李世杰，陳小楠，吳 斌

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切除腎上腺腫瘤，成為腎上腺腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1-4]。同傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]。近年來(lái)涌現(xiàn)的機(jī)器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡及經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)因設(shè)備和技術(shù)限制，尚處于起步階段[6]，傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)仍是治療腎上腺疾病的主要方法。

鑒于國(guó)內(nèi)外多個(gè)單中心研究，后腹腔鏡入路腎上腺手術(shù)技術(shù)近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，相比經(jīng)腹腔入路，不僅可減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)能更好地暴露腎上腺，使手術(shù)操作分離更加方便、精細(xì)，明顯減少術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生率[7]；并且顯示出更小的術(shù)后疼痛以及更短的住院天數(shù)[4,8-9]。Cabalag等[10]針對(duì)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)和經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進(jìn)行分析，認(rèn)為前者是一個(gè)安全、有效的術(shù)式，且明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用以及住院時(shí)間。2011年11月至2013年11月，我院采用后腹腔鏡行腎上腺切除手術(shù)184例，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及術(shù)前準(zhǔn)備 本組男性患者112例，女性72例，年齡28～64歲，平均年齡48歲。病變位于左側(cè)94例，右側(cè)90例。腫瘤直徑0.6～6.8 cm，平均2.6 cm。所有患者于術(shù)前行腎上腺增強(qiáng)CT或MRI檢查進(jìn)行確認(rèn)并且對(duì)腎上腺腫瘤的位置、大小以及毗鄰血管等進(jìn)行分析。與此同時(shí)進(jìn)行腎上腺相關(guān)內(nèi)分泌檢測(cè)。對(duì)懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前給予降壓、擴(kuò)容；皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前1天開(kāi)始補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)中備氫化可的松；醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前檢查凝血功能，術(shù)前夜做普通灌腸。

1.2 手術(shù)方法 所有患者行全身麻醉，常規(guī)行頸靜脈穿刺，麻醉成功后，健側(cè)臥位，腰部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，首先于左髂嵴上2 cm腋中線與腋前線間切開(kāi)一約3 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下、肌層，至腹膜外間隙，先以手指推開(kāi)腹膜并分離出一腔隙，放入自制氣囊進(jìn)行擴(kuò)張，注入氣體約500 ml, 擴(kuò)張腹膜后腔隙，30 s后退出氣囊。經(jīng)此口置入10 mm Trocar，以7號(hào)絲線縫合切口，充入CO2，插入腹腔鏡至腹膜外間隙，于腋前、腋后線分別切開(kāi)皮膚(切口在同一延長(zhǎng)線上，肋緣下約2 cm)。于腹腔鏡監(jiān)視下，分別插入5 mm、10 mm Trocar，兩孔放入操作器械。超聲刀或電鉤沿腰大肌前緣打開(kāi)Gerota’s筋膜，向上游離，清理腹膜外脂肪組織，切開(kāi)腎周筋膜，沿腎上腺的3個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)[11](腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪與腎前筋膜之間；腎臟外上方的腎周脂肪與腰大肌之間；腎上腺底部脂肪與腎上極之間)進(jìn)行分離，妨礙視野的脂肪組織可去除。于腎上腺內(nèi)前上方探及腎上腺或腫瘤，游離大部腎上腺組織后，提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織，找到中央靜脈，鈦夾和Hem-o-lock夾雙重鉗扎，完整切除腫瘤時(shí)盡量保持包膜的完整，左側(cè)注意避免損傷胰尾，右側(cè)注意避免傷及腔靜脈和十二指腸。腫瘤外正常腎上腺組織可用Hem-o-lock鉗在二者中間夾閉后保留。切除組織放入橡膠手套中，經(jīng)擴(kuò)大腋后線切口取出，降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)腋中線髂嵴上套管針留置腹膜后引流管1根，拔出腹腔鏡器械及Trocar，關(guān)閉切口。術(shù)后腹膜后引流管留置1～2 d。

