馮義涵，喬 偉，劉念龍，周士波，馮 勇

CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢是臨床上廣泛應(yīng)用的有效的診斷技術(shù)[1]，可確定病變的良惡性及組織學(xué)類型，且可以通過檢測(cè)穿刺標(biāo)本的生物學(xué)指標(biāo)，為臨床提供更多的信息[2]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)從分子水平對(duì)疾病進(jìn)行研究的功能成像方法，近年來其在肺部病變的研究亦成為熱點(diǎn)。我們?cè)?012年11月至2013年1月期間對(duì)本院30例住院肺癌患者先行胸部MR平掃檢查，包括DWI序列，再根據(jù)DWI圖及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖預(yù)定穿刺針活檢部位，然后行CT引導(dǎo)下肺部病變細(xì)針穿刺活檢術(shù)。在檢查及活檢過程中給予整體護(hù)理，提高了穿刺準(zhǔn)確性，減少了穿刺并發(fā)癥,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組男22例，女8例；年齡30～79歲，平均59.7歲。所有病例影像學(xué)檢查均提示肺部為惡性病變。穿刺病灶位于左上肺5例，左下肺7例,右上肺8例，右中肺3例，右下肺7例。所有病例在穿刺前行MRI檢查，采用體部線圈行胸部常規(guī)T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)平掃及DWI掃描，掃描范圍從肺尖至肋膈角。由兩名影像科醫(yī)師共同分析MRI圖像，根據(jù)DWI圖及ADC圖設(shè)計(jì)穿刺針取材靶區(qū)。分析活檢病變的實(shí)性區(qū)，避開病變內(nèi)部的壞死區(qū)和病變遠(yuǎn)端的肺不張及阻塞性炎癥區(qū)域。穿刺活檢術(shù)采用雙排螺旋CT機(jī)定位，分次逐步進(jìn)針，小范圍提插抽吸取材。

2 護(hù)理

2.1 MR檢查的護(hù)理

2.1.1 檢查前 首先評(píng)估患者能否進(jìn)行MR檢查，注意神志和生命體征變化。詢問患者是否有植入體內(nèi)的金屬物件：如起搏器、人工心臟瓣膜、動(dòng)脈瘤夾等，排除MR檢查禁忌證后囑患者取下隨身攜帶的一切金屬物品，如手表、手機(jī)、磁卡、假牙等。由于腫瘤患者具有疾病痛苦及精神壓力所帶來的情緒變化，加上MR檢查的特殊性，如相對(duì)封閉的檢查環(huán)境、特殊射頻噪聲、相對(duì)較長(zhǎng)的檢查時(shí)間等，患者常有恐懼感及煩躁情緒，所以檢查前需進(jìn)行心理護(hù)理，用輕柔而禮貌的語言與患者交流，以取得患者的信任，安慰、鼓勵(lì)他們，告知MR作為一項(xiàng)無創(chuàng)的檢查具有很高的安全性，其對(duì)下一步行肺穿刺活檢可以起到輔助的作用，目的是為了提高穿刺的成功率，避免二次穿刺，讓患者理解檢查的必要性。同時(shí)告知MR檢查的大概掃描時(shí)間，消除患者心理顧慮，讓患者知曉掃描時(shí)不同的聲音是由于強(qiáng)大電流通過線圈所致，不會(huì)有危險(xiǎn)及傷害，并予耳塞或耳機(jī)減輕掃描時(shí)的噪聲。對(duì)于病情較重或仍有顧慮的患者，安排其家屬進(jìn)入機(jī)房陪同檢查，增加其安全感?；颊呱蠙z查床后固定線圈并給予保暖，囑其躺舒適勿動(dòng)，避免產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。指導(dǎo)患者均勻平穩(wěn)的呼吸與屏氣，每次屏氣時(shí)間15～20 s，且都在呼吸的同一水平，最好在吸氣末屏氣，以保證掃描層面的一致性。

2.1.2 檢查中 在掃描過程中密切觀察患者的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異?；蚧颊哂胁贿m時(shí)立即停止檢查。

2.1.3 檢查后 在掃描結(jié)束后及時(shí)詢問患者的內(nèi)心感受，對(duì)其能積極配合檢查表示認(rèn)同和贊賞，使其有信心配合完成穿刺術(shù)。

