楊玉臣

天津市寧河縣醫(yī)院外一科（天津301500）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）自1987年由法國的Philip Mouret首次成功施行以來，其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分的肯定，目前已成為外科治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。我院2005年12月—2012年11月對105例老年患者施行LC，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組105例，男46例，女59例；年齡65～83歲，平均（68.5±3.4）歲。病程1 d～30年，平均3.5年。慢性結(jié)石性膽囊炎48例，急性結(jié)石性膽囊炎26例，膽囊息肉31例。B超及MRCP檢查未提示膽總管結(jié)石，膽囊息肉行CT檢查，除外占位性病變。其中76例伴有內(nèi)科病，占72.4%，伴有2種以上疾病的32例，占30.5%。合并有高血壓病47例，冠心病29例，糖尿病24例，慢性肺部疾患18例，肺部感染7例，肝功能不全5例（Child A級），腦梗塞后遺癥2例。

1.2 治療方法 術(shù)前對患者的全身情況和手術(shù)耐受能力進(jìn)行綜合評估，冠心病和高血壓患者完善心臟彩超、Hotter甚至冠脈造影檢查。高血壓者規(guī)律口服藥物，使血壓維持在160/95 mmHg以下。冠心病者應(yīng)用擴(kuò)冠藥物及心肌營養(yǎng)藥物。慢性肺部監(jiān)測血氣及檢查肺功能，評估肺部情況，應(yīng)用止咳、袪痰、化痰藥物。肺部感染者應(yīng)用抗生素。糖尿病者口服降糖藥或注射胰島素，使血糖控制在6.1～10.0 mmol/L。肝病者補(bǔ)充白蛋白、維生素K及保肝治療。腦血管病者完善頭顱CT或MRI檢查，預(yù)防應(yīng)用相關(guān)藥物。

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。建立CO2氣腹，氣腹壓維持在10～12 mmHg。取仰臥位，頭高腳低20°～25°，左側(cè)傾斜10°～15°。采用四孔法操作完成手術(shù)，如有膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清，立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。炎癥較重，滲出多者放置腹腔引流管。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，應(yīng)用化痰藥物。術(shù)后1 d進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，早期下床活動同時積極治療內(nèi)科疾病。

2 結(jié)果

本組105例，2例因膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間35～110 min，平均（50±5.3）min。術(shù)后住院時間3～12 d，平均（4.5±2.3）d。術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常1例，術(shù)后發(fā)生腦梗塞1例，心絞痛2例，肺部感染2例，均經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。并發(fā)膽漏2例，經(jīng)引流治愈。術(shù)后隨訪3～12個月，效果良好。

3 討論

LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對機(jī)體干擾小等特點，減少了由于手術(shù)引起的心、腦、肺等并發(fā)癥，是老年患者首選的治療膽囊良性疾病方法[2]。老年人尤其是65歲以上的老年人，身體機(jī)能已明顯減退，并且常合并有各種慢性器質(zhì)性病變，LC手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此，做好圍手術(shù)期處理是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

鑒于老年人的生理及病理變化特點，決定了術(shù)前準(zhǔn)備的重要性。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面查體，常規(guī)行實驗室及其他特殊檢查，對患者各重要臟器的功能給予評定，并積極對并發(fā)病處理。對有不穩(wěn)定型心絞痛或6個月內(nèi)有心梗病史的患者，如心電圖提示心肌缺血，明顯心律失常，應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。對于冠心病的患者，術(shù)前需查心電圖、心臟彩超及動態(tài)心電圖。因術(shù)前緊張情緒有可能增加心肌耗氧而誘發(fā)心絞痛甚至心梗，應(yīng)給予應(yīng)用擴(kuò)冠及改善心肌藥物。同時盡量消除患者的顧慮及恐懼心理，使患者情緒穩(wěn)定，可給予適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。如病人正服用阿司匹林及其他的活血藥物，術(shù)前應(yīng)停用1周，以減少術(shù)中出血。高血壓的主要風(fēng)險在于血壓波動較大，麻醉過程中血壓驟然升高，可誘發(fā)心腦血管意外并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓在160/95 mmHg以下，用藥應(yīng)個體化，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，降壓藥服用至術(shù)晨。糖尿病患者代謝紊亂，免疫功能低下，易感染而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前可口服降糖藥，口服效果不好，可應(yīng)用胰島素控制血糖，使術(shù)前血糖控制在（6.1～10.0）mmol/L。有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)檢查胸片、血氣分析及肺功能，并讓其加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，咳嗽排痰，應(yīng)用祛痰，止咳藥物，保持呼吸道通暢。如合并有肺部感染，可給予抗菌藥物治療，待感染控制后再手術(shù)。肝病患者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白、維生素K及保肝治療，控制肝功能達(dá)到Child A級以上，盡量改善凝血功能[3]。有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等繼發(fā)性病理改變，盡量于術(shù)前給予糾正。

