劉丹丹 邵長周 何禮賢 白春學(xué)

(1.安徽省第二人民醫(yī)院呼吸科，安徽合肥 230041；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032)

彌漫性泛細(xì)支氣管炎(diffuse panbronchiolitis，DPB)是一種發(fā)生于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的彌漫性氣道慢性炎性反應(yīng)性疾病。DPB被認(rèn)為是副鼻竇-支氣管綜合征，其特征為慢性鼻竇炎和支氣管炎性反應(yīng)；其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙。由于目前臨床上對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，其早期多被誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月—2012年8月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院共收治18例DPB患者，其中16例確診，2例為DPB臨床可疑，后經(jīng)病理確診；17例為漢族，1例為回族；男性9例，女性9例，男女比例為1∶1；年齡24～70歲，中位年齡39.3歲；病程最長30年，最短11個(gè)月，中位時(shí)間8.3年；有吸煙史3例，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史1例，1例患者曾因十二指腸球部潰瘍行手術(shù)治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考日本厚生勞動(dòng)省1998年第2次修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷項(xiàng)目包括必須項(xiàng)目及參考項(xiàng)目。必須項(xiàng)目：(1)持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難；(2)合并或既往有慢性副鼻竇炎；(3)胸部X線片示兩肺有彌漫性分布的散在顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影，或胸部CT示兩肺有彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。參考項(xiàng)目：(1)胸部持續(xù)性濕羅音；(2)第1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比低下(70％以下)以及低氧血癥(PaO2<80 mmHg)；(3)血清冷凝集試驗(yàn)效價(jià)升高(1∶64以上)。確診必須同時(shí)符合必須項(xiàng)目3項(xiàng)和參考項(xiàng)目2項(xiàng)以上；一般診斷必須符合必須項(xiàng)目3項(xiàng)；可疑診斷符合必須項(xiàng)目(1)、(2)。

1.3 方法 對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、誤診疾病以及治療和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 18例患者均有咳嗽、咳痰表現(xiàn)，其中無色或白色痰11例，膿痰7例，3例有少許咯血；所有患者活動(dòng)時(shí)均有氣促。16例(88.9％)合并慢性鼻竇炎伴不同程度的鼻塞、流膿性鼻涕，7例(38.9％)有不同程度的嗅覺減退，1例(5.6％)曾因鼻息肉行內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)，5例(27.8％)有發(fā)紺，2例(11.1％)有杵狀指，13例(72.2％)肺部可聞及干羅音或濕羅音(以兩下肺為主)，10例(55.6％)合并有支氣管擴(kuò)張，5例(27.8％)自訴有支氣管哮喘病史。

2.2 輔助檢查結(jié)果

2.2.1 血液學(xué)檢查 18例患者均行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、支原體抗體、血液淋巴細(xì)胞亞群及常規(guī)肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂等檢查。結(jié)果顯示，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高5例(27.8％)，ESR升高6例(33.3％)，RF升高2例(11.1％)，hs-CRP升高5例(27.8％)，支原體抗體陽性2例(11.1％)，血液淋巴細(xì)胞亞群下降1例(5.6％)。

2.2.2 結(jié)核菌素試驗(yàn) 18例患者均行結(jié)核菌素試驗(yàn)，其中3例強(qiáng)陽性(16.7％)，3例弱陽性(16.7％)，12例為陰性(66.6％)。4例患者行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)，均為陰性(100％)。

2.2.3 胸部高分辨CT(HRCT)及頜面部CT檢查 胸部HRCT示，18例患者兩肺有彌漫性小結(jié)節(jié)或粟粒樣病變，可見“樹芽征”；10例(55.6％)合并支氣管擴(kuò)張；5例(27.8％)合并中葉和舌葉不張。18例患者均行頜面部CT檢查，其中14例(77.8％)示雙側(cè)上頜竇篩竇炎，2例(11.1％)可見鼻竇黏膜增厚。

