許國(guó)忠 吳雙慶 許琦彬 諸力偉

術(shù)前結(jié)膜下注射絲裂霉素C聯(lián)合手術(shù)切除治療翼狀胬肉療效觀察

許國(guó)忠 吳雙慶 許琦彬 諸力偉

翼狀胬肉是一種慢性的結(jié)膜變性疾病，表現(xiàn)為瞼裂部肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織呈三角形向角膜侵入。目前，該病確切發(fā)病機(jī)制不明，有研究認(rèn)為長(zhǎng)期日光照射尤其是紫外線照射和干燥環(huán)境下風(fēng)沙等的慢性刺激在其發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。翼狀胬肉不僅可引起外觀缺陷，還可由于牽引而引起眼部不適、眼刺激征、角膜散光，嚴(yán)重者影響視力或不同程度地影響眼球運(yùn)動(dòng)。手術(shù)切除是目前最常用的方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)一直是眼科的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者采用術(shù)前結(jié)膜下注射絲裂霉素C（MMC）聯(lián)合單純翼狀胬肉切除術(shù)進(jìn)行治療，降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率，且無(wú)明顯眼部并發(fā)癥的發(fā)生。筆者對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉患者采用術(shù)前1個(gè)月結(jié)膜下注射0.1ml 0.015%MMC聯(lián)合單純翼狀胬肉切除術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-02—2012-03我院收治的原發(fā)性翼狀胬肉患者111例（115眼），所有患者翼狀胬肉均位于患眼鼻側(cè)部，頭部侵入角膜緣內(nèi)側(cè)3.0～5.0mm。采用隨機(jī)抽簽法將患者分為兩組，采用術(shù)前1個(gè)月結(jié)膜下注射0.1mlMMC聯(lián)合單純翼狀胬肉切除術(shù)57例（59眼，觀察組），男34例（35眼），女23例（24眼），年齡41～75（55.0±5.0）歲；病程5～28（17.6±8.3）年。采用單純翼狀胬肉切除術(shù)54例（56眼，對(duì)照組），男32例（33眼），女22例（23眼），年齡39～76（54.0±6.0）歲；病程4～29（18.1±7.4）年。兩組患者性別、年齡及病程的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈和眼底檢查。若有自身免疫性疾病或其它明顯眼表疾病如干眼或嚴(yán)重的其它眼部疾病如青光眼等均排除在外。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組：患者取仰臥位，患眼滴鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉1次，置開(kāi)瞼器，用1ml注射器接5號(hào)短針頭抽吸0.015%MMC（日本東京Kyowa Hakko Kirin Co，Ltd）0.1ml，囑患者向注射部位的對(duì)側(cè)注視，自胬肉頸部略向體部進(jìn)針，針頭斜面略向上呈30°，挑起結(jié)膜，待針頭斜面完全位于結(jié)膜覆蓋下即可注藥0.1ml，注射完畢后用棉簽輕壓注射針孔，迅速抽出注射針頭，以防止藥液外流，并立即用50ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗，盡可能清除殘留在結(jié)膜囊內(nèi)的藥液，涂典必殊眼膏，眼墊遮蓋術(shù)眼。次日開(kāi)始滴典必殊眼藥水，3次/d，使用1周，注射后1d、1周和1個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察。注射后1個(gè)月采取常規(guī)的單純翼狀胬肉切除術(shù)，術(shù)中注意勿傷及淚阜及內(nèi)直肌，離角膜緣3mm處用8-0可吸收線間斷縫合球結(jié)膜固定于鞏膜表面。對(duì)照組：采取常規(guī)單純翼狀胬肉切除術(shù)，手術(shù)方法同觀察組。

