張寶嶺，張 磊

骨圓針撬撥結合鋼板固定治療跟骨骨折

張寶嶺，張 磊

跟骨骨折；撬撥復位；內(nèi)固定術

2010年1月—2012年1月，我們采用骨圓針撬撥復位結合鋼板固定治療跟骨骨折35例，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共35例，男29例，女6例；年齡19～63歲，平均28歲。高外墜落傷30例，車禍傷3例，其他傷2例。按Sanders分型[1]，II型3例，III型31例，IV型1例。受傷至手術時間3～14 d。平均7.4 d。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉，健側臥位。跟骨外側“L”形切口，起于外踝尖上3 cm，位于腓骨后緣和跟腱之間。在足跟和外踝中點處，彎做圓弧形，延伸走行于外踝和足底之間，到達第5跖骨基底部。避免使用電刀，緊貼跟骨外側面，用手術刀向兩側銳性剝離，暴露跟骨外側壁。用2枚骨圓針自跟骨結節(jié)兩側緣打入，外翻內(nèi)移糾正跟骨內(nèi)翻。C形臂透視下以骨圓針撬撥至距下關節(jié)面平整、Bohler角恢復，使用跟骨夾將膨出的跟骨外側壁擠壓，糾正寬度，使骨折復位，將骨圓針打入并固定。取跟骨板及適當螺釘固定。

2 結果

本組35例均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均16個月。切口一期愈合32例，3例出現(xiàn)皮緣壞死，經(jīng)換藥愈合。切口一期愈合率91%。根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)評定，優(yōu)20例，良12例，可2例，差1例?？們?yōu)良率91%。

3 討論

跟骨骨折術后切口不愈合與多種因素有關，主要為缺血性皮緣壞死、感染及持續(xù)滲出引起。文獻報道，跟骨外側切口的皮瓣壞死發(fā)生率為10%～50%[1]。其原因為手術中使用電切、電凝引起皮緣周圍血管痙攣、血栓形成、血管閉塞等導致皮緣供血不足、皮緣壞死。另外，過大的手術損傷、術中操作粗爆、止血帶使用不當均可引起軟組織水腫，使用過厚的內(nèi)植物使縫合時切口張力過大，亦可引起皮緣的缺血壞死。吸煙可引起末梢小動脈收縮、痙攣，使術后切口皮緣供血減少，引起皮緣壞死、切口不愈合。持續(xù)性滲出可因骨折斷端慢性滲血、內(nèi)固定物及植入的同種異體骨排異反應引起的慢性滲出、脂肪液化滲出使切口長期浸泡于滲出液中引起切口不愈合。

跟骨骨折術后切口不愈合的防治需從圍手術期的每一階段做起。術前軟組織消腫、保護，可采用多種方法。傷后及術后早期采用冰袋外敷，可減輕軟組織腫脹，減少出血。戒煙等健康教育亦十分重要。術中嚴格規(guī)范止血帶的使用方法，一次使用不得超過90 min。如手術時間較長，需間隔15 min以上再次使用止血帶。術后使用彈力繃帶包扎，可有效的杜絕殘腔及積血，但時間不能超過術后48 h。并且彈力繃帶包扎時需墊有棉墊，以防因壓迫引起皮緣壞血壞死。術后抬高患肢輔助消腫。有滲出時，需每天換藥保持傷口敷料干燥。

跟骨骨折SandersⅠ、Ⅱ型可骨圓針撬撥固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型可行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定。對于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，單純骨圓針撬撥往往不能起到很好的復位、固定效果，術后仍需輔助石膏固定，不能早期功能鍛煉。單純切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定，因需要廣泛剝離軟組織，暴露關節(jié)面，損傷較大，易出現(xiàn)切口并發(fā)癥，處理不當往往會出現(xiàn)距下關節(jié)或者鄰近關節(jié)的疼痛、足跟內(nèi)翻、足跟變寬等一系列后遺癥。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，更多的微創(chuàng)手術方法及術后效果被報道。張朝陽等[2]報道，46例微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，采用C形臂透視下手法及克氏針撬撥復位經(jīng)皮空心螺釘固定，雖未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，但術后優(yōu)良率為88%。

采用骨圓針撬撥結合鋼板螺釘內(nèi)固定，以撬撥方式復位，不需廣泛剝離軟組織，能放置鋼板即可，不加重原有軟組織損傷，可早期進行手術。先進行撬撥再行切開固定，縮短了傷口暴露時間，降低了感染及切口不愈合幾率，符合微創(chuàng)治療原則。該手術方法具有以下優(yōu)點：（1）C形臂透視下利用骨圓針撬撥，恢復Bolter角，手術操作相對簡單，同時打入骨圓針輔助固定，術后6周經(jīng)皮拔出。(2)鋼板螺釘多方向固定載距突、跟骨結節(jié)及距下關節(jié)，固定可靠，切口大小剝離到可放置鋼板為準，減少軟組織剝離，降低了術后切口不愈合率。(3)鋼板螺釘固定可靠且起到支撐作用，術后無需石膏固定，可早期功能鍛煉，避免了長期固定導致的患肢肌肉萎縮、無力等并發(fā)癥。(4)因為閉合復位，不需暴露距下關節(jié)，減少了對關節(jié)周圍軟組織的騷擾，減小的手術疤痕，術后功能評分總優(yōu)良率91%，不低于切開復位病例術后評分[3]。對于全身狀態(tài)不佳或局部軟組織問題不允許進行擴大切口入路的患者，該手術方法更有意義。

[1]何重榮．跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療的療效分析[J].當代醫(yī)學，201l，17(36)：56-58．

[2]張朝陽，段華章，張玉輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2011,17(5):533-534.

[3]牛鋒，傅強，王明喜．跟骨關節(jié)內(nèi)骨折不同內(nèi)固定方式療效比較[J].中國骨傷，2007，20(2)：77-79．

（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（責任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)01-0089-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.035

解放軍第四六四醫(yī)院骨科（天津 300381）