俞靜嫻

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032)

醫(yī)療機(jī)器人技術(shù)是集醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)、機(jī)械學(xué)、機(jī)械力學(xué)、材料學(xué)、計(jì)算機(jī)圖形學(xué)、計(jì)算機(jī)視覺、數(shù)學(xué)分析、機(jī)器人等諸多學(xué)科為一體的新型交叉研究領(lǐng)域，已經(jīng)成為國際機(jī)器人領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。目前，先進(jìn)的機(jī)器人技術(shù)在醫(yī)療外科手術(shù)規(guī)劃模擬、微損傷精確定位操作、無損傷診斷與檢測、新型手術(shù)醫(yī)學(xué)治療等方面得到了廣泛的應(yīng)用，這不僅促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的革命，也帶動(dòng)了新技術(shù)、新理論的發(fā)展[1-2]。美國Intuitive Surgical公司制造的達(dá)芬奇(da Vinci)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有立體InSite三維成像及靈活精準(zhǔn)的EndoWrist等技術(shù)，明顯提高了腹腔鏡在深部狹小空間內(nèi)的操作性和精確性，與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢[3]。我院2010年3月—2013年11月行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)共40例，通過醫(yī)護(hù)人員的積極配合，在工作中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肝臟外科2010年3月—2013年11月行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)患者40例，其中男性32例，女性8例；年齡22～85歲，中位年齡49.6歲。疾病分類：肝細(xì)胞肝癌29例、炎性假瘤3例、局灶性結(jié)節(jié)性增生4例、轉(zhuǎn)移性肝癌4例。肝功能Child分級(jí)：Child A級(jí)38例，Child B級(jí)2例。合并肝臟硬化情況：無肝硬化患者17例；輕度肝硬化患者10例；中度肝硬化患者11例；重度肝硬化患者2例。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診。

1.2 麻醉及手術(shù)方式 采用氣管插管全身麻醉加連續(xù)硬膜外麻醉。行Ⅵ段切除術(shù)14例、Ⅴ段切除術(shù)6例、Ⅲ段切除術(shù)5例、Ⅱ/Ⅲ段切除術(shù)3例、Ⅴ/Ⅵ段切除術(shù)3例、Ⅶ段切除術(shù)2例、Ⅵ/Ⅶ段切除術(shù)2例、Ⅲ/Ⅳ段切除術(shù)1例、右半肝切除術(shù)1例、左半肝切除術(shù)3例。術(shù)中出血量10～400 mL，平均121 mL。無中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié) 果

術(shù)后無出血、膽漏、膈下感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例出現(xiàn)一過性血膽紅素增高，經(jīng)保肝治療后降至正常，無合并癥發(fā)生。所有患者均順利出院，無一例手術(shù)死亡。術(shù)后平均住院5.3 d。術(shù)后1個(gè)月隨診彩超，未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)及手術(shù)區(qū)積液。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)為新的微創(chuàng)技術(shù)，患者對手術(shù)的安全性、治療效果和高額手術(shù)費(fèi)用等有較大的思想顧慮。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解該手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和注意事項(xiàng)等，尤其需強(qiáng)調(diào)該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢，消除患者的思想顧慮，增強(qiáng)患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者在肝切除術(shù)術(shù)前的常規(guī)基礎(chǔ)檢查上增加肺功能檢查，了解患者的呼吸功能。了解手術(shù)部位皮膚有無化膿性病灶、女性患者月經(jīng)來潮日期以及患者的情緒等。改善患者營養(yǎng)，保證足夠的睡眠。手術(shù)前日下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前日晚餐進(jìn)流質(zhì)，22∶00起禁食禁飲。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情監(jiān)測護(hù)理及導(dǎo)管護(hù)理 密切觀察患者術(shù)后生命體征的變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，每30 min測脈搏、呼吸、血壓和氧飽和度1次，共6次，待上述體征平穩(wěn)后每班交接班時(shí)測脈搏、呼吸、血壓和氧飽和度1次，直至術(shù)后24 h。以后每日晨交接班時(shí)測脈搏、呼吸、血壓1次。正確連接固定各留置管道，保持手術(shù)區(qū)負(fù)壓球有效引流，觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。

3.2.2 早期活動(dòng) 全麻術(shù)后未清醒的患者應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后取半臥位。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)精細(xì)且手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中患者處于被動(dòng)體位，局部持續(xù)受壓6 h以上就可能發(fā)生壓瘡，且血清白蛋白低于35 g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍，所以術(shù)后定時(shí)協(xié)助患者床上翻身對預(yù)防壓瘡的發(fā)生尤為重要[4]。同時(shí)要注意保暖并予床欄保護(hù)，防止墜床。術(shù)后第2天患者在護(hù)士協(xié)助下于床邊坐或床邊活動(dòng)，第3天可在扶助下緩慢行走，以后逐漸過渡至走廊散步等活動(dòng)。

3.2.3 早期去除靜脈止痛泵 疼痛時(shí)采取寬慰患者、分散患者的注意力、改變體位、促進(jìn)有效通氣、解除腹脹等措施。術(shù)后常規(guī)采用自控硬膜外或靜脈止痛泵，指導(dǎo)患者正確使用。爭取早期去除靜脈止痛泵。如疼痛劇烈者，也可遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.4 早期進(jìn)食 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)對胃腸道影響較小，本研究患者在術(shù)后第1天即停胃腸減壓，并給予患者流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食及普食。40例患者均未發(fā)生急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥和合并癥的觀察 警惕術(shù)后大出血、肝功能衰竭、感染、膽漏等并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生。護(hù)士巡視時(shí)除監(jiān)測生命體征外還應(yīng)注意觀察患者的神志，腹部傷口有無滲血，引流液的顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)關(guān)注肝功能、血常規(guī)等化驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)聽取患者主訴，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥征兆。本研究患者切口愈合好，無感染發(fā)生，無膽漏等其他并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有極佳的三維視覺、靈活超自然的仿人手操作系統(tǒng)、全新的臨臺(tái)手術(shù)模式明顯提高了腹腔鏡在深部狹小空間內(nèi)的操作性和精確性，是微創(chuàng)外科向大型疑難手術(shù)拓展的一次飛躍。術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、完善各項(xiàng)檢查以及術(shù)后密切觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥、早期進(jìn)食與活動(dòng)等護(hù)理措施的落實(shí)對增強(qiáng)患者信心、順利渡過圍手術(shù)期、縮短住院時(shí)間極其重要。

[1]Dario P,Guglielmelli E,Allotta B,et al.Robotics for medical applications[J].IEEE Robot Autom Mag,1996,3(3):44-56.

[2]Kang H,Wen JT.Robotic assistants aid surgeons during minimally invasive procedures[J].IEEE Eng Med Biol Mag,2001,20(1):94-104.

[3]Thiel DD,Winfield HN.Robotics in urology:past,present,and future[J].J Endourol,2008,22(4):825-830.

[4]邵麗芳,鮑鶴玫,張萍,等.肝移植術(shù)患者壓瘡預(yù)防方法的改進(jìn)與效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(8A):77-78.