任 輝，李 來，于永政

1 臨床資料

患者，男，60歲，因大便帶血3年于中國人民解放軍第401醫(yī)院就診。就診前近期無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無咳血，無胸悶喘憋等呼吸系統(tǒng)癥狀。既往有2型糖尿病及高血壓(2級)、冠心病、腰椎間盤突出病史，無藥物、食物過敏史，無毒物、放射物接觸史，無家族性遺傳或腫瘤病史。入院查體：無明顯陽性體征。入院后胸部正側(cè)位片無明顯異常發(fā)現(xiàn)，未行胸部CT檢查。腹部彩超及CT提示：乙狀結(jié)腸占位。結(jié)腸鏡檢：距肛門15～23 cm處見腫物充血、水腫、糜爛，累及環(huán)周，病理提示高分化腺癌。遂完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2010年6月7日在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)中見腹膜反折上方10 cm處一直徑約6 cm腫物，質(zhì)韌、固定，侵及漿膜，腸腔僅容指尖通過。術(shù)后病理(解放軍第401醫(yī)院病理號：102457)提示：結(jié)腸高分化腺癌(潰瘍型，6 cm×1 cm)，侵達深肌層，腸周淋巴結(jié)1/6見癌轉(zhuǎn)移，切緣(-)。D2-40免疫標(biāo)記顯示淋巴管未見癌栓。免疫組化染色：TS(-)，P-gp(++)，ERCC(-)，EGFR(-)，GST-π(-)，MRP(+++)，LRP(++)，HER-2(-)。術(shù)后恢復(fù)好，于青島市腫瘤醫(yī)院行FOLFOX4方案化療，具體方案為：奧沙利鉑0.2 g/m2d1、氟尿嘧啶0.75 g/m2d1～5、亞葉酸鈣0.3 g/m2d1～5?；熎陂g每2個月復(fù)查1次腹部彩超、胸部CT及腫瘤放免血液學(xué)指標(biāo)等。2010年8月首次行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉直徑約2 cm占位，無縱隔淋巴結(jié)腫大。當(dāng)時考慮為結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移可能性大，且患者及家屬拒絕手術(shù)，遂仍以化療為主要治療手段。經(jīng)6個療程化療，此期間數(shù)次復(fù)查胸部CT，未見右下肺腫物有明顯增大或縮小，亦未再出現(xiàn)雙肺或縱隔其他病變。經(jīng)動員同意，于2010年10月19日行剖胸探查術(shù)。術(shù)中見腫物位于右肺下葉，直徑約2 cm，未侵透臟層胸膜，肺門周圍除數(shù)枚色黑淋巴結(jié)外未見其他明顯異常淋巴結(jié)，行右肺下葉切除+第二肺門色黑淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后病理(青島市腫瘤醫(yī)院病理號：1006011)示：類癌，嗜酸細胞型，直徑2cm，位于距肺門2 cm處擴張支氣管內(nèi)，未侵及臟層胸膜，第二肺門淋巴結(jié)(-)。免疫組化：cgA(+),NSE(+)，Syn(+),K167:10%(+),Ker(+),S-100(+),P53(-),PCNA(+)。術(shù)后未針對右肺類癌放化療，隨訪2014年4月未發(fā)現(xiàn)雙肺及縱隔有異常病變。

2 討論

結(jié)腸癌臨床常見，學(xué)術(shù)界研究較多，近年來針對結(jié)腸癌的一些最新研究成果也已漸漸為大多數(shù)臨床醫(yī)師所接受。結(jié)腸癌可能出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其臨床表現(xiàn)的癥狀與肺原發(fā)性惡性腫瘤的癥狀常無明顯差別，而其影像學(xué)表現(xiàn)常為雙肺多發(fā)大小不一的占位性病變，或早期發(fā)現(xiàn)一枚異常占位，但隨時間進展而出現(xiàn)多發(fā)占位。本病例肺部病變表現(xiàn)為單發(fā)，且在術(shù)后的3年多隨訪中始終未出現(xiàn)其他的肺部病變。另外結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移病變的病理應(yīng)當(dāng)與結(jié)腸癌原發(fā)病變的病理相一致，即應(yīng)當(dāng)為腺癌，而本病例中肺部病變的病理明確為類癌，因此可以排除肺部病變?yōu)榻Y(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移所致。

類癌是一種源于器官組織黏膜上皮及腺體中的嗜銀細胞(Kultschitzky細胞)的惡性腫瘤，是神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一種，其發(fā)病率低，常有伴瘤綜合征，如：類癌綜合征、庫欣綜合征和肢端肥大癥等。