2.2.4 纖維支氣管鏡檢查 直視下或在X線/B超引導(dǎo)下對(duì)病變部位進(jìn)行活檢。病理結(jié)果提示，18例患者中7例(38.9％)有終末細(xì)支氣管炎和呼吸性細(xì)支氣管炎，見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及脂肪吞噬細(xì)胞浸潤，部分膠原纖維化。行支氣管肺泡灌洗并對(duì)灌洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析及培養(yǎng)，灌洗液培養(yǎng)結(jié)果顯示，銅綠假單孢菌8例(44.4％)，副流感嗜血桿菌3例(16.7％)，肺炎克雷伯桿菌1例(5.6％)，6例無致病菌生長；刷檢涂片找抗酸桿菌及脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性；灌洗液細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)基本正常。

2.2.5 肺功能及血?dú)夥治?18例患者均行常規(guī)肺功能檢查，其中14例(77.8％)FEV1實(shí)測值/預(yù)計(jì)值<70％或FEV1占用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)<70％，15例(83.3％)肺活量(VC)<80％預(yù)計(jì)值；肺一氧化碳彌散量(DLCOSB)<80％者12例(66.6％)，<40％者5例(27.8％)。血?dú)夥治鍪荆?8例的PaO2均小于82 mmHg。5例(27.8％)行冷凝集試驗(yàn)，其中1例為1∶182，其余均為陰性。

2.3 誤診疾病 18例中，6例(33.2％)入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院前被誤診為肺結(jié)核，其中4例誤診為亞急性血型播散型肺結(jié)核，2例誤診為急性血型播散型肺結(jié)核；4例(22.2％)誤診為慢性支氣管炎，誤診時(shí)間最長達(dá)30年；3例(16.7％)誤診為支氣管擴(kuò)張；3例(16.7％)誤診為支氣管哮喘；1例(5.6％)誤診為大葉性肺炎；1例(5.6％)誤診為間質(zhì)性肺炎。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 18例患者均以阿奇霉素(每日0.5 g)靜脈滴注治療。18例患者中，2例患者失訪，16例患者均隨訪半年以上；其中5例患者堅(jiān)持門診隨訪達(dá)3年。隨訪患者中，半數(shù)以上患者在治療0.5～2個(gè)月后，咳嗽、咳痰、氣促癥狀減輕；治療3～6個(gè)月時(shí)，大多隨訪患者肺部彌漫性結(jié)節(jié)影開始改善、減少，肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善。

3 討 論

DPB是一種病因不明、具有獨(dú)特的臨床和病理學(xué)特點(diǎn)的疾病，最早由日本學(xué)者本間、山中等于1969年提出并報(bào)告，逐漸被我國、韓國及歐美學(xué)者認(rèn)可。該病多發(fā)生在日本、韓國等東亞地區(qū)[2]，歐美也有散在病例報(bào)告。我國大陸自1996年劉又寧等[3]和王厚東等[4]各報(bào)告1例經(jīng)病理證實(shí)的DPB患者至今，文獻(xiàn)共報(bào)道100余例，說明該疾病在我國正逐漸被認(rèn)識(shí)及關(guān)注。

DPB的常見臨床癥狀為咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)氣促，少數(shù)患者無明顯自覺癥狀。DPB起病隱匿，患者咳無色或白色痰，并發(fā)感染時(shí)痰呈膿性或黃綠色，后期逐漸出現(xiàn)呼吸困難，部分患者可有紫紺、杵狀指，大多數(shù)患者肺部可聞及啰音。本研究的患者全部有咳嗽、咳痰癥狀，部分患者為黃膿痰，少數(shù)合并咯血，72.2％的患者肺部可聞及干、濕羅音。DPB患者早期診斷多依據(jù)胸部X線片，其典型表現(xiàn)為兩肺彌漫散在性小結(jié)節(jié)影及肺過度充氣膨脹，小結(jié)節(jié)影直徑2～5 mm，邊緣不清，主要分布于兩肺下葉；典型病例可出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的“雙軌征”和“囊樣”改變。肺部HRCT檢查的特征性表現(xiàn)為：小葉中央性結(jié)節(jié)彌散分布于雙肺，結(jié)節(jié)間無融合趨勢(shì)，結(jié)節(jié)的周圍有“Y”字形或線狀高密度影與其相連；結(jié)節(jié)與胸壁之間有少許間隔；小支氣管擴(kuò)張呈柱狀或環(huán)狀，伴有管壁增厚；病情進(jìn)展時(shí)，結(jié)節(jié)間的氣體貯留明顯；如治療有效，小葉中央性結(jié)節(jié)可縮小，結(jié)節(jié)數(shù)量可減少；結(jié)節(jié)影、線狀影、高密度黏液栓影均為可逆性病變，而小支氣管擴(kuò)張為不可逆病變[5]。本研究的患者肺部HRCT均提示兩肺彌漫性小結(jié)節(jié)或粟粒樣病變，可見“樹芽征”，以兩肺下葉最為明顯，且不累及胸壁，半數(shù)以上患者合并支氣管擴(kuò)張征，5例患者有中葉和舌葉不張，符合DPB的影像學(xué)表現(xiàn)。DPB患者肺功能檢查結(jié)果多提示阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<70％或FEV1/FVC<70％而VC<80％預(yù)計(jì)值；血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示，低氧血癥(PaO2<80 mmHg)或血氧飽和度較同齡人有不同程度的下降。