1.3 觀察項(xiàng)目 測(cè)量腫塊直徑，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)輸血情況，術(shù)后住院時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及切口愈合情況。

2 結(jié)果

184例手術(shù)均成功，無(wú)手術(shù)死亡。其中181例成功在腹腔鏡下實(shí)施(其中2例因術(shù)中血壓波動(dòng)劇烈、1例因術(shù)中出血鏡下難以止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù))。手術(shù)時(shí)間58～205 min，平均82 min；術(shù)中出血量10～500 ml，平均65 ml；無(wú)術(shù)中輸血；術(shù)后引流管留置時(shí)間1～10 d，平均3.8 d；術(shù)后住院天數(shù)4～11 d，平均6.6 d。2例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降，予以去甲腎上腺素持續(xù)泵入，氫化可的松持續(xù)靜脈滴入，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈壓，根據(jù)血壓調(diào)整上述藥物攝入，2例患者3日后血壓波動(dòng)趨于穩(wěn)定。

術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)腺瘤160例(其中原發(fā)性醛固酮增多癥28例、無(wú)功能腺瘤115例、皮質(zhì)醇癥17例)。腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤5例，腎上腺囊腫5例，嗜鉻細(xì)胞瘤8例，腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例，腎上腺淋巴管瘤1例，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤1例，腎上腺皮質(zhì)增生3例。

3 討論

近年來(lái)腎上腺腫瘤的發(fā)生率逐年增高，其手術(shù)可分為開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)入路有經(jīng)腹腔入路及經(jīng)腹膜后入路。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)大多數(shù)是由腹膜后途徑進(jìn)行，但切口部位較高，易導(dǎo)致胸膜損傷，有時(shí)因腎上腺過(guò)高或過(guò)深，致尋找腎上腺困難，完全游離腎上腺更有難度。歐美等國(guó)家常采用經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎上腺手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是顯露比較清晰，氣腹空間大，解剖標(biāo)志清楚，操作方便，尤其適合體積大的腎上腺腫瘤和雙側(cè)腎上腺病變。但缺點(diǎn)也很明顯：腎上腺位置較深，后腹膜打開(kāi)后，需要用器械牽拉周圍臟器，尋找腎上腺較困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腹腔干擾大，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，易發(fā)生腸麻痹、腹腔感染及腸粘連等并發(fā)癥。相比之下，后腹腔入路手術(shù)過(guò)程較少受腹腔臟器干擾，手術(shù)視野清晰。我科經(jīng)過(guò)2年多184例的臨床實(shí)踐，對(duì)后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技巧及術(shù)后恢復(fù)等方面積累了一套經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下：

術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前常規(guī)檢查心肺功能、肝腎功能、凝血功能等檢測(cè)。明確患者血型，交叉配血，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行術(shù)前備血。手術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)前留置胃管、尿管，術(shù)前使用抗血栓彈力襪。(2)常規(guī)檢查血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、分次血漿兒茶酚胺；血漿腎素血管緊張素醛固酮；血漿皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素；血漿電解質(zhì)；24小時(shí)尿VMA，腎上腺素，分次尿兒茶酚胺等評(píng)價(jià)功能性腫瘤。對(duì)懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前使用α-受體拮抗劑或鈣離子拮抗劑，并且應(yīng)用膠體、晶體擴(kuò)容至少7～14天，必要時(shí)應(yīng)用血漿擴(kuò)容，以避免腫瘤切除術(shù)后血壓急劇下降；皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前1天開(kāi)始補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)中備氫化可的松；原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前應(yīng)用安體舒通或鉀鹽糾正水電解質(zhì)紊亂。(3)所有患者術(shù)前均應(yīng)行腎上腺增強(qiáng)CT或MRI檢查，以明確腫瘤的大小、位置、包膜的完整性、腫物與腎、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的關(guān)系從而評(píng)估手術(shù)難度，確定手術(shù)方案。