2.2 活檢穿刺術(shù)的護(hù)理配合

2.2.1 穿刺前 介紹穿刺活檢手術(shù)作為微創(chuàng)診療手段具有很高的安全性，以其他成功事例取得患者的信任，消除其緊張、恐懼心理，主動(dòng)配合。同時(shí)告知家屬手術(shù)過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決措施，以取得家屬的理解，簽署手術(shù)知情同意書。詳細(xì)詢問患者的基礎(chǔ)疾病，尤其既往有無過敏史和近期有無服用抗凝藥物。查看心電圖、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查有無異常。囑患者在穿刺過程中保持平靜呼吸，避免急促呼吸及劇烈咳嗽，可張口呼吸。咳嗽較劇烈的患者術(shù)前給予服用鎮(zhèn)咳藥，待癥狀改善后再行穿刺。有暈針史或過分焦慮的患者術(shù)前30 min口服舒樂安定2 mg。同時(shí)備好氧氣、止血藥品、搶救藥品和必要的器械。

2.2.2 穿刺中 協(xié)助患者取合適穿刺體位，配合術(shù)者消毒穿刺處皮膚。術(shù)中觀察、安慰患者，與其輕聲交談，轉(zhuǎn)移其注意力，囑其勿咳嗽及隨意移動(dòng)身體，可握住患者的手來消除其恐懼心理。穿刺結(jié)束拔針后，立即用碘伏棉簽消毒皮膚穿刺處，并用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)3～5 min，再用膠布固定。

2.2.3 穿刺后 護(hù)送患者返回病房，囑其將穿刺側(cè)朝下臥床休息12 h，如有咯血、穿刺處疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3 結(jié)果

本組穿刺成功率為100%，均獲取滿意DWI圖及ADC圖。病灶大小14 mm×10 mm～71 mm×56 mm，腫瘤病灶中壞死12例，顯示腫瘤合并肺不張或阻塞性炎癥15例。參考DWI圖及ADC圖，均準(zhǔn)確在腫瘤實(shí)性區(qū)域取材，避開了壞死區(qū)、肺不張及阻塞性炎癥區(qū)域。病理診斷：腺癌19例、鱗癌3例、腺鱗癌1例，小細(xì)胞癌3例、未分化癌4例。

術(shù)后1例(3.3%)見針道少許滲血，觀察2～4 h后無不適，未做特殊處理。1例(3.3%)術(shù)后發(fā)生少量氣胸，肺體積壓縮小于20%，行吸氧、臥床休息，1周后復(fù)查氣胸完全吸收。

4 討論

Priolal[3]報(bào)道當(dāng)病灶大于5 cm時(shí)診斷正確率(78%)較病灶小于5 cm診斷正確率(87%)低，原因可能是雖然大病灶定位容易，可行多部位活檢，增加了標(biāo)本陽性率，可是大病灶中心液化壞死較多，周邊多合并有阻塞性炎癥和粘液等非腫瘤成份，穿刺取材的無效性增加。Qi等[4]報(bào)道肺癌DWI信號(hào)強(qiáng)度高于肺不張，ADC值低于肺不張，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙希彤等報(bào)道[5]肺癌有無壞死，其ADC值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故對(duì)肺癌患者術(shù)前選擇性行MR檢查，聯(lián)合DWI圖及ADC圖，能區(qū)分腫瘤實(shí)性區(qū)與壞死區(qū)、避開肺不張及阻塞性炎癥區(qū)域，能夠活檢到更高含量的腫瘤組織，提高穿刺成功率。由于對(duì)于大部分穿刺患者在術(shù)前MR檢查不必作為常規(guī)檢查，故對(duì)于有選擇性的行MR檢查的患者在術(shù)前耐心細(xì)致的對(duì)其及家屬做好解釋工作是非常重要的，讓他們理解無創(chuàng)的MR檢查對(duì)下一步肺穿刺活檢可以起到重要的輔助診斷作用，能夠提高穿刺的成功率和陽性率，減少二次穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。本組所有患者及家屬在聽取解釋后均表示能夠理解并積極配合MR檢查。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)能否成功，不僅需要醫(yī)生掌握熟練的穿刺技能，還必須要求護(hù)理人員具備嫻熟的護(hù)理能力。對(duì)穿刺患者術(shù)前做好心理護(hù)理，術(shù)中積極配合與觀察，術(shù)后常規(guī)護(hù)理及并發(fā)癥的處理等整體護(hù)理對(duì)于提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，減少并發(fā)癥是必不可少的。

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