老年人的心肺儲備功能降低，并常伴有合并癥，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)中易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。LC氣腹使腹腔內(nèi)壓力升高，可引起全身血流再分布，導(dǎo)致心、腦及腹腔臟器血流量減少。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)內(nèi)科搶救好轉(zhuǎn)，完成手術(shù)。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、心律及血氧飽和度等生命指標(biāo)，盡量縮短手術(shù)時間。在不影響手術(shù)操作的前提下，可降低氣腹壓力（一般控制在10～12 mmHg）。對慢阻塞性肺部疾病患者，氣腹壓力可控制在8～10 mmHg，減少氣腹對膈肌及呼吸功能的影響。老年患者多有疾病反復(fù)發(fā)作及病史長的特點，可能膽囊三角粘連嚴(yán)重，局部解剖層次不清，應(yīng)仔細(xì)操作。解剖時應(yīng)緊貼膽囊壺腹和膽囊壁分離，辨清“三管一壺腹”的相互關(guān)系，防止肝外膽道的損傷。同時仔細(xì)電凝膽囊床，以減少滲血和膽漏的發(fā)生。術(shù)中果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)，可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連嚴(yán)重，不能分離及發(fā)生出血、臟器損傷等不可抗拒的情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹是手術(shù)方法的轉(zhuǎn)變，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例因粘連嚴(yán)重，解剖不清中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)情況放置腹腔引流管，可引流炎性滲出液，以減少腹腔感染的幾率，同時可觀察有無出血或膽漏發(fā)生。本組術(shù)后2例發(fā)生膽漏，由于有引流管，經(jīng)引流5～8 d后自愈，避免了再次手術(shù)。

做好術(shù)后處理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征、心電、血氧飽和度的監(jiān)測。高血壓患者應(yīng)繼續(xù)使用降壓藥，防止腦血管意外。本組1例合并有高血壓，術(shù)后3 d發(fā)生腦梗塞，給予轉(zhuǎn)腦內(nèi)科治療，3周后痊愈。冠心病患者由于疼痛，可增加心肌耗氧量，誘發(fā)心絞痛，術(shù)后應(yīng)給予擴(kuò)冠藥及營養(yǎng)心肌藥物。本組2例術(shù)后1 d訴心前區(qū)痛，心電圖示心肌缺血，診斷為心絞痛，經(jīng)及時處理痊愈。糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測血糖、尿糖，以防酸中毒，掌握好補(bǔ)液量及速度，以利于保持水電解質(zhì)平衡。有慢性肺部疾病患者，術(shù)后應(yīng)早期下床活動，鼓勵咳嗽，排痰，并給予霧化，祛痰，止咳藥物，保持呼吸道通暢，防止肺部并發(fā)癥。本組2例發(fā)生肺部感染，經(jīng)控制感染治療痊愈。

[1]秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:9-14.

[2]郭貴軍，翟瑜，杜權(quán)，等．老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(8)：641-643.

[3]Rivas H,Varela E,Scott D.Single-incision laparoscopic cholecys?tectomy initial evaluation of a large series of patients[J].Surg En?dosc,2010,24(6):1403-1412.