喬 偉,張秀明,沈文榮,馮 勇
重復癌又稱多原發(fā)癌,是指同一個體的單個或多個器官,同時或先后發(fā)生2個或2個以上相互獨立的原發(fā)性惡性腫瘤;根據癌腫是否同時發(fā)生,又可分為同時性多原發(fā)癌(發(fā)生間隔時間在6個月內)和異時性多原發(fā)癌(發(fā)生間隔時間6個月以上)[1]。近年來我國乳腺癌患病率呈明顯上升趨勢,病死率亦明顯上升;大城市患病率高于中小城市和農村[2]。同時我國肺癌的死亡率亦增加明顯,已經成為第一位的癌癥死因,是我國人群死亡率上升最快的癌癥,主要原因是人口老齡化導致的[3]。乳腺和肺的重復癌臨床少見,我院2012年12月至2013年7月共診療乳腺和肺重復癌6例,現將影像診斷聯合穿刺活檢的臨床意義分析如下。
1.1 一般資料 6例均為女性;年齡58~75歲,平均64.3歲。其中3例為同時性重復癌,在乳腺癌治療前常規(guī)檢查時發(fā)現肺部病變;另3例為異時性重復癌,分別在乳腺癌術后11年、15年和17年后體檢時發(fā)現肺部病變。
1.2 穿刺活檢方法 6例均先行GE Lightspeed 64排VCT檢查,由兩名影像科醫(yī)生共同分析影像資料,判斷肺部病變性質,并選取病灶最佳活檢靶點制定穿刺活檢計劃。肺部病變穿刺活檢采用GE Hispeed雙排螺旋CT掃描引導,使用體表導管柵條定位法定位,應用PRECISA Chiba活檢針(日本八光)抽吸活檢。局部皮膚消毒后局麻,在CT引導下分次進針,注意避開肺內大血管,確認針尖位于病灶內部預定靶點后旋轉提插穿刺針3~5次,抽出針芯后接上50ml注射器,持續(xù)負壓抽吸病變組織,一般需更換2~3個注射器,每個注射器內抽取蠶豆大小的可凝固血性組織,如為壞死組織或不凝血性組織則需要調整針尖位置繼續(xù)取材,直至獲取滿意組織。6次穿刺活檢針規(guī)格分別為18G針1次,20G針5次。所有穿刺標本經10%中性福爾馬林溶液固定后送病理學檢查。
肺部病變影像學分析均顯示為肺內孤立性病變,分別為右上肺3例,右中肺1例,右下肺2例。其中5例病灶縱隔窗測量短徑為1.2~2.7cm不等,每個病灶均具有周圍型肺癌的典型CT征象,包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征等中的一項或多項;另1例右上肺病灶薄層掃描以“磨玻璃”密度為主,內部合并少部分實性成分,考慮為肺原位癌。
肺一次穿刺成功率100%。6例中穿刺明確診斷惡性病變5例,敏感性83.3%(5/6),假陰性率16.7%(1/6)。5例穿刺明確惡性的病例病理結果為腺癌4例,惡性腫瘤難以進一步明確分類1例;4例穿刺常規(guī)病理診斷腺癌標本又行免疫組化標記并與乳腺癌免疫組化結果相對照,結果均符合肺原發(fā)性腺癌;1例未能明確分類的惡性腫瘤手術病理為肺原發(fā)性腺癌。1例假陰性病例為右上肺“磨玻璃”病灶,穿刺常規(guī)病理結合免疫組化標記示肺泡上皮增生,手術病理為肺組織肺泡上皮增生及不典型增生,部分原位腺癌,伴微浸潤。在6次穿刺活檢手術后,無氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。
2006年統(tǒng)計的我國腫瘤發(fā)病率和十大惡性腫瘤發(fā)病率報告顯示,肺癌、乳腺癌分別位居男女性惡性腫瘤發(fā)病首位;男女惡性腫瘤死亡率最高的均為肺癌[4]。隨著醫(yī)學影像新設備的發(fā)明和醫(yī)學影像應用軟件的不斷開發(fā)和臨床應用經驗的增加,肺癌的影像學研究不斷取得新的進展,診斷的準確率有大幅度的提高[5]。當乳腺癌患者發(fā)現肺部孤立性占位性病變時,及時正確的定性診斷對于患者的臨床治療及預后至關重要。如果肺部病變影像學高度懷疑原發(fā)性肺癌,則應獲取病理學依據鑒別肺原發(fā)性與轉移性癌以指導臨床治療。本組病例影像學檢查均考慮原發(fā)性肺癌,并經肺穿刺活檢或手術病理證實,指導了臨床實施更準確的后續(xù)治療。