因DPB時(shí)炎性反應(yīng)病變累及呼吸性細(xì)支氣管的全層，故病變呼吸性細(xì)支氣管呈不同程度的狹窄、阻塞、管壁增厚；鏡下表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫細(xì)胞的聚集及纖維化。我國有學(xué)者的研究[6]表明，DPB患者冷凝集試驗(yàn)的陽性率較低，這一指標(biāo)可能不適用于我國DPB的診斷，這與本研究中冷凝集試驗(yàn)陽性率較低[20％(1/5)]相符合。DPB最有價(jià)值的診斷依據(jù)為胸部HRCT示彌漫、均勻分布的小葉中心性結(jié)節(jié)，臨床證據(jù)不充分者由病理證實(shí)。本研究的DPB患者的診斷參考日本厚生勞動(dòng)省1998年第2次修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中16例(88.9％)符合該標(biāo)準(zhǔn)中的確診條件，其余2例(11.1％)結(jié)合病理得出診斷。DPB大多通過病史、癥狀、體檢、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診，但以下患者需行肺活檢、根據(jù)病理結(jié)果協(xié)助診斷：(1)早期就診缺少典型臨床癥狀者，如無鼻竇炎病史、在體檢或因其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肺部彌漫性病變而無明顯胸悶氣促者；(2)需與其他疾病相鑒別者，如與肺結(jié)核、原發(fā)性不動(dòng)纖毛綜合征、肺間質(zhì)纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、囊腫性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、肺泡細(xì)胞癌、結(jié)節(jié)病、慢性過敏性肺泡炎等相鑒別；(3)臨床確診后治療效果不佳者，需行肺活檢明確診斷，以免誤診。臨床肺活檢主要為支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)、開胸肺活檢、經(jīng)胸腔鏡肺活檢或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺肺活檢。TBLB操作較簡便、創(chuàng)傷小且可重復(fù)，但檢出率不高，本研究的患者均行TBLB，獲得了較好的病理學(xué)結(jié)果；開胸肺活檢和經(jīng)胸腔鏡肺活檢檢出率高，但對(duì)患者身體狀況要求高、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。

本研究還將DPB誤診為慢性支氣管炎(22.2％)、支氣管擴(kuò)張(16.7％)等，應(yīng)注意鑒別。慢性支氣管炎與DPB的臨床表現(xiàn)無明顯差異，但X線上慢性支氣管炎缺少結(jié)節(jié)狀影，且患者多無鼻竇炎或鼻息肉病史。支氣管擴(kuò)張多累及中等大小支氣管；CT表現(xiàn)為肺紋理聚攏，支氣管呈囊狀或柱狀擴(kuò)張，可見“軌道征”或“印戒征”，嚴(yán)重者可見黏液栓塞或液平面，病變范圍不如DPB廣泛，雖然部分可見“樹芽征”，但往往不伴隨小結(jié)節(jié)影；應(yīng)結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查資料及鼻竇炎病史做出鑒別。

因此，強(qiáng)化對(duì)DPB的認(rèn)識(shí)是早期診斷且減少誤診率、漏診率的前提，是改善預(yù)后、提高治愈率的關(guān)鍵。

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