周 亮，洪流東，陳 富，郭耀輝

1.浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院外二科（杭州311200）

2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科（黑龍江150040）

直腸前突(rectocele，RC)是造成女性出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)的常見(jiàn)原因之一。隨著后盆腔解剖學(xué)的深入研究，許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)造成RC最主要的因素是直腸陰道隔（rectovaginal septum，RVS)損傷，認(rèn)為RVS是支持和懸吊直腸、陰道的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)[1]。2010年11月—2012年4月，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科采用經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)治療RC 48例，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共48例，均診斷為Ⅱ、Ⅲ度RC。年齡29～71歲，平均（38.79±7.58）歲。病程1～20年，平均（5.36±0.69）年。經(jīng)半年以上嚴(yán)格非手術(shù)治療，癥狀改善不明顯[2]。

1.2 手術(shù)方法 骶管麻醉，截石位。用7號(hào)線將陰道兩側(cè)壁固定于坐骨結(jié)節(jié)處，于陰道后壁處女膜痕處作一長(zhǎng)約1.5～2.0 cm橫形切口。在切口中部緊貼陰道黏膜層，向上分離陰道直腸間隙，直至直腸前膨出部位水平面以上0.5 cm，向兩側(cè)分離達(dá)到膨出范圍0.5 cm，整個(gè)游離面呈長(zhǎng)方形。游離面的兩側(cè)邊經(jīng)切口予以鉗夾，以減少出血。沿鉗呈長(zhǎng)方形開(kāi)口向外的角度，切除已游離的陰道后壁。一般切除陰道后壁約1.5 cm×4.0 cm，用4#微喬縫線縱行連續(xù)鎖邊縫合陰道黏膜兩創(chuàng)緣，切除多余的陰道黏膜。經(jīng)3、9點(diǎn)位齒狀線上方5.0～7.0 cm范圍內(nèi)，不同層面上結(jié)扎直腸黏膜各3組。并發(fā)痔、肛裂、肛瘺等，給予相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)前、術(shù)后2周及6個(gè)月的癥狀改善量化指標(biāo)，量化依據(jù)來(lái)源于Longo ODS便秘問(wèn)卷調(diào)查。術(shù)前及術(shù)后2周進(jìn)行病房隨訪，術(shù)后1～6個(gè)月通過(guò)門(mén)診隨訪。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%。有效率計(jì)算公式：癥候療效＝[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSSV17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），統(tǒng)計(jì)推斷應(yīng)用配對(duì)及獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)樣本進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異定義在0.05水平。

2 結(jié)果

48例中臨床痊愈5例，有效3例，顯效38例，2例無(wú)效?？傆行?6%。術(shù)后共隨訪6個(gè)月，術(shù)后45天2例失訪，術(shù)后2個(gè)月2例依從性差、脫落，術(shù)后6個(gè)月3例失訪。Longo ODS評(píng)分比較，術(shù)前18.47±0.79，術(shù)后2周3.06±0.38（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月3.49±0.45（P＜0.05）。

3 討論

RC的發(fā)病原因有很多，現(xiàn)已證實(shí)與性別、膠原代謝、年齡及激素水平的改變、分娩等多因素有關(guān)。當(dāng)存在RVS結(jié)構(gòu)松弛、分娩損傷、RVS擴(kuò)張一種或幾種因素時(shí)，糞塊在壓力的作用下，直腸前壁易向陰道方向凸出，逐漸發(fā)展成囊袋狀，排便壓力最低點(diǎn)也由肛管轉(zhuǎn)向陰道，改變了糞塊朝向肛門(mén)口的方向。這樣，糞塊首先進(jìn)入并積聚于囊袋內(nèi)，使糞便難以排出，出現(xiàn)排便困難?；颊咧缓糜酶蟮膲毫ε疟?，又進(jìn)一步作用于前膨出部，形成惡性循環(huán)。在女性，動(dòng)態(tài)性排糞造影顯示，腸蠕動(dòng)將鋇從乙狀結(jié)腸推進(jìn)到直腸，靜息狀態(tài)下停留在遠(yuǎn)端脫垂的不同水平。其原因之一就是，努掙時(shí)通過(guò)直腸前突形成脫垂橫向擴(kuò)張的代償機(jī)制減輕脫垂，以利排便。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)，RC多伴有不同程度的直腸黏膜內(nèi)脫，主張?jiān)谔幚砬巴粫r(shí)一并處理直腸黏膜脫垂。通過(guò)修補(bǔ)RVS薄弱區(qū)域，直腸壺腹病變部分被結(jié)構(gòu)正常的直腸所取代，加強(qiáng)支撐作用，以減輕脫垂和閉塞腸腔，糾正引起機(jī)械性梗阻的解剖學(xué)病因?；謴?fù)具有正常的順應(yīng)性和維持適當(dāng)腔內(nèi)壓力的功能，直腸不再擴(kuò)張和向陰道內(nèi)突出，直腸前突和陰道膨出被糾正。

經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)了RVS薄弱區(qū)，加強(qiáng)了直腸的支撐作用，減輕了黏膜的脫垂和腸腔的閉塞，糾正了引起機(jī)械性梗阻的解剖學(xué)病因，針對(duì)性強(qiáng)。

（本文臨床資料取自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，手術(shù)方法源自郭耀輝教授，謹(jǐn)一并致謝?。?/p>

[1]Boukerrou M,Lambaudie E,Collinet P,et al.Previous caesarean section is an operative risk factor in vaginal hysterectomy[J].Ob?stet Gynecol,2004,32(6):490-495.

[2]Boccasanta P，Venturi M，Calabro G，et a1．Stapled transanal rec?tal resection in solitary rectal ulcer associated with prolapseof the rectum：aprospective study[J].DisColon Rectum，2008，51（3）：348-354.

[3]Corman ML,Carriero A,Hager T et al.Consensus conference on the stapled transanal rectal resection(STARR)for disordered defae?cation[J].Colorectal Dis，2006，8（2）:98-101.