手術(shù)：(1)制備盡可能大的腹膜后間隙是手術(shù)成功的先決條件，而Trocar的位置決定了術(shù)中操作的效率。腹膜后間隙建立后的第一個(gè)Trocar應(yīng)在腋后線與第11肋骨的交界處下方，要盡可能分離腰背筋膜。建立后腹腔時(shí)要用食指指腹貼腹后壁肌層表面由下向上、由外到內(nèi)推開(kāi)腹膜，盡可能地將腹膜推向遠(yuǎn)端。同時(shí)用食指將腹膜推開(kāi)，針心抵住指腹慢慢進(jìn)入，這樣可避免損傷腹膜或腸道，亦可在監(jiān)視下置入，避免盲目操作。因腎上腺位置較高，上2個(gè)套管的位置應(yīng)緊貼肋骨下緣。術(shù)中若不慎損傷腹膜，可適當(dāng)減小氣壓，持抓鉗提起破損腹膜處，較小破損可用鈦夾或Hem-o-lock夾閉，若開(kāi)口較大，可縫扎處理。(2)對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，手術(shù)時(shí)盡早盡快地結(jié)扎處理腎上腺中央靜脈，可避免術(shù)中兒茶酚胺釋放導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，從而提高手術(shù)及麻醉的安全性。對(duì)于有動(dòng)脈硬化、懷疑惡性及位于肝后方或下腔靜脈后方的嗜鉻細(xì)胞瘤，則應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。(3)腫瘤大小雖不是手術(shù)方式選擇的限制條件，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑>6 cm時(shí)，經(jīng)腹腔入路更為合適，這可能是因?yàn)橹睆?6 cm的腫瘤惡性可能性大且表面血管豐富，術(shù)中可能出血較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大[12]。但如果術(shù)者腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富，如CT或MRI均證實(shí)包膜完整、周圍無(wú)粘連時(shí)，直徑>6 cm的腫瘤亦可酌情行腹腔鏡手術(shù)[13]。(4)絕對(duì)的腹腔鏡腎上腺手術(shù)禁忌證極少，但術(shù)前若懷疑腫瘤為惡性，或術(shù)前CT及MR提示腎上腺與周圍器官關(guān)系密切，或腫瘤直接壓迫侵犯周圍器官，或形成腔靜脈瘤栓，最好選擇開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中分離困難時(shí)也應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合臟器切除及處理下腔靜脈瘤栓。(5)大體積的腎上腺腫瘤，各項(xiàng)指標(biāo)提示其功能較強(qiáng)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)阻斷腎上腺中央靜脈可更好地避免血壓波動(dòng)，即在行腎上腺全切除時(shí)，分離出中央靜脈后，使用分離鉗先試行夾閉中央靜脈，觀察血壓變化，若有較大幅度的血壓升高或降低，請(qǐng)麻醉師預(yù)先給藥，再行中央靜脈處理，這樣可大大避免直接處理中央靜脈時(shí)血壓波動(dòng)的危險(xiǎn)。(6)游離腎上腺內(nèi)側(cè)時(shí)注意保護(hù)腎上腺中央靜脈，尤其右側(cè)較短且匯入下腔靜脈，操作時(shí)要特別謹(jǐn)慎[14]。(7)術(shù)中使用超聲刀可使凝血及切割一次完成，效果可靠、損傷少，能夠完整切除腫瘤，并盡可能地保留正常腎上腺組織，且超聲刀的良好止血作用使鈦夾的使用減少，為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。

術(shù)后處理：密切觀察及控制血壓，確保血壓波動(dòng)在正常偏高的范圍，懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者或在術(shù)中血壓波動(dòng)較大者轉(zhuǎn)入ICU觀察[15]。無(wú)需應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，大多數(shù)患者術(shù)后3～7天可出院。

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