1.2.3 術(shù)后處理和隨訪觀察 兩組患者術(shù)畢均予典必殊眼膏涂眼，用眼墊遮蓋術(shù)眼，次日開(kāi)始滴典必殊眼藥水，4次/d，2周后改用0.1%氟米龍眼藥水4次/d，使用2周。術(shù)后隨訪觀察，記錄患者纖維血管組織分布情況，有無(wú)角膜上皮損害、結(jié)膜鞏膜組織壞死、青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：術(shù)部外觀同正常內(nèi)眥部結(jié)膜結(jié)構(gòu)或僅見(jiàn)鞏膜表面血管擴(kuò)張，但未見(jiàn)纖維組織增生。有效：出現(xiàn)少量纖維血管組織增生但未超過(guò)角膜緣。復(fù)發(fā)：出現(xiàn)纖維血管組織增生且超過(guò)角膜緣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組治愈43眼，有效12眼，復(fù)發(fā)4眼，手術(shù)成功率93.22%，復(fù)發(fā)率6.78%；對(duì)照組治愈25眼，有效18眼，復(fù)發(fā)13眼，手術(shù)成功率76.79%，復(fù)發(fā)率23.21%，兩組比較術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.75，P＜0.05）。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察組中1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損，經(jīng)治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)；未見(jiàn)鞏膜溶解、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的主要方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。文獻(xiàn)報(bào)道，單純翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為29.7%～88.9%[1-2]。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)方法不斷改進(jìn)，如翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)、羊膜移植術(shù)、板層角鞏膜移植術(shù)等，但仍不能避免復(fù)發(fā)。纖維增生是翼狀胬肉突出的病理改變，血管增生是影響翼狀胬肉復(fù)發(fā)的重要因素而白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)能誘發(fā)新生血管的形成。因此，合理使用抗纖維增殖藥物抑制成纖維細(xì)胞的增殖成為降低手術(shù)復(fù)發(fā)率的重要輔助手段。MMC是較早用于翼狀胬肉輔助治療的抗纖維增殖藥物。它可以破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，抑制增殖期DNA的復(fù)制，有強(qiáng)大的抑制成纖維細(xì)胞增生的作用，減少術(shù)后瘢痕的形成；同時(shí)也作用于靜止期細(xì)胞，阻止手術(shù)區(qū)的血管再生。此外MMC還可通過(guò)蛋白激酶的活化而使IL-18、單細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白-1的表達(dá)上調(diào)，并誘導(dǎo)Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，也可通過(guò)激活由于線粒體功能異常的cascades級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)凋亡[3]。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道使用不同濃度（0.01%～0.40%）MMC能夠降低翼狀胬肉復(fù)發(fā)率2.7%～42.9%，但給藥方式多為手術(shù)中局部用藥及手術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)滴藥[4-6]。Raiskup等[7]報(bào)道，在翼狀胬肉術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用0.02%MMC及術(shù)后局部使用1%或2%MMC滴眼液會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)區(qū)組織的無(wú)血管化，發(fā)生率分別為6.9%和23.2%。當(dāng)藥物濃度高于0.04%，且用藥時(shí)間2周以上，可發(fā)生繼發(fā)性青光眼、鞏膜融解、虹膜炎、角膜穿孔以及突然發(fā)生成熟白內(nèi)障等[8]。為了避免或減少使用MMC可能引起的眼部并發(fā)癥，Donnenfeld等[9]最早報(bào)道了術(shù)前1個(gè)月結(jié)膜下注射0.1ml 0.015%MMC聯(lián)合單純翼狀胬肉切除術(shù)的治療方法，平均隨訪24.4個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯的眼部并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率為6%，認(rèn)為術(shù)前結(jié)膜下注射MMC保證了藥物直接作用于翼狀胬肉中增殖活躍的成纖維細(xì)胞并同時(shí)降低了藥物對(duì)角結(jié)膜上皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組1年后復(fù)發(fā)率6.78%，與Donnenfeld等[9]的報(bào)道相似；對(duì)照組1年后復(fù)發(fā)率23.21%，明顯高于觀察組。因此筆者認(rèn)為，術(shù)前1個(gè)月結(jié)膜下注射0.1ml 0.015%MMC能夠有效地降低翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率。觀察組患者未見(jiàn)鞏膜溶解、白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥，但有1例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損，經(jīng)治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，考慮可能結(jié)膜下注射MMC時(shí)偏向胬肉頭部方向，造成角膜長(zhǎng)時(shí)間與MMC接觸，繼而導(dǎo)致角膜上皮或內(nèi)皮細(xì)胞的丟失損害，引起角膜上皮延遲愈合。Avisar等[10]也建議，為了避免MMC的角結(jié)膜上皮細(xì)胞的不良反應(yīng)，術(shù)前結(jié)膜下注射MMC的部位應(yīng)該是角鞏膜緣的胬肉頸部，而不是胬肉頭部。因此，在采用術(shù)前結(jié)膜下注射MMC聯(lián)合手術(shù)防止胬肉復(fù)發(fā)的治療過(guò)程中，為了避免嚴(yán)重藥物并發(fā)癥的發(fā)生，必須掌握合適的注射部位及深度。尤其應(yīng)注意注射需選用細(xì)的斜面較小的針頭，進(jìn)針位于結(jié)膜表層下，自角鞏膜緣的胬肉頸部進(jìn)針略向體部進(jìn)行比較安全，能避免角膜的損傷，注射部位不能過(guò)深，注意避免深層組織與眼外肌的損傷。綜上所述，目前治療翼狀胬肉的手術(shù)方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，采用術(shù)前結(jié)膜下注射MMC聯(lián)合單純翼狀胬肉切除術(shù)治療翼狀胬肉具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。但由于本研究樣本量有限，且隨訪觀察時(shí)間不長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究。

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2013-05-28）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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