杜仲代，馬志茹，張 平

減低縫合法在肛門部手術(shù)后側(cè)切口的應(yīng)用

杜仲代1，馬志茹1，張 平2

目的：探討減低縫合法在肛門手術(shù)后側(cè)切口應(yīng)用的療效。方法：將72例后側(cè)肛瘺和肛管后間隙膿腫、Ⅲ期肛裂患者隨機分為2組，治療組行肛瘺高位掛線低位切開、肛周膿腫一次性根治術(shù)及肛裂切除術(shù)的基礎(chǔ)上減低縫合，對照組采用傳統(tǒng)高位掛線低位切開、肛周膿腫一次性根治、肛裂切除術(shù)治療。結(jié)果：治療組創(chuàng)面愈合時間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：減底縫合方法在肛門部手術(shù)后側(cè)切口應(yīng)用療效確切，能有效縮短愈合時間，減少手術(shù)后遺癥。

肛腸?。粶p低縫合法；手術(shù)切口

肛瘺、肛周膿腫、肛裂是臨床治療以手術(shù)為主。2011年1月—2013年6月，我們對肛門后側(cè)肛瘺、肛周膿腫和Ⅲ期肛裂，在采用常規(guī)手術(shù)后進行減低縫合肛門后側(cè)切口，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共72例，均為外口在截石位5～7點之間的高、低位肛瘺、Ⅲ期肛裂、肛管后間隙膿腫，內(nèi)口在6點位。采用隨機設(shè)計法分為2組。治療組男20例，女16例；年齡18～60歲，平均（35±11）歲。病程4 d～3年，平均15個月。對照組男17例，女19例。年齡16～55歲，平均（30±11）歲。病程2 d～5年，平均18個月。兩組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)均衡性檢驗，在性別、年齡、病程上均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：截石位，腰俞穴麻醉。肛瘺參考X線碘油造影，采用視、觸、牽拉、染色及探針等法，確定內(nèi)口和瘺管走行，做好主引流口的選擇。從外口開始沿探針切開瘺管，直至肛門緣。徹底搔刮已切開的管道和腔穴，清除管壁著色的腐朽組織。將探針由肛緣順瘺管從內(nèi)口穿出。切開內(nèi)口以下肛管皮膚、內(nèi)括約肌、外括約肌皮下部、淺部。搔扒、清除或結(jié)扎感染的肛竇、肛門腺，修整創(chuàng)面。高位肛瘺的肛直環(huán)以上部分，在探針頭部結(jié)扎一粗絲線，再在粗絲末端結(jié)扎一橡皮筋，然后將探針從管道中穿出（或瘺管頂端穿出），使橡皮筋留在管道內(nèi)。用止血鉗夾住橡皮筋末端，適度拉緊。以止血鉗在橡皮筋貼近括約肌處夾住，再在鉗下方用粗絲線將橡皮筋結(jié)扎。馬蹄鐵形肛瘺將支管切除后，進行支管全層縫合。肛周膿腫在波動明顯處作放射狀切口，引流膿液。從切口探入探針，從內(nèi)口穿出。順探針切開，清除或結(jié)扎感染的肛竇、肛門腺，修整創(chuàng)面，清除膿腔壞死組織。Ⅲ期肛裂在肛門后正中切開，向上至齒線上0.5 cm,向下至肛緣外2～3 cm。顯露外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下緣，松解部分內(nèi)括約肌。合并的肥大肛乳頭、肛瘺、外痔，一并切除。

治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，進一步切除瘺管壁及膿腔壞死組織，或肛裂纖維化組織。將用7號絲線自切口一側(cè)皮緣進針，自“V”形切口基底部中線出針，即將一側(cè)皮緣與切口基底部中線部組織對合、縫合，減低切口，如此間斷減低縫合一側(cè)切口。同法減低縫合另一側(cè)切口?？p合完畢再由外往內(nèi)打結(jié)、加壓，不留死腔，使整個較深的“V”形切口變?yōu)檩^淺的線性切口。

