槍系統(tǒng)取材，兩種活檢方式病理診斷敏感性相近，但因病例數(shù)較少未行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.4 肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢的價(jià)值 Botteri等[6]報(bào)道病理及免疫組化結(jié)果對(duì)臨床診療有意義。本組中有6例胰腺原發(fā)灶或由于肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢病灶較小、較深，或由于鄰近大血管，或由于病灶囊性壞死較明顯等原因，穿刺前預(yù)計(jì)胰腺活檢的難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，而同時(shí)影像學(xué)診斷肝臟伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，故在制定穿刺活檢方案時(shí)優(yōu)先考慮先行較為容易且安全的肝臟轉(zhuǎn)移灶抽吸活檢。結(jié)果穿刺活檢診斷惡性5例，敏感性達(dá)83.3%。故在胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移的病例診斷中選擇肝臟轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢不失為一種安全可靠的獲取病理診斷依據(jù)的方法。

Michael等[7]報(bào)道胰腺經(jīng)皮穿刺主要并發(fā)癥的發(fā)生率為0.3%。本組病例穿刺后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺占位穿刺活檢是安全可靠的，可以滿足臨床對(duì)胰腺病變良惡性鑒別及惡性病變組織學(xué)分型的要求。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李鳳茹，江華.胰腺癌發(fā)病的高危因素分析[J].國(guó)際消化病雜志，2013，33(5): 331-334.

[2] Matsubara J，Okusaka T，Morizane C，et al.Ultrasound-guided percutaneous pancreatic tumor biopsy in pancreatic cancer: a comparison with metastatic liver tumor biopsy, including sensitivity, specificity, and complications[J].J Gastroenterol，2008，43(3): 225-232.

[3] 俞炎平，江海濤，姚征，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢和組織間植入治療的徑路及安全性[J].中華腫瘤雜志，2013，35(8):608-612.

[4] Schoellnast H，Komatz G，Bisail H，et al.CT-guided biopsy of lesions of the lung, liver, pancreas or of enlarged lymph nodes: value of additional fine needle aspiration (FNA) to core needle biopsy (CNB) in an offsite pathologist setting[J].Acad Radiol，2010，17(10): 1275-1281.

[5] 周亮,徐克強(qiáng)，梁冰,等.胰腺占位經(jīng)皮Trucut針穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].中華胰腺病雜志，2011，11(6):393-395.

[6] Botteri E，Disalvatore D，Curigliano G, et al.Biopsy of liver metastasis for women with breast cancer: impact on survival[J].Breast，2012，21(3):284-288.

[7] Michael M, Richard A，Wolfgang K, et al.Sonographically guided puncture of the pancreas: incidence of complications, and risk factors[J].J Med Ultrason，2013，40(1):19-26.