肺類癌源于支氣管黏膜上皮及腺體中的嗜銀細胞，約占所有原發(fā)性肺腫瘤的5%。學(xué)術(shù)界對其有不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，Arrigoni等[1-2]根據(jù)細胞分化程度將其分為典型類癌(TC)、非典型類癌(AC)及小細胞癌(SCLC)。Paladugu等[3]根據(jù)組織發(fā)生學(xué)的分類方法，提出將類癌分為三級：K細胞Ⅰ型，即TC；K細胞Ⅱ型，即AC；K細胞Ⅲ型，即SCLC。從而在組織學(xué)上將類癌與SCLC相聯(lián)系，表明他們屬于同一個“家族”，但其惡性程度逐漸增高。另外有學(xué)者根據(jù)類癌發(fā)生的部位及特點，將其分為中央型、周圍型及微瘤型。

TC多呈孤立的、息肉樣包塊，可以侵犯管壁，甚至肺實質(zhì)；20%位于主支氣管，60%位于葉、段支氣管，20%位于肺周邊；僅10%～15%的病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；45歲左右是TC多發(fā)期，女性發(fā)病率略高于男性。AC約占所有類癌的10%，表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形軟組織密度影，呈光滑或分葉狀，密度均勻；50%位于肺周邊，50%～70%有遠處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與小細胞肺癌很難鑒別，對化療不敏感。較TC而言，AC瘤體較大，轉(zhuǎn)移率高，存活期明顯縮短，患病平均年齡較TC大。

肺類癌不活躍的特性表現(xiàn)在：腫瘤生長緩慢,50%左右的患者在發(fā)現(xiàn)時無癥狀，而最常見的首發(fā)癥狀為咯血、發(fā)熱、阻塞性肺炎、呼吸困難、胸痛等。肺類癌預(yù)后的影響因素很多，首先是細胞分化程度，從TC到SCLC，分化程度與預(yù)后呈正相關(guān)，即分化越差，預(yù)后也越差。伴有類癌綜合征的神經(jīng)內(nèi)分泌癌往往預(yù)后較差。此外，晚期、瘤體大于3 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、手術(shù)未能切除、非典型與典型類癌組織學(xué)表現(xiàn)、支氣管腔內(nèi)與腔外播散等也與預(yù)后有關(guān)。

手術(shù)是肺類癌首選的治療方法。TC患者預(yù)后好，手術(shù)效果好。有人認(rèn)為TC可以選擇保守性手術(shù)方式，盡可能保留有功能的肺組織，而AC則應(yīng)選擇根治性術(shù)式[4]。另有研究顯示肺類癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為6%～25%，因此手術(shù)時應(yīng)當(dāng)行系統(tǒng)地淋巴結(jié)清掃[5]。SCLC的最佳治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者主張綜合治療，即Ⅰ及Ⅱ期爭取手術(shù)，并輔以化療，或先化療再輔助性手術(shù)，術(shù)后再化療或放療。ⅢA期需先化療，獲完全緩解或部分緩解后可擴大手術(shù)范圍。

典型類癌根據(jù)細胞及組織結(jié)構(gòu)特點分為幾種亞型：梭形細胞型、嗜酸細胞型、透明細胞型、印戒細胞型及乳頭狀類癌，本文中病例為嗜酸細胞型類癌，其分類應(yīng)歸屬于K細胞Ⅰ型(TC型)。在手術(shù)時已經(jīng)將類癌所在的右肺下葉切除，連同第二肺門淋巴結(jié)清掃，可以預(yù)見該病例的預(yù)后較好，術(shù)后亦無需再行放化療等,隨訪42個月,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

參考文獻：

[1] Arrigoni MG,Woolner LB,Bernatz PE.Atypical carcinoid tumors of the lung[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1972,64(4)：413-421.

[2] 林震瓊，徐昌文,吳善芳，等.原發(fā)性氣管及支氣管低度惡性腫瘤52例病理形態(tài)學(xué)分析[J].中華結(jié)核和呼吸疾病，1983，6(3)：182-184.

[3] Paladugu RR,Benfield JR,Pak HY,et al.Bronchopulmonary Kulchitzky cell carcinomas: A new classification scheme for typical and atypical carcinoids[J].Cancer,1985,55(6)：1303-1311.

[4] Mezzetti M,Raveglia F,Panigalli T,et al.Assessment of outcomes in typical carcinoids according to latest WHO classification[J].Ann Thorac Surg,2003,76(6):1838-1842.

[5] Cardillo G,Sera F,Di Martino M,et al.Bronchial carcinoid tumors:nodal status and long-term survival after resection[J].Ann Thorac Surg,2004,77(5):1781-1785.