術(shù)后合理選擇抗生素，控制排便24 h。排便后坐浴熏洗，微波理療，局部換藥，適度牽拉橡皮筋。濕潤燒傷膏紗條納入并緊貼切口創(chuàng)面，保證肉芽從下往上生長。縫線視切口愈合情況，一般5～7 d拆除。

1.3 療效判定 根據(jù)相關(guān)的國家標準判定[1]。治愈：癥狀及體征消失，切口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，切口未愈。未愈：癥狀及體征均無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均患者痊愈,療效經(jīng)χ2檢驗，無顯著性差異（P＞0.05）。治療組創(chuàng)面愈合時間11～20 d,平均(15±4.20)d。對照組15～26 d,平均(17±5.22)d（P＜0.05）。術(shù)后2組創(chuàng)面均無感染。術(shù)后3月～1年復(fù)查，2組均無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前臨床上手術(shù)治療肛瘺、肛周膿腫、Ⅲ期肛裂常用的方法，是高位掛線低位切開引流術(shù)、肛周膿腫一次性根治和肛裂切除術(shù)。雖然切開引流術(shù)創(chuàng)面開放，具有引流通暢、傷口無水腫、療效確切等優(yōu)點，已經(jīng)成為經(jīng)典的術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)面大，愈合時間長,傷口愈合要經(jīng)過傷口收縮、肉芽組織增生及表皮再生等過程。傷口收縮使傷口卷曲、凹陷,傷口的對合欠佳。肉芽組織過度增生,瘢痕組織增多,術(shù)后瘢痕攣縮引起肛門變形,嚴重時妨礙肛門收縮。我們在傳統(tǒng)術(shù)式基礎(chǔ)上加以改進，一方面能使創(chuàng)面明顯減小，另一方面可使切口深度相對降低，故稱之為減低縫合法[2]。

減低縫合法既保證了內(nèi)口的引流通暢,又防止糞便等污染物直接與創(chuàng)面的接觸,消除糞便直接對創(chuàng)面的機械刺激,為創(chuàng)面的生長提供了一個有利的環(huán)境，使切口基底部變淺變小，從而加速傷口愈合。直接切開瘺管表面皮膚和軟組織，銳性剝離管壁組織，直至內(nèi)口處，再完整摘除瘺管或或瘺管頂端穿出掛線，切除了外口、瘺道、內(nèi)口，也切除了肛門腺、肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管，符合肛瘺、肛周膿腫治療的原則。Ⅲ期肛裂松解了外括約肌皮下部及部分增厚的內(nèi)括約肌，肛管痙攣狀態(tài)得到了充分的解除。本資料中，治療組傷口愈合時間比對照組平均縮短4～6 d。

操作要點：⑴徹底清除瘺管壁、壞死腐敗組織、纖維化組織，皮膚及皮下組織不能切除過多，修整周圍皮緣至平整。⑵縫合時局部有一定的張力，選擇7號絲線，保證有足夠的張力，同時不至于縫線過細勒割縫合組織。⑶縫合時可先將所有縫線縫合完畢后再進行打結(jié)，有利于把握縫合后的整體肛門形態(tài)，預(yù)防肛門畸形。⑷縫合完畢和術(shù)后拆線前換藥時，需保證局部有效的加壓，確保縫合的各組織層次對合良好。⑸高位肛瘺肛直環(huán)以上部分采用掛線內(nèi)口引流，蹄鐵形肛瘺將支管切除后，將支管全層縫合，再進行后側(cè)切口減低縫合。⑹術(shù)中嚴格無菌操作，縫合時應(yīng)注意不留死腔，術(shù)后局部清潔換藥。

[1]何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)[M].第2版.北京：清華大學(xué)出版社，2012:156，167，177.

[2]陳文平，張平.減低縫合法在肛瘺手術(shù)中應(yīng)用的應(yīng)用研究[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（6）：403-404.

（收稿：2013-09-06 修回：2013-10-08）

（責任編輯 司呈泉）

R657.1

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1007-6948(2014)01-0071-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.024

包頭市醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展基金項目（wsjj2012071）

1.內(nèi)蒙古包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（包頭 014040）

2.重慶市騎士醫(yī)院肛腸科（重慶 410021）