張磊等[6]報道CT引導下肺穿刺活檢惡性病變的診斷敏感性為95.6%。本組6例中5例穿刺明確惡性,其中4例結合免疫組化標記明確為原發(fā)性肺癌,顯示CT引導下經皮肺穿刺活檢是可靠的獲取病理診斷依據的有效手段,其活檢成功率和陽性率高,且組織標本量可以滿足病理免疫組化分析要求,對于鑒別肺原發(fā)性癌和轉移性癌有重要意義。相關報道證實肺癌針吸活檢小標本行表皮生長因子受體(EGFR)突變檢測可行,與手術一致性達80%~100%[7-9]。當明確診斷原發(fā)性肺癌后穿刺標本還可以進一步行EGFR基因突變檢測,為肺癌的分子靶向藥物治療提供依據。王若曦等[10]報道乳腺癌中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)及人表皮生長因子受體2(HER-2)的測定能夠反映乳腺癌的相關生物學行為,這三項指標在乳腺癌原發(fā)灶和轉移灶之間的變化有助于指導選擇治療方案以及判斷預后。如果乳腺癌患者肺內占位性病變穿刺活檢病理結合免疫組化標記提示轉移性癌,則可以對照乳腺原發(fā)灶的免疫組化標記結果進一步對臨床治療方案的個體化選擇提供依據。
肺部磨玻璃樣病變(GGO)是近年來早期肺癌診斷的一個突破口,Cho等[11]報道持續(xù)穩(wěn)定的GGO術后病理59%被診斷為肺癌,包括原位腺癌、微小浸潤性腺癌及浸潤性腺癌。許林等[12]報道外科手術仍是早期肺癌首選和最有效的治療方法。本組病例中1例“磨玻璃”病變影像診斷為肺原位癌,穿刺活檢未能明確惡性,而術后病理示肺原位腺癌伴微浸潤,故對于乳腺癌患者肺內發(fā)現“磨玻璃”病變時若影像診斷懷疑惡性者外科手術治療可作為首選。
本組病例肺部病變活檢均采用細針抽吸取材,與自動活檢槍切割取材相比,其優(yōu)點在于抽吸取材不受病灶部位、大小影響,對于靠近肺門及心臟旁病灶以及小病灶尤其有優(yōu)勢,并且當大病灶內部壞死較明顯時切割取材往往較難獲取完整的組織條,而抽吸取材可以根據多種影像學檢查包括功能成像的結果尋找病變的實性區(qū)域作為活檢靶點,例如選取增強CT的病灶強化區(qū)域、CT靶部位灌注掃描病灶高灌注區(qū)域、MRI擴散加權成像ADC圖信號最低區(qū)域、PET-CT掃描病灶18F-FDG高濃聚區(qū)域等作為預計活檢靶點,爭取在穿刺術中把針尖精確到達活檢靶點后進行局部小范圍提插取材,從而避免抽取壞死組織影響病理診斷;其缺點在于抽出的腫瘤組織通常包埋在血凝塊中,使得穿刺組織中無效成分增加,可能導致病理診斷的敏感性降低。在穿刺抽吸活檢時對于穿刺針的選擇上無特殊要求,通常較大的、靠近胸壁的病灶可選取18G活檢針,較小的、遠離胸壁的病灶可選取20G活檢針。在經CT引導穿刺過程中,還需根據實際情況綜合考慮多方面因素,例如進針進路應避開肺內大血管,進針深度盡量縮短,并避免跨葉間裂穿刺,可以降低出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病例穿刺后無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生,說明手術微創(chuàng)、安全。
乳腺和肺重復癌在臨床診療中需要重視,肺原發(fā)性癌與轉移性癌的影像學表現各具特征,通常可以區(qū)分,但確診仍需病理學依據,而肺部占位性病變CT引導下經皮穿刺活檢是安全可靠的,可以滿足臨床對病變的定性、惡性病變組織學分型和免疫組化診斷的要求。
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